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1、表1 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L ）FBG2hPBG正常血糖（ NGR）6.17.8空腹血糖受損（ IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（ IGT）7.0 7.8-11.1糖尿?。?DM） 7.011.1IFG 或 IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR ，即糖尿病前期）表2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) *糖尿病1. 糖尿病癥狀 （典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加1）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意11.1(200)時間的血糖）或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 小時沒有進(jìn)食熱量）7.0(126)或3）葡萄糖負(fù)荷后2 小

2、時血糖2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1(200)2010 年 ADA指南已將 HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 但 HbA1C6.5%也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。大多數(shù)篩查性計劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示， 若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞。表4青少

3、年 1型和 2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病 - 癥狀明顯緩慢起病 - 癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降肥胖多尿較強(qiáng)的 2型糖尿病家族史煩渴，多飲種族性 - 高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/ 缺乏正常/ 升高抗體ICA陽性ICA陰性GAD抗體陽性GAD抗體陰性ICA512陽性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無表 52 型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并 IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并 IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動減少妊娠期糖尿?。?GDM）史飲食因素與抑郁多囊

4、卵巢綜合征（ PCOS）致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境1、高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡 40 歲；超重、肥胖（ BMI 24），男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm； 2 型糖尿病者的一級親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重 4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓 140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C 35mg/dL（ 0.91mmol/L ）及 TG 200 mg/dL（ 2.22mmol/L ），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者， 靜坐生活方式； 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者； BMI30kg/m2 的 PCOS患者；嚴(yán)重精神病和

5、（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常， 3 年后重復(fù)檢查。2、 HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo) （正常值 4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和 / 或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。HbA1c 的檢血糖監(jiān)測時間 餐前血糖檢測，當(dāng)血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖。 餐后 2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特

6、別是注射中長效胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。劇烈運(yùn)動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測 3天空腹血糖，每兩周復(fù)診 1 次，復(fù)診前一天加測 5點(diǎn)血糖譜 ; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測 3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后 , 每月復(fù)診 1次，復(fù)診前一天加測 5點(diǎn)血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測 3天空腹血糖和 3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診 1次，復(fù)診前一天加測 5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測 3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診 1次，復(fù)診前一天加測 5點(diǎn)血糖譜。未使用胰島素

7、治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測方案： 每周 3天每天 5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測方案： 每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測， 以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進(jìn)餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測餐前血糖。脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%?？蛇m當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%食物中膽固醇攝入量 14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急

8、性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動。 運(yùn)動頻率和時間為每周至少 150分鐘，如一周運(yùn)動 5天，每次 30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動 （如平均每天少至 10分鐘）也是有益的。 因此如果患者覺得達(dá)到所推薦的運(yùn)動時間太困難， 應(yīng)該鼓勵他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動。中等強(qiáng)度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每周最好進(jìn)行 2次肌肉運(yùn)動如舉重訓(xùn)練， 訓(xùn)練時阻力為輕或中度。 聯(lián)合30運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常

9、生活中。活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙表6.中國2 型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） *空腹3.9 7.2 mmol/l (70mg/dl) 130非空腹_10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（ %）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）女性1.3(50mg/dl）TG（ mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（ mmol/l）未合并冠心病2.6（ 100mg/dl）合并冠心病1.8(（ 70mg/dl）體重指數(shù)（BMI， kg/m2）24尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol)男 性2.5 （ 22

10、mg/g）女 性3.5 （ 31mg/g）尿白蛋白排泄率1.5mg/dL ，女性 1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率 60ml/min/1.73m 2）、肝功能不全、 嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍?；请孱愃幬锘请孱愃幬飳儆诖僖葝u素分泌劑， 主要藥理作用是通過刺激胰島 細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。 臨床試驗(yàn)顯示， 磺脲類藥物可以使HbA1c降低 1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮 。磺脲

11、類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、 腎功能不全者； 磺脲類藥物 還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。 患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有 羅格列酮和吡格列酮 。 臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使 HbA1c下降 1%-1.5%。噻唑烷二酮類藥物 單獨(dú)使用時不導(dǎo)致低血糖， 但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險 。體重增加和水腫 是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更

12、加明顯。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)。 在有心衰（紐約心衰分級 II 以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限 2.5 倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險， 在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑， 我國上市的有 瑞格列奈 ，那格列奈和米格

13、列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而 降低餐后血糖 ，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點(diǎn)，可降低 HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在 餐前即刻服用 ，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外） 。格列奈類藥物的常見副作用是 低血糖和體重增加 ，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。 - 糖苷酶抑制劑 - 糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的 - 糖苷酶抑制劑有 阿卡波糖 ，伏格列波糖和米格列醇。 - 糖苷酶抑制劑可使 HbAlc下降 0.5%-0.8%，不增加體重， 并且有使體

14、重下降的趨勢， 可與磺脲類、 雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。 - 糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為 胃腸道反應(yīng) 。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。 單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖； 合用 - 糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖， 治療時需使用葡萄糖， 牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。二肽基肽酶 -IV 抑制劑（ DPP-IV 抑制劑）DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶 -IV 而減少 GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。 GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 目前國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為 西

15、格列汀。在包括中國 2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV 抑制劑可降低 HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量。GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動 GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。 GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽 , 需皮下注射 。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動劑可以使

16、 HbA1c降低 0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。胰島素的起始治療 1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上， 如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)， 即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后 HbA 1c 仍大于 7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治

17、療。 對新發(fā)病并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的 2 型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。 根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為 0.2 單位 /公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 1-4 個單位直至

18、空腹血糖達(dá)標(biāo) 如三個月后空腹血糖控制理想但 HbA1c 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。 根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。 當(dāng)使用每日兩次注射方案時， 應(yīng)停用胰島素促泌劑。 使用方法：1.每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2 單位 /公斤體重 /日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量， 通常每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 1-4 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。2. 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 單位 /公斤體重/日，按 1：1 的

19、比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3 次 /天注射。胰島素的強(qiáng)化治療多次皮下注射 在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 使用方法1. 餐時 +基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每 3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次

20、調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。2. 每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每 3-5 天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。持續(xù)皮下胰島素輸注（ CSII ） 是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險小。 需要胰島素泵來實(shí)施治療 主要適用人群有： 1 型糖尿病患者； 計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2 型糖尿病患者。合并高血壓：生活方式的干預(yù)主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。 如生活方式干預(yù) 3 個月血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即 140/

21、90 mmHg,即應(yīng)開始藥物治療。降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。 降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關(guān)。供選擇的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素 II 受體拮抗劑（ ARB）、鈣離子通道阻斷劑（ CCB）、利尿劑、 受體阻斷劑。其中 ACEI或 ARB為首選藥物。 為達(dá)到降壓目標(biāo)， 通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以 ACEI 或 ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用 CCB、吲噠帕胺類藥物、 小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性 - 受體阻滯劑 , 尤其是合并冠心病者。血脂異常：糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂

22、（包括低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白膽固醇。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時， 應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L （80mg/dL）以下或較基線狀態(tài)降低 30%-40%。對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果低密度脂蛋白膽固醇在2.5mmol/L 以上或總膽固醇在 4.5mmol/L 以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥； 年齡在 40 歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素 （高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家

23、族史及估計的心血管疾病整體危險性增加） 時亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。如果甘油三酯濃度超過 4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險性。對于無法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受時， 應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的 omega3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考多廿烷醇等） 。2 型糖尿病抗血小板治療薈萃分析顯示，在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。還有研究顯示，200 mg/ 天劑量阿司匹林的總出血事件發(fā)生率分別為3.7%、11.3%

24、和9.8%。因此，建議阿司匹林的長期使用時最佳劑量為75-100 mg/天。尚無證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開始使用阿司匹林，目前尚無關(guān)于10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險增加且無血管疾病史， 以及不增加出血風(fēng)險 （既往有消化道出血病史， 或胃潰瘍，或近期服用增加出血風(fēng)險的藥物，如NSAIDS或華法林）的成人應(yīng)服用小劑量（ 75-150 mg/天）阿司匹林作為一級預(yù)防。心血管風(fēng)險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性 50歲或女性 60歲合并一項(xiàng)危險因素者： 即心血管疾病家族史、 高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍籅具有中危心血管風(fēng)險（具有一個或多個危險因素的年輕患者，或無危險因素老年患者，或 10年心血管風(fēng)

25、險 5-10%的患者）的糖尿病患者可以考慮使用小劑量（ 75-150 mg/ 天）阿司匹林作為一級預(yù)防；C基于潛在出血不良反應(yīng)可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于低危心血管風(fēng)險 （男性 50歲或女性 60歲無其他心血管危險因素； 10年心血管風(fēng)險 5%）的成人糖尿病患者。3由于 21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。4對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（ 75 mg/ 天）作為替代治療。5聯(lián)合治療，發(fā)生急性冠脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治療一年。6其他抗血小板藥物可作為替代治療藥

26、物用于以下幾類患者，如阿司匹林過敏、有出血傾向、 接受抗凝治療、 近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者。氯吡格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。 可作為急性冠脈綜合征發(fā)生后第一年的輔助治療， 對于阿司匹林不能耐受的患者， 也可考慮氯吡格雷作為替代治療。低血糖：對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于 2.8mmol/L 。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平 3.9mmol/L 就屬低血糖范疇?？梢鸬脱堑慕堤撬幬镉幸葝u素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑、以及GLP-1激動劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。其他降糖藥物和上述藥物合用也

27、可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）圖 3低血糖診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服 15-20g 糖類食品給予 50%葡萄糖液20ml 靜( 葡萄糖為佳 )推 , 或胰升糖素0.5 -1mg,肌注每 15 分鐘監(jiān)測血糖一次血糖血糖在 3.9mmol/L 以上，但血 糖 仍 3.0mmol/L,3.9mmol/L,再距離下一次就餐時間在一繼續(xù)給予50%葡萄糖給予 15g 葡萄個小時以上，給予

28、含淀粉60ml糖口服或蛋白質(zhì)食物低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因 , 調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖。對患者實(shí)施糖尿病教育, 攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射 5%或者 10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖 24-48 小時。急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA ）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和

29、蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、 高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1 型糖尿病有發(fā)生 DKA 的傾向； 2 型糖尿病亦可發(fā)生，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激 等。表現(xiàn) DKA 分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒 （糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒） ；重度是指酸中毒伴意識障礙（糖尿病酮癥酸中毒昏迷） ，或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于 10mmol/L 。主要表現(xiàn)有多尿、 煩渴多飲和乏力癥狀加重。 失代償階段出現(xiàn)食欲減退、 惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁

30、、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。檢查尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在4.8mmol/L 以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒；血糖升高，一般在 16.7 33.3mmol/L ，超過 33.3mmol/L 時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高， 血 pH 和/或二氧

31、化碳結(jié)合力降低， 無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA 。治療對單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療， 持續(xù)到酮體消失。 DKA應(yīng)按以下方法積極治療。1. 胰島素 一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以 0.1U/（kgh）胰島素，如在第 1h 內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每12h 測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.1U/（kgh）。2. 補(bǔ)液 補(bǔ)液治療能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢， 并根據(jù)血壓、 心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度。病人清醒后鼓勵飲水。3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補(bǔ)液治療