健康體檢協(xié)議書(樣版)

1、健康體檢協(xié)議書甲方：中國移動通信集團陜西有限公司綏德分公司乙方：榆林市第一醫(yī)院甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則基礎(chǔ)上，就甲方人員在 乙方進行健康體檢達(dá)成如下協(xié)議：第一條乙方本著科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，依據(jù)雙方約定的體檢 項目內(nèi)容，為甲方人員提供健康體檢。免費為甲方體檢人員提供早餐 一份，以及檢后健康咨詢。第二條 經(jīng)雙方協(xié)商，甲方人員的體檢項目內(nèi)容包括：男士： 1、化驗（肝功、腎功、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、 兩對半）。2、放射（頸椎側(cè)位片、胸透）。3、彩超全腹。4、心電圖。女士： 1、化驗（肝功、腎功、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、 兩對半）。2、放射（頸椎側(cè)位片、胸透）。3、彩超全腹。4、

2、心電圖。5、乳腺紅外線。第三條 協(xié)議期內(nèi)，甲方于每年元月份內(nèi)以 向乙方支付 體檢費用，并提供每年體檢人員花名冊（作為本協(xié)議附件 3）,逾期 未付，乙方有權(quán)單方面暫停履行本協(xié)議。第四條 甲方體檢人員為 人，每年向乙方支付體檢費用 元（.00）。因甲方原因、體檢人員個人原因未參加體檢或只體檢約定項目內(nèi)容中的部分項目，均視為甲方自愿放棄，乙方不另行退 補相關(guān)體檢費用。第五條 協(xié)議期內(nèi)，甲方體檢人員如有變動，應(yīng)在支付體檢費用 時，以 元/年為基數(shù)，增減人數(shù)按 元/人次進行計算支付體檢費用。第六條 甲方體檢人員在雙方約定的體檢項目內(nèi)容外所發(fā)生的 費用，如藥品費、治療費、個人指定檢查項目等，由甲方體檢人員

3、自 行支付。甲方體檢人員不能將自己享受的體檢項目讓他人享受。第七條 為保障體檢服務(wù)質(zhì)量，甲方可根據(jù)實際情況分批安排人 員進行體檢，并至少提前一天通知乙方，以便乙方提前做好體檢前準(zhǔn) 備工作。第八條 乙方有義務(wù)就體檢費用事宜接受甲方查詢。 甲方體檢結(jié) 束兩天后，于乙方體檢服務(wù)臺（導(dǎo)診臺）領(lǐng)取體檢報告。第九條 甲方體檢人員體檢前應(yīng)認(rèn)真閱讀體檢注意事項 （詳見附 件2）。若因健康問題在乙方就醫(yī)診療，乙方可以提供適度的優(yōu)惠減 免。第十條 本協(xié)議自 年一月日起至 年一月日止，協(xié)議期年。本協(xié)議醫(yī)師兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。第十一條 本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效，未盡事宜雙方共同協(xié) 商解決。甲方：（簽章）聯(lián)系人：

4、乙方：（簽章）聯(lián)系人：電話:電話:日期:日期:附件一體檢項目內(nèi)容女士體檢項目內(nèi)容序號體檢項目價格1內(nèi)科2夕卜科3五官科4血常規(guī)5尿常規(guī)6肝功能n7腎功能8血糖9兩對半10胸痛11黑白b超（子宮、附件）12心電圖13白帶常規(guī)14電子陰道鏡合 計男士體檢項目內(nèi)容序號體檢項目價格1內(nèi)科2夕卜科3五官科4血常規(guī)5尿常規(guī)6肝功能n7腎功能8血糖9兩對半10胸痛11黑白b超（肝膽胰脾雙腎）12心電圖13前列腺液常規(guī)（含取前列腺液）合 計附件2體檢注意事項一、體檢前三日少吃或不吃高脂類食品，勿飲酒、晚上早（10點前）休息，勿過勞；二、體檢前應(yīng)空腹，不吃東西（包括零食、水果），不喝水或飲料，不解小便；三、服減肥藥者應(yīng)停藥三天再體檢；四、女同志經(jīng)期不做尿常規(guī)及婦科檢查，可以補檢；五、懷孕者應(yīng)在登記處向工作人員特別說明，不能做放射檢查；六、無性生活史（或未婚）的女同志，不能做電子陰道鏡檢查；七、在體檢時應(yīng)把以前所患疾病及治療措施向醫(yī)生說明，以便體檢參考；八、如有其他病史或身體不適，請在