血液透析室應(yīng)急預(yù)案

1、一空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案1透析中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴重的致命并發(fā)癥。2空氣進入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負壓部分破損或連接不良，泵前補液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面機器自動打氣，透析結(jié)束時回血失誤等等。3少量空氣呈微小泡沫狀進入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，34ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。4空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動脈進入肺毛細血管，引起肺動脈

2、高壓，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。5病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。6一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi)，立即夾注靜脈管道，左側(cè)臥位，并抬高下肢，使空氣停留在右心室頂端而慢慢溶入血中吸收。為防止空氣進入腦部引起腦栓塞，要采用頭低下肢抬高位；7囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸。立即通知醫(yī)生；8高流量吸氧、確保氣道的暢通。清醒病人用面罩吸純氧；意識喪失病人氣管插管行機械通氣；9靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐，減輕腦水腫，改善微循環(huán)；10進入體內(nèi)空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺；11 使用高

3、壓氧療法也比較有效；12最有效的是事先預(yù)防。空氣栓塞應(yīng)急流程示意圖： 空氣進入體內(nèi) 立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側(cè)臥位 囑患者鎮(zhèn)靜、進行深呼吸。立即通知醫(yī)生 高流量吸氧、確保氣道的暢通 清醒病人用面罩吸純氧 意識喪失病人氣管插管行機械通氣 靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐等，減輕腦水腫，改善微循環(huán) 鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺 高壓氧治療（二）動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案1處理原則上應(yīng)充分止血后將出血向周圍分散，冷卻局部，不要使內(nèi)瘺血管內(nèi)外形成凝血塊；2穿刺失敗時，在未形成凝血塊時盡早處理，求得其他的幫助；3穿刺部位稍稍隆起，立即終止穿刺，用紗布四折或止血棉球壓迫內(nèi)瘺血流，

4、壓迫程度不要使血流中斷；4手臂抬高，將出血向周圍分散，加速吸收；5洗必汰濕紗布冷敷，使血塊不再增大；6再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位，或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶，再行穿刺；7失敗部位以外穿刺困難時，止血15分鐘后進行再穿刺；8血透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥，加速血腫吸收，促進血管軟化。動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急流程示意圖： 穿刺失敗引起出血或皮下血腫 局部稍稍隆起，立即終止穿刺 四折紗布或止血棉球壓迫穿刺出血點 同時壓住皮膚進針點和血管進針點 抬高內(nèi)瘺肢體，將出血向周圍分散 洗必汰濕紗布冷敷 再行穿刺必須壓迫穿刺失敗的部位， 或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血帶 血

5、透結(jié)束后血腫局部涂上喜療妥（三）低血壓的應(yīng)急預(yù)案1低血壓是血液透析最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%70%，可發(fā)生在整個血透過程的任何時刻；2血透中引起低血壓的原因很多，有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因；3少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛；4血透病人發(fā)生低血壓時，處理上應(yīng)迅速補充容量，同時適當(dāng)減慢血流量，減低超濾率或暫停脫水，并可給

6、病人低流量吸氧；5一般輸入生理鹽水100200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)，血壓回升；6癥狀嚴重者，可加大輸液量，還可考慮輸入50%高滲糖4060ml、10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等；7必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；8對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的發(fā)生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴格控制透析間期體重增加量9應(yīng)用高鈉透析，增加鈉濃度，增快血漿充盈率，保持血容量。10改進透析技術(shù)，應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，使用btm、bvm技術(shù)以及透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。低

7、血壓的應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生低血壓 立即停止超濾，減慢 應(yīng)用高鈉透析、序貫透析 血流量，同時輸入生 血液濾過、血液透析濾過 理鹽水100200ml 生理性透析 加大輸液量，再輸入50%高滲糖4060ml、 10%氯化鈉20ml、甘露醇、白蛋白等； 必要時回血，終止血透，積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除；（四）失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；2、腦缺氧；3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。

8、（二）、臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（三）、防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；2、短時間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃度，以140148mmol/l為宜；4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）、失衡綜合征應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生失衡綜合征 安慰患者，避免患者過度緊張 減慢血流速或縮短透析時間 輕者去枕平臥，頭偏向一側(cè) 重度患者立即終止透析 補充高滲鈉或高滲糖水

9、靜滴甘露醇，減輕腦水腫 指導(dǎo)患者不要過多進食蛋白質(zhì)食物（五）高血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、由于患者對疾病認識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達到目標體重；4、降壓藥在透析過程中被透出；5、腎素依賴型高血壓；6、透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）、臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmhg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。（三）、防治措施：1、嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑

10、、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；3、加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對特別嚴重者應(yīng)中止透析。（四）、高血壓的應(yīng)急流程示意圖： 血透中發(fā)生高血壓 做好宣教工作， 通知醫(yī)生解除其緊張心理 適當(dāng)降低透析液鈉濃度 根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早期征象 根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果（六）、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、動靜脈流量過大；2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達到干體重或透析液中

11、鈉濃度過高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴重的貧血。（二）、臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）、防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；4、積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重；5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。（四）、心力

12、衰竭的應(yīng)急流程示意圖： 發(fā)生心力衰竭 協(xié)助患者取半臥位或坐位， 通知醫(yī)生兩腿下垂，以減少回心血量， 注意防止墜床 向患者做好解釋工作，使患者安靜下來， 以減輕心臟負擔(dān)，降低心肌耗氧量 高流量吸氧，必要時 給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予2030%酒精濕化 控制血流量為150200ml/min 根據(jù)醫(yī)囑給予強心劑和血管擴張藥 密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等 加強對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓（七）、溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、透析液溫度高于43；2、透析液鈉濃度過低；3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細胞的機械性損傷；4、消毒液殘留；5、透析用水不符合標準，

13、氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；6、異型輸血。（二）、臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）、防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；3、嚴格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進行檢修；4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；5、加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖。（四）、溶血的應(yīng)急流程示意圖： 透析中發(fā)生溶血 立即關(guān)泵暫停

14、透析， 通知醫(yī)生丟棄管道內(nèi)的血液吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作 采集血標本，做好輸血前準備工作 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除(八)、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2。（二）、臨床表現(xiàn)：1、a型：多發(fā)生與透析開始后530min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；2、b型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉

15、頭水腫等。（三）、防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；2、改用射線或高壓滅菌消毒的透析器；3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急流程示意圖： 透析中發(fā)生首次使用綜合癥 鼓勵、安慰患者， 通知醫(yī)生減輕患者的緊張情緒 輕者無須特別處理 重者應(yīng)立即停止透析 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液 減慢血流量，給予吸氧， 給予吸氧，生命體征監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 對癥治療及護理根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 觀察藥物療效，對癥護理（九）、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短

16、時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。4、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）、破膜表現(xiàn)：透析機漏血報警（blood leak），透析液顏色變淡紅。（三）、防治措施：1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過tmp極限。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機及專用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。（四）、破膜應(yīng)急預(yù)案：1、破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(tmp)的變化，如果tmp在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果tmp在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸

17、給患者。2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。（十）、血液透析中肌肉痙攣的的應(yīng)急預(yù)案肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半時段，多見于下肢。其發(fā)病機制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴重影響透析

18、質(zhì)量和患者依從性。1.對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5.有報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)可抑制血管緊張素(atii)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長期使用acei的作用尚需進一步研究證實。6.發(fā)生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7.透析

19、過程中活動肢體。8.補充l卡尼叮。9.睡前服用維生素。10.持續(xù)檢測血容量以調(diào)整超濾量。（十一）、血液透析中癲癇的的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測生命體征。2.保護穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。3.若血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細

20、檢查，明確癲癇發(fā)作原因。（十二）、血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細尋找潛在細菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療。4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進行透析。5.復(fù)用透析器進行嚴格消毒。6.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。

21、（十三）管路破裂時的應(yīng)急預(yù)案1 出現(xiàn)滲血時應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈2 將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換。3 各銜接部位要緊密。4 如果失血量較大，應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白。5 當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。6 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。（十四）停電預(yù)案1 在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2 要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血路管。3 如果是透析機故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時間停電，不心忙于回血，透析機內(nèi)有蓄電池可運行2030分鐘。預(yù)防措施：1 血透室應(yīng)雙路供電。2 定時對透析機進行檢修維護。（十五）停水預(yù)案1 立刻將透析改

22、為旁路或進行單超程序。2 尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。預(yù)防措施：1 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2 定期維修驅(qū)水泵、輸水管。3 定期對水處理進行維護。（十六）跌倒與墜床的預(yù)案1 提供安全就醫(yī)環(huán)境，病室光線充足，地面材料應(yīng)防滑、平整、干燥。2 及時清理地面上的水和油漬，廁所、洗漱間、浴室放置寫有“小心路滑，防止跌倒”的警示牌；3 當(dāng)患者突然摔倒時，護士立即到患者身邊，檢查患者摔傷情況：通知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。4 對于有意識不清并躁動不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。5 一旦患者不慎墜床時，立即通知醫(yī)生檢查患者墜床時的著力點，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。血透室醫(yī)療糾紛預(yù)案一、發(fā)生原因1、醫(yī)護人員法律意識及自我保護意識不強。2、違反醫(yī)療護理各項操作規(guī)程。3、對各項規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查封制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實到實處。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存哪些資料等相關(guān)知識欠缺。5、在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風(fēng)險未明確告知。6、醫(yī)護人員在病人及家屬面前隨便議論同行人。二、糾紛預(yù)案1、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議