血液透析中抗凝劑的應(yīng)用

1、血液透析中抗凝劑的應(yīng)用及護(hù)理血液透析是目前治療慢性腎衰竭最主要的治療方法。隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升，血液透析患者的數(shù)量逐年上升。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑。血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的保持良好的體外循環(huán)預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)血液透析與凝血體外循環(huán)中的血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管以及透析器材內(nèi)等表面接觸會引發(fā)人體一系列的反應(yīng)，最終發(fā)生凝血血液透析與凝血體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管、透析膜等）表面有不同的致凝血性產(chǎn)生血栓素A2，激活凝血級聯(lián)反應(yīng)血小板黏附、聚集凝血血漿

2、蛋白附著體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素透析中輸入血制品透析中輸入脂肪制劑透析通路再循環(huán)使用動靜脈壺(氣泡形成，血液震蕩)低血容量高血細(xì)胞比容高超濾率 血液凝集的危害嚴(yán)重的凝血會阻塞透析管路，妨礙體外循環(huán)繼續(xù)進(jìn)行。機(jī)體合并血栓性疾病的危險。所以在血液透析時合理使用抗凝藥物是十分重要的！目錄：u抗凝劑的發(fā)展歷史u血液透析常見的抗凝技術(shù)u血液透析抗凝治療的流程u血液透析常見的抗凝技術(shù)的護(hù)理抗凝劑的發(fā)展歷史早期血液透析進(jìn)展的一大障礙沒有合適的抗凝方法 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用 1918年人類發(fā)現(xiàn)了肝素，但當(dāng)時制劑的不純，影響了臨床的使用。 直到30

3、年代肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于臨床，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。 在社會發(fā)展的今天，血液凈化的抗凝技術(shù)在各個方面（抗凝劑的種類，制劑，使用方法等）都取得了更大的完善抗凝劑的發(fā)展歷史血液透析中常見的抗凝技術(shù)常見抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子肝素抗凝技術(shù)無肝素抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝技術(shù)血液透析中常見的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)肝素又稱為未分段肝素（Unfragnated haperin,UFH），是一組糖蛋白混合物，半衰期30min3h、肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中，密切監(jiān)測。價格低廉使用方便魚精蛋白可中和普通肝素是

4、混合物，存在許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)合率、清除率不同，以及其它問題：出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高高脂血癥高脂血癥藥代動力學(xué)多變藥代動力學(xué)多變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松對血小板影響對血小板影響脫發(fā)脫發(fā)耐藥問題耐藥問題過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)普通肝素抗凝的有點(diǎn)血液透析中常見的抗凝技術(shù)普通肝素常見的抗凝方法l 持續(xù)肝素化法l 間歇肝素化法l 小劑量肝素化法l 局部肝素化 體內(nèi)首劑肝素：透析前內(nèi)首劑肝素：透析前515分鐘，肝素按50U/kg（20003000U），由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。持續(xù)肝素化法維持用藥：肝素量1030U/kg/h（500U2000U/h），由靜脈端持續(xù)滴注。透析結(jié)束前3060分鐘停止給藥。血液透析中

5、常見的抗凝技術(shù)二、低分子肝素抗凝技術(shù)（一）應(yīng)用指征適用于中、高危出血傾向的患者（二）用藥方案透析時間4小時，如Hct30，則劑量為80IUkg，透析前一次靜脈注射，不需追加劑量。透析時間5h，則上述總劑量的23透析前使用，13在透析2.5h后使用。血液透析中常見的抗凝技術(shù)血液透析中常見的抗凝技術(shù)三、無肝素抗凝技術(shù)適用于： 活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷等 應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少癥等血液透析中常見的抗凝技術(shù)四、枸櫞酸抗凝技術(shù) 抗凝原理： 枸櫞酸鈉與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶

6、原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用 輸入方法 枸櫞酸鈉濃度應(yīng)為160-1600mmol/L，血液進(jìn)入透析器時枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5.0mmol/L。血液透析抗凝治療的流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量（2010）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作操作規(guī)程）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作操作規(guī)程2010版版治療前凝血狀態(tài)的評估靜脈針管端反映體外循靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)環(huán)凝血狀態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)：外源性：PT、INR內(nèi)源性：APTT、ACT和CT 共同途徑：FIB、TT血小板活化：計(jì)數(shù)、BT凝血指標(biāo)監(jiān)測動脈針管端反映體動脈針管

7、端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)內(nèi)凝血狀態(tài)抗凝劑劑量的調(diào)整 PT 、ACT和APTT基礎(chǔ)值的1.5倍 INR1.5治療過程中或結(jié)束后管路動脈端采集血樣 PT和ACT基礎(chǔ)值的2.5倍 INR2.5 APTT基礎(chǔ)值的3.0倍治療過程中管路靜脈端采集血樣抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量的調(diào)整 PT 、ACT和APTT基礎(chǔ)值的1.5倍 INR1.5 治療過程中管路靜脈端采集血樣 血小板計(jì)數(shù)下降 D-dimer水平升高治療結(jié)束后管路動脈端采集血樣抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量治療前凝血狀態(tài)的評估危險度出血傾向極高?；顒有猿鲅呶；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后3d 而7d出血傾向危險度分級護(hù) 理

8、一、 常規(guī)肝素抗凝的護(hù)理 血液透析前： 詳細(xì)詢問患者有無出血傾向或出血現(xiàn)象皮膚黏膜淤血皮膚黏膜淤血牙齦出血牙齦出血眼底出血眼底出血痰中帶血痰中帶血痔瘡出血痔瘡出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多 認(rèn)真查看患者病史有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血有無外傷、手術(shù)、內(nèi)出血最近血常規(guī)報告最近血常規(guī)報告護(hù)理護(hù) 理血液透析中觀察和護(hù)理l透析前5-15min遵醫(yī)囑給予肝素首劑l透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的 生命體征l嚴(yán)密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放狀態(tài)，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血l嚴(yán)密觀察透析機(jī)上的動脈壓、靜脈壓和跨膜壓護(hù)理護(hù) 理 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血液的顏色 動脈壓、靜脈壓和跨膜壓異常動脈

9、壓、靜脈壓和跨膜壓異常血液顏色變暗、透析器血液顏色變暗、透析器“黑線黑線”靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊提 示 出 現(xiàn)提 示 出 現(xiàn)不 同 程 度不 同 程 度的凝血的凝血護(hù)理 透析過程中血流量在200-300ml為宜，流量不足，及時處理 透析過程中嚴(yán)密觀察穿刺針處有無滲血 透析結(jié)束前30-60min及時停肝素泵和夾畢肝素夾子護(hù) 理 透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血液凝固現(xiàn)象， 肝素抗凝后的宣教以便下次透析時及時調(diào)整肝素用量 避免碰撞、擦傷、摔倒等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性的檢查和治療應(yīng)在4-6h后進(jìn)行 避免進(jìn)食過燙、過硬食物 保持大便通暢，不用力解大便 觀察穿刺針處有無出血

10、現(xiàn)象護(hù)理護(hù)理二、低分子肝素抗凝的護(hù)理 使用前做好三查七對工作，詢問患者有無過敏史，出血史準(zhǔn)確配制低分子肝素透析過程中，每隔30min巡視機(jī)器上的靜脈壓，動脈壓，跨膜壓定期檢測凝血功能護(hù) 理 預(yù)沖液的配制：肝素2500U加入到生理鹽水500ml中。預(yù)沖透析器和血液循環(huán)管路，浸泡并循環(huán)15-20min。護(hù)理三、無肝素透析的護(hù)理護(hù)理 常規(guī)引血，但要完全棄去肝素生理鹽水的預(yù)沖液 在患者能夠耐受的情況下，盡量調(diào)高血流量，250-300ml之間 定時用生理鹽水沖洗透析器和管路，一般30-60min沖生理鹽水150-200ml一次護(hù)理 隨著沖水量，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整脫水量 透析過程中，加強(qiáng)巡視，注意動靜脈壓力的變化 嚴(yán)密觀察透析器和管路內(nèi)血壓顏色的變化 無肝素透析時，勿在動脈斷輸血和營養(yǎng)液抗凝治療并發(fā)癥的處理低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒抗凝不足引起的并發(fā)癥 高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝過度引起的并發(fā)癥-出血 導(dǎo)致：凝血因凝血導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)血栓原因： 患者有出血傾向經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏凝血狀態(tài)的檢測血小板減少癥原因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體原因：抗凝劑選擇不合理、抗凝劑計(jì)量過大（普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶對凝血酶的直接抑制作用）肝素與低分子肝素