醫(yī)院感染管理小組工作手冊34

1、醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室.年份填表說明必須按時1. 本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 如實填寫。2. 本手冊按年度編制，每年一冊。3. 已填寫的手冊由科室妥善保存 3 年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。34 / 34目錄1. 醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé) 32臨床感染管理醫(yī)師職責(zé) 43臨床感染管理護士職責(zé) 44. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 55. 醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 66. 一季度 7（ 1 ） 上季度考核指標(biāo)達標(biāo)情況（2） 醫(yī)院感染病例登記3）消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總4）抗菌素使用率匯總5）消毒設(shè)備效能監(jiān)測

2、記錄6）感染性職業(yè)暴露登記7）醫(yī)院感染管理小組會議記錄8）醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄9）上級檢查反饋整改記錄7. 二季度（同一季度） 138. 三季度（同一季度） 199. 四季度（同一季度） 2510. 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 3111. 監(jiān)測報告粘貼處 32醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)由科室主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展 工作。主要職責(zé)是：1、認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，對本科室醫(yī)院感染工作進行質(zhì) 控檢查，并對存在問題進行分析、制定整改措施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（包

3、括目標(biāo)性監(jiān)測） ，采取有效措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。對多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)及時報告、隔離，并采 取控制措施。3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查和落實各項控制措 施（如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作） 。4. 督促本科室醫(yī)務(wù)人員在感染病例使用抗生素前正確采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，監(jiān)督 檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥 物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。5. 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生工作制度、職業(yè)防護 制度等醫(yī)院感染規(guī)章制度。6. 負(fù)責(zé)本科室進修生、實習(xí)生、新近人員及在職人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。做好

4、對 衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教育。7. 落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢 物處理及登記工作。臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)（住院總或科秘書擔(dān)任）I. 在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針 對病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、 消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥 物合理使用情況。3對疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時申報、 督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管 醫(yī)師及時送檢標(biāo)本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥 敏試驗。4一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)

5、和流行苗頭時， 應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院 感染管理辦公室， 積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，判斷可疑傳播 途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。 6在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培 訓(xùn)。臨床感染管理護士（護理骨干擔(dān)任）職責(zé)1. 在護理部及醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染 管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2. 在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時通報主管 醫(yī)師，敦促醫(yī)師開單，留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗。3. 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重 耐

6、菌株感染病人的隔離消毒管理情況。4. 做好高危病人的保護性隔離工作。5. 監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使 用和管理情況。6. 做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣 教工作。7. 負(fù)責(zé)對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳， 并組織科內(nèi)護理人員 參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、懷疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感 染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感

7、 染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，及時報告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科， 并協(xié)助 調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、積極參加醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器剌傷醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標(biāo)達標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體一季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品

8、滅菌效果監(jiān)測一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會 人：會議內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手

9、衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體二季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測二季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會 人：會議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：

10、二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體三季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測三季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果三季度感染性職業(yè)暴露登記日

11、期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否三季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記 錄 人： 參 會 人：會議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間： 反 饋 人： 反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原 體四季度監(jiān)測記錄匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測四季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果四季度感染性職業(yè)暴露登記日