《慢性胰腺炎診治指南（2018廣州）》要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改257.慢性胰腺炎診治指南（2018，廣州）要點(diǎn)慢性胰腺炎(CP)：CP是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成等。酒精性慢性胰腺炎(ACP)：CP患者平均乙醇攝入量男性超過(guò)80g/d、女性超過(guò)60g/d，持續(xù)2年或以上，且排除其他病因。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(RAP)：患者至少有兩次急性胰腺炎發(fā)作史，緩解期無(wú)胰腺組織或功能異常改變，是一種特殊類型的胰腺炎。遺傳性慢性胰腺炎：

2、CP患者家族中，在兩代或以上的親屬中，存在至少2個(gè)一級(jí)親屬或至少3個(gè)二級(jí)親屬患CP或者RAPC。特發(fā)性慢性胰腺炎：指排除任何已知病因的CP患者。脂肪瀉：患者大便內(nèi)排出過(guò)多的脂肪，又稱油花樣腹瀉，72h糞便脂肪收集試驗(yàn)測(cè)定大便脂肪含量超過(guò)7g/d。3c型糖尿?。菏且环N繼發(fā)于胰腺疾病的糖尿病，又稱胰源性糖尿病，常發(fā)生在CP患者中。二、流行病學(xué)及病因我國(guó)2003年CP患病率約為13/10萬(wàn)，呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。CP致病因素多樣，由遺傳、環(huán)境和(或)其他致病因素共同引起。酗酒是CP主要的致病因素之一，在西方國(guó)家及日本占5060，在我國(guó)約占20。此外，CP致病因素還包括高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異

3、常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等，吸煙是CP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。RAP是形成CP的高危因素，約1/3的RAP患者最終演變?yōu)镃P。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型分期(一)癥狀腹痛是CP最常見(jiàn)的臨床癥狀，常為上腹部疼痛，可向腰背部放射。腹痛可分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎以及間斷發(fā)作的疼痛，疼痛發(fā)作間歇期無(wú)不適癥狀，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；B型為持續(xù)性腹痛，表現(xiàn)為長(zhǎng)期連續(xù)的疼痛和(或)頻繁的疼痛加重。我國(guó)CP患者中A型腹痛占80以上，B型腹痛占5，約10的患者無(wú)腹痛癥狀。胰腺外分泌功能不全早期可無(wú)任何臨床癥狀，后期可出現(xiàn)體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪瀉等，我國(guó)CP患者脂肪瀉發(fā)生率為22.9。胰腺內(nèi)分泌功能不全

4、可表現(xiàn)為糖耐量異常或者糖尿病，我國(guó)CP患者糖尿病發(fā)生率為28.3。(二)體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時(shí)可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，青少年患者可影響發(fā)育。當(dāng)并發(fā)巨大胰腺假性囊腫時(shí)，腹部可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。(三)影像學(xué)檢查1X線：部分患者可見(jiàn)胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽(yáng)性結(jié)石影(圖1)。2腹部超聲：可見(jiàn)胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化等。因其敏感度不高，僅作為CP的初篩檢查。此外，對(duì)于假性囊腫等CP并發(fā)癥具有一定的診斷意義。3計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振膽胰管成像(MRCP)：CT檢查的典型表現(xiàn)為胰腺鈣

5、化、胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮，其診斷的敏感度及特異度分別為80、90以上。4內(nèi)鏡超聲(EUS)：主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)異常及胰管異常，如胰管結(jié)石或胰腺鈣化、胰管狹窄、胰管擴(kuò)張等(圖4)。EUS診斷CP的敏感度高，對(duì)早期CP的診斷具有優(yōu)勢(shì)。EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺抽吸活檢(EUS-FNA)主要用于腫塊型CP與胰腺癌的答別“。5內(nèi)鏡下逆行月胰管造影(ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，但因其為有創(chuàng)性檢查，目前僅在診斷困難或需要治療操作時(shí)選用。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查1胰腺外分泌功能檢測(cè)：包括直接和間接試驗(yàn)。直接試驗(yàn)是評(píng)估胰腺外分泌功能最敏感、最特異的方法，但因成本高，屬侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。間接試驗(yàn)包括糞便檢測(cè)、呼

6、氣試驗(yàn)、尿液試驗(yàn)和血液檢測(cè)，其敏感度和特異度相對(duì)不足，常用的檢測(cè)方法有糞便彈性蛋白酶-1檢測(cè)、13C混合二三酰甘油呼氣試驗(yàn)(13C-MTG-BT)。2胰腺內(nèi)分泌功能檢測(cè)：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖(FPG)7.0mmol/L或隨機(jī)血糖11.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h血糖11.1mmol/L。3c型糖尿病患者胰島細(xì)胞自身抗體陰性，胰多肽基線水平下降，存在胰腺外分泌疾病，可與其他類型糖尿病相鑒別。3基因檢測(cè)：重點(diǎn)對(duì)于特發(fā)性、青少年(起病年齡低于20歲)以及有胰腺疾病家族史的CP患者，可行基因檢測(cè)，以CP患者外周靜脈血DNA為樣本，針對(duì)我國(guó)CP相關(guān)基因，如PRSSl、SPIN

7、Kl、CTRC、CFTR等進(jìn)行基因測(cè)序分析。4其他實(shí)驗(yàn)室檢查：急性發(fā)作期可見(jiàn)血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒、IgCA等檢查有利于明確病因。CP也可出現(xiàn)血清CAl909增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。(五)胰腺病理組織檢查胰腺活檢方法主要包括CT或腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢、EUS-FNA以及通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行的胰腺活檢。由于活檢屬有創(chuàng)檢查，且CP具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，目前不常規(guī)應(yīng)用，主要用于CP與胰腺癌的鑒別診斷。(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程1診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷依據(jù)：(1)影像學(xué)典型表現(xiàn)；(2)組織學(xué)典型表現(xiàn)。次要診斷依據(jù)：

8、(1)反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛；(2)血淀粉酶異常；(3)胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)；(4)胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)；(5)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)明確致病突變；(6)大量飲酒史(達(dá)到ACP標(biāo)準(zhǔn))。主要診斷依據(jù)滿足1項(xiàng)即可確診；影像學(xué)或者組織學(xué)呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，同時(shí)次要診斷依據(jù)至少滿足2項(xiàng)亦可確診(表1)。2診斷流程詳見(jiàn)圖6。(七)臨床分期根據(jù)CP的疾病病程和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期(表2)，對(duì)治療方案選擇具有指導(dǎo)意義。臨床上也可根據(jù)胰腺功能是否出現(xiàn)不全表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。三、治療及預(yù)后CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。(一)一般治療CP患者須禁酒、戒煙，避免過(guò)量高脂、高蛋白

9、飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。(二)內(nèi)科治療1急性發(fā)作期治療：治療原則同急性胰腺炎。2胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶替代治療(pancreaticPERT)。首選含高活性脂肪酶的腸溶包衣胰酶制劑，于餐中服用。療效不佳時(shí)可加服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體拮抗劑(H2RA)等抑酸劑。營(yíng)養(yǎng)不良的治療以合理膳食+PERT為主，癥狀不緩解時(shí)可考慮補(bǔ)充中鏈三酰甘油。脂溶性維生素缺乏時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，尚無(wú)臨床循證證據(jù)推薦補(bǔ)充維生素A、E、K。3糖尿病的治療：4疼痛的治療：(1)一般治療：禁酒、戒煙、控制飲食。(2)藥物治療：胰酶制劑、抗氧化劑及生長(zhǎng)抑素對(duì)疼痛緩解可能有效。止痛藥：治療遵循WHO提出的

10、疼痛三階梯治療原則，止痛藥物選擇由弱到強(qiáng)，盡量口服給藥。(3)因胰管狹窄、胰管結(jié)石等引起的梗阻性疼痛，可行內(nèi)鏡介入治療。(4)內(nèi)科及介入治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。(三)內(nèi)鏡介入治療CP內(nèi)鏡介入治療的主要適應(yīng)證為胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫、膽管狹窄等，有利于緩解胰源性疼痛，改善患者生活質(zhì)量。1.主胰管梗阻的治療：（1）胰管結(jié)石的治療：（2）主胰管狹窄的治療：2CP繼發(fā)膽總管狹窄的治療：3胰腺假性囊腫的治療：4青少年CP的內(nèi)鏡治療：(四)外科手術(shù)治療1手術(shù)指征：(1)保守治療或者內(nèi)鏡微創(chuàng)治療不能緩解的頑固性疼痛；(2)并發(fā)膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門(mén)靜脈高壓伴出血、胰瘺、胰源性腹水、假性動(dòng)脈瘤等，不適于內(nèi)科及內(nèi)鏡介入治療或治療無(wú)效者；(3)懷疑惡變者；(4)多次內(nèi)鏡微創(chuàng)治療失敗者。2手術(shù)方式：(五)CP的治療流程CP的治療是內(nèi)科、外科、消化內(nèi)鏡、麻醉及營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療，治療流程詳見(jiàn)圖7。建議采取內(nèi)科藥物體外震波碎石內(nèi)鏡介入外科手術(shù)的(MEES)階梯治療模式。(六)預(yù)后及隨訪CP是一種進(jìn)行性