廣西壯族自治區(qū)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、廣西壯族自治區(qū)消毒供應(yīng)室審核驗(yàn)收評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（三、二級(jí)醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)寸/日八 頭得分一、建筑布局合理501.床位與建筑面積之比為1: 0.50.7m2。根據(jù)全院床位數(shù)與供應(yīng)室建筑面積計(jì)算5面積達(dá)不到酌情扣 分2.位置相對(duì)獨(dú)立，接近住院部、門診部、和手術(shù)室， 周圍劃、境清潔，無污染源避開垃圾場(chǎng)、燒煤式鍋爐房、洗衣房、食堂、動(dòng) 物房、塵土路等10做不到不得分3.室內(nèi)通風(fēng)、米光良好實(shí)地查看5一處不符合扣2分4.嚴(yán)格分區(qū)：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放 區(qū)、辦公生活區(qū)。各區(qū)域有明顯標(biāo)志和實(shí)際屏障相 隔布局要求從污染區(qū)一清潔區(qū)一無菌物品存放區(qū)5一處不符合扣2分5.污染區(qū)、清潔區(qū)、

2、無菌物品存放區(qū)之間的人流由 潔到污，物流由污到潔、強(qiáng)制通過。人流、物流小 準(zhǔn)交叉和逆行有回收一清洗一精處埋一包裝一滅菌一無菌物品 貯存；洗車（區(qū)域）或停車（區(qū)域）5不按要求伸局扣5分6.區(qū)域之間有實(shí)際屏障區(qū)域之間用傳遞玻璃門、窗作隔離屏障。10一處達(dá)/、到扣5分7.室內(nèi)地面光滑、便于消毒清洗實(shí)地查看5一處達(dá)不到扣5分8.墻壁及天花板無裂隙、不落塵實(shí)地查看5一處達(dá)/、到扣5分二、必備條件250標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)寸/日八 頭得分1.人員配備70配備護(hù)士長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具 有大專學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)具有中專學(xué)歷，護(hù)師或以上 專業(yè)

3、技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 2年查閱證件。10達(dá)/、到扣10分護(hù)理人員與床位之比為1: 4050根據(jù)醫(yī)院床位計(jì)算人員比例10一人不符合扣1分護(hù)士占工作人員1/3,并具啟邛專以上學(xué)歷檢查學(xué)歷證明10一人不符合扣1分護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱檢查證件10一人不符合扣1分身體健康，無傳染病，有健康檔案每年體檢一次，查閱體檢記錄及健康檔案。肝炎、 結(jié)核等傳染病活動(dòng)期、艾滋病者不得從事消毒供 應(yīng)室工作10一人不符合扣5分消毒員具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗 證及當(dāng)?shù)丶夹g(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器操作證方能上 崗查上崗證10一人不符合扣5分各級(jí)人員掌握相關(guān)的消毒滅菌、消毒隔離專業(yè)知 識(shí)，定期進(jìn)行消毒技術(shù)規(guī)

4、范培訓(xùn)。查閱培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料10一人不符合扣5分2.規(guī)章制度認(rèn)真執(zhí)行國家及衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)75(1)消毒供應(yīng)室一般工作制度5一處不符合扣2分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)寸/日八 頭得分(2)消毒隔離制度5一處不符合扣2分(3) 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度5一處不符合扣2分(4)滅菌效果監(jiān)測(cè)制度查閱資料10一處不符合扣2分(5)熱原反應(yīng)追查制度查閱資料及執(zhí)行制度5一處不符合扣2分(6)質(zhì)量檢查制度護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控員定期檢查、評(píng)價(jià)，整改及記錄5一處不符合扣2分(7)查對(duì)制度查閱資料5

5、一處不符合扣2分(8)差錯(cuò)事故登記制度差錯(cuò)事故經(jīng)過、討論、定性、整改有記錄5一處不符合扣2分(9)下收、下送制度要求每天至少1次下收下送，實(shí)地檢查5一處不符合扣2分(10)清潔衛(wèi)生制度實(shí)地查看并了解制度執(zhí)行情況5一處不符合扣2分(11)物品管理制度實(shí)地檢查制度與實(shí)際管理是否相符5一處不符合扣2分(12)各級(jí)人員崗位職責(zé)要求各級(jí)人員熟記崗位職責(zé)，提問一名工作人員5一處不符合扣2分(13)小向物品的洗滌、包裝、火菌、存放制度符合消毒技術(shù)規(guī)范要求5一處不符合扣2分(14)技術(shù)操作規(guī)程符合消毒技術(shù)規(guī)范要求5一處不符合扣2分3.必備設(shè)備70(1).污染區(qū)25供水方便有自來水、軟水或去崗十水4一處不符合扣

6、2分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或風(fēng)扇4一處不符合扣2分軟水交換器實(shí)地考查4不符合要求扣3分超聲洗滌機(jī)或自動(dòng)清洗系統(tǒng)實(shí)地考查5不符合要求扣5分針頭清洗設(shè)備實(shí)地考查4不符合要求扣4分空氣消毒(凈化)設(shè)備紫外線燈等4一處不符合扣4分.清潔區(qū)25供水供氣方便有自來水、蒸氣5一處不符合扣1分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)寸/日八 頭得分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或風(fēng)扇5一處不符合扣1分空氣消毒（凈化）設(shè)備紫外線燈等。（層流凈化系統(tǒng)或中央空調(diào)除外）5一處不符合扣 1.5 分壓力蒸氣滅菌器下排式壓力滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器10不符合扣5分.無由物品存放區(qū)20無由物品存放柜、存放架有條件的醫(yī)院用不銹鋼存放架、柜5一處不符合扣

7、2分防塵設(shè)備有沙門、沙窗進(jìn)行防塵。（要有緩沖區(qū)），層流凈化系統(tǒng)或中央空調(diào)除外5一處不符合扣2分通風(fēng)降溫設(shè)備空調(diào)或排風(fēng)扇、除濕機(jī)（層流凈化系統(tǒng)或中央空 調(diào)除外）5一處不符合扣2分空氣消毒（凈化）設(shè)備三氧空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋到y(tǒng)等5不符合扣4分4.必備用品35.污染區(qū)25洗滌池（盆）實(shí)地查看。要求后不銹鋼手工清洗池4一處不符合扣2分去污用具去污盆，清洗刷4一處不符合扣2分去熱原物品、三效熱原滅活劑等去熱原物品4一處不符合扣2分各種有蓋的消毒浸泡容器實(shí)地查看4一處不符合扣2分防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)鏡、防酸衣、膠鞋5一處不符合扣2分洗滌用具清洗筐或清洗架4一處不符合扣2分.清潔區(qū)10包裝容器或包裝材料實(shí)地查

8、看5不符合扣5分下收下送車實(shí)地查看5一處不符合扣2分三、管理200標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)寸/日八 頭得分1.組織管理15由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部定期對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，查記錄5一處不符合扣2分科室有年計(jì)劃、月安排查閱資料5一處不符合扣2分與臨床各科協(xié)調(diào)合作好實(shí)地了解并檢查記錄5一處不符合扣2分2.護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理20有完善的技術(shù)操作常規(guī)符合消毒技術(shù)規(guī)范要求5一處不符合扣2分重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。查學(xué)習(xí)資料、記錄5一處不符合扣2分每季度進(jìn)行?？评碚?、?？萍寄艹榭家淮尾榭荚嚮虿橛涗?一處不符合扣2分開展繼續(xù)教育實(shí)行學(xué)分制查繼續(xù)教育學(xué)分登記本5一處不符合扣2分3.質(zhì)

9、量管理70物品質(zhì)量管理45處理后待滅菌物品的合格率98%查待滅菌物品24件20a物品潔凈干燥、無破損5一處不符合扣2分b包裝規(guī)范、物品齊全，體積、體重/、超標(biāo)下排式滅菌器物品包：體積不超過30cm x 30cm x25cm.,脈動(dòng)真空式滅菌器物品包：體積不超過30cm x 30cm x 50cm.,金屬包不超過 7kg,敷料包 不超過5kg5一處不符合扣2分c包布潔凈、干燥、平整，容器嚴(yán)密，包布、容器一 用一清洗實(shí)地抽查5一處不符合扣1分d各種穿刺針頭通暢、潔凈、無裂隙、無鉤、無銹、 無甯曲實(shí)地抽查5一處不符合扣1分無菌物品滅菌合格率達(dá)100%抽查無菌包12個(gè)25標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分

10、標(biāo)準(zhǔn)a包裝規(guī)范、后滅菌日期、有效期、責(zé)任者、校對(duì)者 簽名、化學(xué)指示膠帶實(shí)地抽查5一處不符合扣1分b物品齊全適用實(shí)地抽查5一處不符合扣1分c大包內(nèi)有化學(xué)指示卡實(shí)地抽查5一處不符合扣1分d細(xì)菌培養(yǎng)一次/月不得檢出微生物10一處不符合扣2分.環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量管理實(shí)地考查環(huán)境衛(wèi)生情況20墻壁潔凈、無污漬實(shí)地考查5一處不符合扣2分地板清潔實(shí)地考查5一處不符合扣2分物品、桌椅無塵，整齊有序?qū)嵉乜疾?一處不符合扣2分無雜物、異味、蜘蛛網(wǎng)實(shí)地考查5一處不符合扣2分.質(zhì)量分析會(huì)：每月召開質(zhì)量分析會(huì) 1次，對(duì)物品 質(zhì)量、空氣質(zhì)量、滅菌效果監(jiān)測(cè)進(jìn)行全面分析，對(duì) 存在問題及時(shí)整改，并有記錄查記錄5一處不符合扣2分4. 一

11、次性無菌物品管理符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求、25無菌物品存放在無由區(qū)離地20cm,離天花板分50cm,離墻5cm的無菌物品儲(chǔ)存架上。一次性無 菌物品應(yīng)拆除外包裝后方進(jìn)入無菌區(qū)存放實(shí)地查有15一處不符合扣2分發(fā)放時(shí)監(jiān)測(cè)外觀及火菌后效期查實(shí)物10一處不符合扣2分5.下收下送管理20專人、專車實(shí)地查有5一處不符合扣2分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)收、送物品潔、污分開實(shí)地查有5一處不符合扣2分下送車每日清潔、下收車每次清潔消毒實(shí)地查看5一處不符合扣2分下收下送車標(biāo)志明顯，分區(qū)存放實(shí)地查看5一處不符合扣2分6.消毒、火菌效能監(jiān)測(cè)管理50.滅菌效能監(jiān)測(cè)35高壓蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)有完整的監(jiān)測(cè)記錄20

12、a工藝監(jiān)測(cè)/每次滅菌查記錄5一處不符合扣2分b化學(xué)監(jiān)測(cè)/每次滅菌查標(biāo)本5一處不符合扣2分c b-d試驗(yàn)一次/每日/每鍋查測(cè)試紙5一處不符合扣2分d生物監(jiān)測(cè)一次/每月查記錄及生物劑在有效期內(nèi)5一處不符合扣2分環(huán)氧乙烷氣體滅菌器效能監(jiān)測(cè)（三級(jí)醫(yī)院）有完整的監(jiān)測(cè)記錄，15a、，幺火菌/每次滅菌查記錄5一處不符合扣2分b、化學(xué)監(jiān)測(cè)/每次滅菌查記錄5一處不符合扣2分c、生物監(jiān)測(cè)一次/每月查記錄及生物劑在有效期內(nèi)5一處不符合扣2分.空氣消毒：污染區(qū)、無菌區(qū)用紫外線或二氧空氣 消毒機(jī)，每天空氣消毒一次（層流凈化系統(tǒng)或中央 空調(diào)除外），每半年監(jiān)測(cè)紫外線照射強(qiáng)生-次均有記 錄。查記錄5一處不符合扣2分.每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測(cè)一次并有記錄查閱監(jiān)測(cè)記錄5一處不符