老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估與處理

1、2021/3/231 老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估與處理老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估與處理 2021/3/232 基本情況基本情況 n患者張某患者張某, ,男男, ,8585歲歲, ,軍隊(duì)離休干部軍隊(duì)離休干部, ,于于2018-02-2018-02- 10,16:3910,16:39入院。入院。 n主訴主訴: :反復(fù)咳嗽、咳痰伴腹瀉反復(fù)咳嗽、咳痰伴腹瀉1 1月余月余, ,發(fā)熱發(fā)熱1 1天天 2021/3/233 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 n患者于患者于1 1月前（月前（2017.12.272017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕）受涼出現(xiàn)流涕, ,咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰, ,四肢四肢 乏力乏力, ,咳嗽伴咳黃色痰。胸部咳嗽伴咳黃

2、色痰。胸部CTCT示示: :支氣管炎伴感染支氣管炎伴感染, ,部分病灶部分病灶 陳舊陳舊 。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療。 n患者抗感染治療一周后（患者抗感染治療一周后（2018.1.132018.1.13）開始出現(xiàn)）開始出現(xiàn)腹瀉腹瀉, ,為稀便為稀便 數(shù)次數(shù)次, ,量少量少, ,解不凈感?？紤]患者抗生素相關(guān)腹瀉。給予解不凈感。考慮患者抗生素相關(guān)腹瀉。給予金雙金雙 歧歧+ +思密達(dá)思密達(dá)+ +消化酶消化酶治療后稍有好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉箝g斷出治療后稍有好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉箝g斷出 現(xiàn)腹瀉現(xiàn)腹瀉, ,解黃色稀便解黃色稀便, ,約約4-54-5次次/ /日

3、日, ,量少量少, ,持續(xù)至今。持續(xù)至今。 2021/3/234 現(xiàn)病史及既往史現(xiàn)病史及既往史 n于于20182018年年2 2月月1010日日, ,患者出現(xiàn)發(fā)熱患者出現(xiàn)發(fā)熱, ,最高體溫最高體溫38.538.5, ,門門 診急查血常規(guī)診急查血常規(guī): :白細(xì)胞計(jì)白細(xì)胞計(jì)21.8821.88* *109/L109/L、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 比率比率81.9%81.9%、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值17.9217.92* *109/L109/L。 n患病以來精神欠佳患病以來精神欠佳, ,乏力乏力, ,食欲差食欲差, ,睡眠差睡眠差, ,體重下降體重下降, ,近近 1 1月體重下降月體重下降

4、約約5 5。 既往診斷既往診斷“帕金森帕金森”1010年年, ,“前列腺增生前列腺增生” 病史病史5 5年年 2021/3/235 體格檢查體格檢查 n入院后查體入院后查體: :體溫體溫: :37.537.5, ,脈搏脈搏: :78 78 次次/ /分分, ,呼吸呼吸: :2020次次/ / 分分, ,血壓血壓: :132/64mmHg132/64mmHg, ,身高身高: :170cm170cm, ,體體 重重: :50kg50kg, ,BMI:17.3BMI:17.3 n口唇干燥口唇干燥, ,輕度脫水輕度脫水, ,皮溫適中皮溫適中, ,神清神清, ,表情淡漠表情淡漠 n雙下肺可雙下肺可聞及明

5、顯濕啰音及哮鳴音聞及明顯濕啰音及哮鳴音 n心率心率7878次次/ /分分, ,心臟及腹部查體無明顯異常心臟及腹部查體無明顯異常 2021/3/236 輔助檢查輔助檢查 床旁胸片床旁胸片: :考慮考慮炎性炎性改變及部分陳舊病灶可能。改變及部分陳舊病灶可能。 心電圖（心電圖（- -） 急查血常規(guī)急查血常規(guī): : 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.0817.08* *109/L109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.943.94* *1012/L1012/L、 血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度113g/L113g/L、中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率91.3%91.3%、淋巴細(xì)、淋巴細(xì) 胞比率胞比率4.4%4.4%、淋

6、巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.750.75* *109/L109/L。 生化全套生化全套: : 鉀鉀3.03mmol/L3.03mmol/L、鈉、鈉131.10mmol/L131.10mmol/L、鈣、鈣1.84mmol/L1.84mmol/L、磷、磷 0.27mmol/L0.27mmol/L、總蛋白總蛋白46.60g/L46.60g/L、白蛋白、白蛋白26.40g/L26.40g/L、前、前 白蛋白白蛋白 47.7mg/L47.7mg/L、乳酸脫氫酶、乳酸脫氫酶249.60IU/L249.60IU/L、總膽固醇、總膽固醇 2.14mmol/L2.14mmol/L、超敏超敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)

7、蛋白96.93mg/96.93mg/LL、B B型鈉尿肽型鈉尿肽 228.980pg/ml228.980pg/ml、降鈣素原、降鈣素原0.20ng/nl0.20ng/nl 2021/3/237 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 nN N R R S S 總總 評(píng)評(píng) 分分: : 3 3 分分 nM M N N A A 評(píng)評(píng) 分分: : 1 1 4.4. 5 5 nB B M M I:I: 1 1 7.7. 3 3 重重 度度 低低 蛋蛋 白白 能能 量量 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 不不 良良! ! 2021/3/238 入院診斷入院診斷 n肺部感染肺部感染 n重度低蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良重度低蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良 n抗生素相關(guān)

8、腹瀉抗生素相關(guān)腹瀉 n低蛋白血癥低蛋白血癥 n低鉀血癥低鉀血癥 n低鈉血癥低鈉血癥 n帕金森綜合征帕金森綜合征 n前列腺增生前列腺增生 2021/3/239 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 2.2. 1 1 0 0 積積 極極 痰痰 培培 養(yǎng)、養(yǎng)、 尿尿 培培 養(yǎng)養(yǎng) 等等 查查 找找 病病 源源 學(xué)學(xué) 美美 平平 2.2. 0 0 g g 靜靜 滴滴 1 1 / / 8 8 h h 抗抗 感感 染、染、 止止 咳咳 化化 痰、痰、 糾糾 正正 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 紊紊 亂、亂、 補(bǔ)補(bǔ) 液液 擴(kuò)擴(kuò) 容。容。 2.2. 1 1 2 2 - - 2.2. 1 1 6 6 腹腹 瀉瀉, , 解解 黃黃 色色 水水 樣

9、樣 便便, , 最最 多多 約約 2 2 0 0 余余 次次 / / 日。日。 白白 蛋蛋 白白 2 2 6.6. 3 3 0 0 g g / / L L、 前前 白白 蛋蛋 白白 4 4 7.7. 7 7 0 0 m m g g / / L L 多多 次次 復(fù)復(fù) 查查 大大 便便 常常 規(guī)、規(guī)、 培培 養(yǎng)養(yǎng) 陰陰 性。性。 2021/3/2310 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧+ +美常安）美常安） 促進(jìn)胃粘膜修復(fù)（谷氨酰胺顆粒）促進(jìn)胃粘膜修復(fù)（谷氨酰胺顆粒） 糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥 （輸注白蛋白）（輸注白蛋白） 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持: : 腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

10、營(yíng)養(yǎng): :安素安素+ +小百肽小百肽 腸外腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng): :卡文卡文 2021/3/2311 治療效果治療效果 2021/3/2312 老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估與處理老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估與處理 2021/3/2313 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 老年人各項(xiàng)生理變化及正常的營(yíng)養(yǎng)需求老年人各項(xiàng)生理變化及正常的營(yíng)養(yǎng)需求 老年人常見的營(yíng)養(yǎng)問題老年人常見的營(yíng)養(yǎng)問題 老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)問題的評(píng)估 老年人營(yíng)養(yǎng)問題的處理老年人營(yíng)養(yǎng)問題的處理 2021/3/2314 一、老年人各項(xiàng)生理變化一、老年人各項(xiàng)生理變化 ( (一一) )感覺器官的改變感覺器官的改變: : 1.1.視力減退視力減退 2.2.食欲刺激下降食欲

11、刺激下降 3.3.水晶體增厚等致視腺不良水晶體增厚等致視腺不良, ,攝食減少攝食減少 4.4.味覺組織改變味覺組織改變 5.5.鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退 2021/3/2315 （ 二）二） 消消 化化 道道 及及 消消 化化 液液 分分 泌泌 的的 改改 變變: : 1.1.牙牙 齒齒 松松 動(dòng)動(dòng) 或或 脫脫 落落 2.2.唾唾 液液 分分 泌泌 減減 少少 3.3.胃胃 酸酸 內(nèi)內(nèi) 在在 因因 子子 和和 胃胃 蛋蛋 白白 酶酶 減減 少少 貧貧 血血 4.4.胰胰 臟臟 消消 化化 及及 酶酶 類類 分分 泌泌 減減 少少 5.5.腸腸 蠕蠕

12、動(dòng)動(dòng) 減減 慢慢, , 小小 腸腸 吸吸 收收 減減 少少, , 腸腸 黏黏 膜膜 萎萎 縮縮 便便 秘秘 一、老年人各項(xiàng)生理變化一、老年人各項(xiàng)生理變化 2021/3/2316 一、老年人各項(xiàng)生理變化一、老年人各項(xiàng)生理變化 （三）免疫功能的改變（三）免疫功能的改變: 免疫系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)而老化免疫系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)而老化, ,伴隨免疫功能的降低伴隨免疫功能的降低, , 老年人易患感染性疾病。免疫功能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密老年人易患感染性疾病。免疫功能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況密 不可分不可分, ,營(yíng)養(yǎng)是保護(hù)免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)是保護(hù)免疫功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。 2021/3/2317 （ 四）四） 代代 謝謝 的的 改改

13、 變變: : 1.1.基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 代代 謝謝 率率 （ B B M M R R） 下下 降降 2.2.葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 減減 低低, , 糖糖 類類 及及 食食 物物 攝攝 取取 受受 限限 3.3.膽膽 固固 醇醇 的的 穩(wěn)穩(wěn) 定定 度度 及及 吸吸 收收 減減 低低 4.4.膽膽 固固 醇醇 及及 甘甘 油油 酯酯 含含 量量 上上 升升 一、老年人各項(xiàng)生理變化一、老年人各項(xiàng)生理變化 2021/3/2318 一、老年人各項(xiàng)生理變化一、老年人各項(xiàng)生理變化 （五）其他（五）其他: 1、疾病、疾病 老年人患多種慢性疾病老年人患多種慢性疾病,如心血管疾病、如心血管疾病、 腫瘤、糖尿病、

14、痛風(fēng)、慢性腎臟病。腫瘤、糖尿病、痛風(fēng)、慢性腎臟病。 2、飲食單調(diào)、飲食單調(diào) 3、飲酒、飲酒 2021/3/2319 二、老年人正常的營(yíng)養(yǎng)需求二、老年人正常的營(yíng)養(yǎng)需求 我國(guó)老年人每日營(yíng)養(yǎng)攝取量（單位:大卡/天） 熱量需求熱量需求: 2021/3/2320 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì):1.0-1.5g/(kg.d) :1.0-1.5g/(kg.d) 熱氮比熱氮比: :150:1150:1 葡萄糖葡萄糖: :50%-70% 50%-70% 非蛋白熱卡非蛋白熱卡 2-4g/kg.d2-4g/kg.d 脂肪脂肪: :30%-50% 30%-50% 非蛋白熱卡非蛋白熱卡 1-1.5g/kg.d1-1.5g/kg.d 水

15、水: :2000-2500 ml/d2000-2500 ml/d 電解質(zhì)、維生素、微量元素電解質(zhì)、維生素、微量元素 二、老年人正常的營(yíng)養(yǎng)需求二、老年人正常的營(yíng)養(yǎng)需求 2021/3/2321 目前中國(guó)老人的膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)目前中國(guó)老人的膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn): : 以高脂肪、高熱量食物為主以高脂肪、高熱量食物為主; ; 攝入蔬菜、水果較少攝入蔬菜、水果較少; ; 攝入精米精面較多攝入精米精面較多 三、老年人常見的營(yíng)養(yǎng)問題三、老年人常見的營(yíng)養(yǎng)問題 2021/3/2322 四、老年人營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估四、老年人營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估 評(píng)估方法評(píng)估方法:定量評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)）定量評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)） 定性評(píng)估定性評(píng)估 2021/3/23

16、23 評(píng)估工具評(píng)估工具 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表 Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002Nutritional Risk Screening(2002),NRS2002 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表 Mini Nutritional Assessment, MNAMini Nutritional Assessment, MNA 主觀全面評(píng)估主觀全面評(píng)估 Subjective Global Assessment,SGA 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩選工具營(yíng)養(yǎng)不良通用篩選工具 Nutrition Screening Tool , MUST 體質(zhì)指數(shù)法體質(zhì)指數(shù)法(BM

17、I) 2021/3/2324 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查篩查（NRS2002NRS2002） 2021/3/2325 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證支持的適應(yīng)證 NRSNRS總評(píng)分總評(píng)分33, ,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn), ,需營(yíng)養(yǎng)支持。（需營(yíng)養(yǎng)支持。（A A） NRSNRS總評(píng)分總評(píng)分3 3, ,單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。 無須給予營(yíng)養(yǎng)支持無須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A A） 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持非急診處理措施非急診處理措施, ,應(yīng)該在應(yīng)該在生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定后才按后才按 適應(yīng)證適應(yīng)證“指南指南”和操作和操作“規(guī)范規(guī)范”進(jìn)行。（進(jìn)行。（A A） NRS 2002NRS 2002評(píng)分評(píng)分3 3分

18、分, ,應(yīng)定期（應(yīng)定期（1 1次次/ /周）再評(píng)估周）再評(píng)估, ,了解其了解其 NRSNRS評(píng)分的變化趨勢(shì)評(píng)分的變化趨勢(shì), ,以確定營(yíng)養(yǎng)治療的必要性。以確定營(yíng)養(yǎng)治療的必要性。 指南指南建議建議 2021/3/2326 微型營(yíng)養(yǎng)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估-MNA-MNA 2021/3/2327 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-MNA-MNA MNA篩查得分處理篩查得分處理: 2021/3/2328 營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具-BMI-BMI n體質(zhì)指數(shù)法體質(zhì)指數(shù)法（Body Mass Index,BMI) 最方便最方便 2021/3/2329 評(píng)估方法評(píng)估方法 內(nèi)容內(nèi)容: : 病史和體格檢查、疾病狀況評(píng)定

19、、精神和身體病史和體格檢查、疾病狀況評(píng)定、精神和身體 功能評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查、液體平衡測(cè)定、人體組成功能評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查、液體平衡測(cè)定、人體組成 分析。分析。 2021/3/2330 評(píng)估方法評(píng)估方法 n身體檢查身體檢查: : 身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度, ,皮膚彈性皮膚彈性 與甲床與甲床, ,肌力肌力, ,握力握力, ,腓腸肌肌圍腓腸肌肌圍, ,眼瞼眼瞼, ,腹部評(píng)估了解腹腹部評(píng)估了解腹 脹、排泄情況脹、排泄情況, ,視聽覺活動(dòng)能力評(píng)估了解飲食需協(xié)助程視聽覺活動(dòng)能力評(píng)估了解飲食需協(xié)助程 度度, ,既往消化營(yíng)養(yǎng)病史。既往消化營(yíng)養(yǎng)病史。 2021/3/23

20、31 n身體檢查身體檢查: : 三頭肌皮褶厚度（三頭肌皮褶厚度（TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)配量。間接判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)配量。 正常男性正常男性11.3-13.7mm,女性女性14.9-18.1mm。 上臂肌圍（上臂肌圍（AMC):判斷全是骨骼肌群量。判斷全是骨骼肌群量。 AMC=上臂中點(diǎn)周徑上臂中點(diǎn)周徑-3.14xTSF, 正常男性正常男性22.8-27.8cm,女性女性20.9-25.5cm。 評(píng)估方法評(píng)估方法 2021/3/2332 n血漿白蛋白（血漿白蛋白（ALB,g/l)-ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況 正常范圍正常范圍:35-55g/l:35-55g/l 30-

21、35g/l 30-35g/l輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良 20-30g/l20-30g/l中度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良 20g/l20g/l重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良 評(píng)估方法評(píng)估方法 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2021/3/2333 n鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TFP, g/l)g/l) - -評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良敏感指標(biāo)。評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良敏感指標(biāo)。 u 2.0-4.0 2.0-4.0 正常正常 u 1.5-2.0 1.5-2.0 輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良 u 1.5-1.0 1.5-1.0 中度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良 u 1.0 重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良 評(píng)估方法評(píng)估方法 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2021/3

22、/2334 評(píng)估方法評(píng)估方法 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) n總淋巴細(xì)胞數(shù)（總淋巴細(xì)胞數(shù)（TLC)TLC) TLC=TLC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)x x淋巴細(xì)胞百分率淋巴細(xì)胞百分率 2.5-3.0 x102.5-3.0 x109 9/l /l 營(yíng)養(yǎng)正常營(yíng)養(yǎng)正常 1.5-1.8x101.5-1.8x109 9/l /l 輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良 0.9-1.5x100.9-1.5x109 9/l /l 中度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良 0.9x100.9x109 9/l /l 重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良 2021/3/2335 評(píng)估方法評(píng)估方法 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) n膽固醇膽固醇:140-250 gm/dl:14

23、0-250 gm/dl、6060歲增加歲增加30-40gm/dl30-40gm/dl n葉酸葉酸: :每日需求每日需求200g/dl200g/dl n血球容積（血球容積（HCTHCT）: :男性男性40-54gm/dl40-54gm/dl、女性、女性37-47 gm/dl37-47 gm/dl n血紅素血紅素: :男性男性14-17 gm/dl14-17 gm/dl、女性、女性12-16 gm/dl12-16 gm/dl 2021/3/2336 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 2021/3/2337 四、老年人營(yíng)養(yǎng)問題的處理四、老年人營(yíng)養(yǎng)問題的處理 2021/3/2338 營(yíng)養(yǎng)支持二大問題 n要要

24、不不 要要 給給? n時(shí)時(shí) 機(jī)機(jī) n怎怎 么么 給給? n方方 式式: 腸腸 內(nèi)內(nèi), 腸腸 外外 n給給 什什 么么, 給給 多多 少少 2021/3/2339 營(yíng)養(yǎng)支持二大問題 n要要 不不 要要 給給? n時(shí)時(shí) 機(jī)機(jī) n怎怎 么么 給給? n方方 式式: 腸腸 內(nèi)內(nèi), 腸腸 外外 n給給 什什 么么, 給給 多多 少少 2021/3/2340 n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 n水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正 n高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制 n無嚴(yán)重出血傾向無嚴(yán)重出血傾向 2021/3/2341 營(yíng)養(yǎng)治

25、療的時(shí)機(jī)選擇營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)選擇 n指南共識(shí)強(qiáng)調(diào)指南共識(shí)強(qiáng)調(diào): :在考慮營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)時(shí)一定要在考慮營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)時(shí)一定要 根據(jù)臨床具體情況而定。根據(jù)臨床具體情況而定。在嚴(yán)重應(yīng)激初期在嚴(yán)重應(yīng)激初期, ,機(jī)機(jī) 體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定, ,水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循 環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時(shí)環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時(shí), ,不論什不論什 么形式的營(yíng)養(yǎng)支持均難以奏效么形式的營(yíng)養(yǎng)支持均難以奏效, ,反而會(huì)加重上反而會(huì)加重上 述紊亂述紊亂, ,增加死亡率。增加死亡率。（A A） 臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2021/3/2342 營(yíng)養(yǎng)支持二大問題 n要要 不不

26、 要要 給給? n時(shí)時(shí) 機(jī)機(jī) n怎怎 么么 給給? n方方 式式: 腸腸 內(nèi)內(nèi), 腸腸 外外 n給給 什什 么么, 給給 多多 少少 2021/3/2343 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑 按營(yíng)養(yǎng)物的給予途徑分為按營(yíng)養(yǎng)物的給予途徑分為 n胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（即完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（即完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), , Enteral NutritionEnteral Nutrition, ,ENEN）、）、 n胃腸外營(yíng)養(yǎng)（即完全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（即完全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng), ,Parenteral NutritionParenteral Nutrition, , PNPN） 2021/

27、3/2344 指南建議指南建議 只要胃腸道解剖與功能允許只要胃腸道解剖與功能允許, ,并能安全使用并能安全使用, ,應(yīng)應(yīng) 積極采用積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B B級(jí)）級(jí)） 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足, ,考考 慮腸外營(yíng)養(yǎng)慮腸外營(yíng)養(yǎng), ,或或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PNPN, ,PNPN ENEN）。）。 （C C級(jí)）級(jí)） 一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí), ,則應(yīng)逐漸向則應(yīng)逐漸向 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。（D D級(jí)）級(jí)） 2021/3/2345 指南建議指南建議 重癥病人在條件允

28、許時(shí)應(yīng)盡早開始重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （B B級(jí)）級(jí)） 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重 癥病人癥病人, ,宜宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（。（B B級(jí)）級(jí)） 重癥病人在接受重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采 取半臥位取半臥位, ,最好達(dá)到最好達(dá)到30304545。（D D級(jí)）級(jí)） 經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留 量。（量。（D D級(jí)）級(jí)） 2021/3/2346 指南建議指南建議 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡

29、早給予營(yíng)病人應(yīng)盡早給予營(yíng) 養(yǎng)支持養(yǎng)支持, ,并并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B B級(jí)）級(jí)） 心血管疾病患者心血管疾病患者, ,不常規(guī)推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)不常規(guī)推薦使用腸外營(yíng)養(yǎng)（D D 級(jí)）級(jí)） 。需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者。需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者, ,若腸道有功能若腸道有功能, , 則則優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（D D級(jí)）級(jí)） 。極化液極化液可用于可用于 有心功能不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者（有心功能不全及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者（D D 級(jí)）級(jí)） 。 2021/3/2347 營(yíng)養(yǎng)支持二大問題營(yíng)養(yǎng)支持二大問題 n要要 不不 要要 給給? n時(shí)時(shí) 機(jī)機(jī) n怎怎 么么 給給? n方方 式式: 腸腸 內(nèi)內(nèi),

30、 腸腸 外外 n給給 什什 么么, 給給 多多 少少 2021/3/2348 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病適用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病適用型 疾病適用型 【國(guó)家基本藥物目錄】【國(guó)家基本藥物目錄】,2002年版。年版。 2021/3/2349 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類 特殊EN 類型模塊型 氨基酸/短肽/整蛋白模塊 糖類制劑模塊 長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊 維生素制劑模塊 【國(guó)家基本藥物目錄】【國(guó)家基本藥物目錄】,2002年版。年版。 2021/3/2350 平衡型的要素膳制劑平衡型的要素膳制劑 維沃 V

31、IVONEX TEN 游離氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要素制劑 100% 游離氨基酸。 必需:非必需氨基酸=53:47,支鏈氨基酸比例高達(dá)33%。 富含谷氨酰胺（12.9g/100g protein）。 脂肪含量降至所需最低水平。 富含硒、鉬、鉻等微量元素。 2021/3/2351 平衡型的要素膳制劑平衡型的要素膳制劑 百普素百普素 蛋白質(zhì)來源:85%短肽鏈水解乳清蛋白,15%游離氨 基酸。 脂肪來源:50%植物油,50%中鏈脂肪酸。 碳水化合物以麥芽糖糊精為主。不含乳糖。 能量密度:1kcal/ml。 能量分布:蛋白質(zhì)16%,脂肪9%,碳水化合物75%。 滲透壓410mOsm/ L。 2021/3/23

32、52 百普力百普力-即用型液體制劑即用型液體制劑 蛋白 提供能量16% 85為短肽形式,15不游離氨基酸, 脂肪 提供能量9 50植物油,50%中鏈脂肪酸, 碳水化合物提供能量75% 麥芽糖糊精為主,不含乳糖, 低滲透壓（410mOsm/L） 平衡型的要素膳制劑平衡型的要素膳制劑 2021/3/2353 能全特能全特XP-1XP-1（XP ANALOGXP ANALOG） 不含苯丙氨酸,具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉 劑食品,適用于012個(gè)月的、患有苯丙酮尿癥的嬰 兒; 含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、 礦物質(zhì)和微量元素。 按人乳成分而進(jìn)行配方設(shè)計(jì)。除了苯丙氨酸和酪 氨酸外,其蛋白質(zhì)

33、的組成與母乳相似。本品不含苯 丙氨酸,而酪氨酸的量得到了加強(qiáng)。 疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑 2021/3/2354 能全特能全特XP-2XP-2（P PMUniversalMUniversal） 不含苯丙氨酸的氨基酸混合物, 富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。 適用于一歲以上患有苯丙酮尿癥的兒童、青 少年和成人的飲食管理。 種高蛋白含量,不含脂肪和碳水化合物的配方。 在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品為主 食時(shí),可作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。 疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑 2021/3/2355 能全特能全特MS-1MS-1（MSUD-AnalogMSUD-Analog）

34、不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的, ,具有特殊具有特殊 醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品, , 適用于適用于0 01212個(gè)月的、患有楓糖尿病的嬰兒個(gè)月的、患有楓糖尿病的嬰兒, , 含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、 礦物質(zhì)和微量元素。礦物質(zhì)和微量元素。 疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑 2021/3/2356 能全特能全特MS-2MS-2（MSUD MaxamaidMSUD Maxamaid） 不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸 適用于一歲以上患有楓糖尿病的

35、兒童、青少年適用于一歲以上患有楓糖尿病的兒童、青少年 和成人的飲食管理。和成人的飲食管理。 富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素?？勺鳛閺膬焊缓S生素、礦物質(zhì)和微量元素?？勺鳛閺膬?童期開始的平衡膳食補(bǔ)充童期開始的平衡膳食補(bǔ)充, 高蛋白含量高蛋白含量,不含脂肪和碳水化合物的配方。不含脂肪和碳水化合物的配方。 疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑疾病導(dǎo)向型的要素膳制劑 2021/3/2357 平衡型整蛋白制劑平衡型整蛋白制劑-能全素能全素 n蛋白質(zhì)蛋白質(zhì), ,酪蛋白來源,提供能量16% n脂肪脂肪, ,100植物脂肪,6:3=6:1提供 能量35% n碳水化合物碳水化合物, ,提供能量49%,麥芽糖糊精為 主,不含乳

36、糖 n維生素、礦物質(zhì)和微量元素維生素、礦物質(zhì)和微量元素, ,1.5升中所 包含的量完全符合RDA標(biāo)準(zhǔn) n低滲透壓低滲透壓（320mOsm/L）,低渣低渣 2021/3/2358 能全力能全力（1.0 kcal/ml1.0 kcal/ml）配方）配方 蛋白蛋白 100優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源,提供能量16% 脂肪脂肪 100植物脂肪,6:3=5:1,提供能量35% 碳水化合物碳水化合物 麥芽糖糊精為主,不含乳糖,提供能量49% 含六種膳食纖維含六種膳食纖維 低滲透壓低滲透壓（250mOsm/L） 平衡型整蛋白制劑平衡型整蛋白制劑 2021/3/2359 成份成份特征特征 蛋白質(zhì) (酪蛋白和大豆蛋白) 每升

37、含35.2克蛋白質(zhì),熱氮比為 178:1, 必需與非必需氨基酸之 比為0.7:1 脂肪 (玉米油) 不飽和脂肪酸的比例高達(dá)85%含 豐富的亞油酸和亞麻酸 碳水合物 (玉米糖漿及蔗糖) 不含乳糖 維生素 和礦物質(zhì) 28種維生素與礦物質(zhì) 安素安素 平衡型整蛋白制劑平衡型整蛋白制劑 2021/3/2360 腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成及使用腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成及使用 2021/3/2361 腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成-葡萄糖葡萄糖 n葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要熱能供源葡萄糖是靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要熱能供源, ,是大腦和紅細(xì)胞的是大腦和紅細(xì)胞的 能量底物。能量底物。 n機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0

38、.5g/Kg0.5g/Kg, ,每天最大利用率為每天最大利用率為 750750g ,g ,但實(shí)際用量每天以但實(shí)際用量每天以200-300200-300g g為宜。為宜。 n應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖的利用率下降應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖的利用率下降, ,應(yīng)用時(shí)要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖應(yīng)用時(shí)要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 , ,隨時(shí)調(diào)整。隨時(shí)調(diào)整。 2021/3/2362 腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成脂肪乳脂肪乳 n脂肪乳供能值高脂肪乳供能值高, ,容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需 求求, ,是體內(nèi)最大的能源是體內(nèi)最大的能源 nEFA:EFA:亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸 n細(xì)胞膜

39、的重要成分細(xì)胞膜的重要成分: :磷脂磷脂+ +游離膽固醇游離膽固醇 n甾體和性激素的前體甾體和性激素的前體膽固醇膽固醇 n人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)各種脂蛋白各種脂蛋白 2021/3/2363 氨基酸制劑氨基酸制劑 n平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 n樂樂 凡凡 命命: : 8.8. 5 5 （ 氮氮 量量 1 1 4 4 g g / / L L） , , 1 1 1.1. 4 4 （ 氮氮 量量 1 1 8 8 g g / / L L） n專專 用用 氨氨 基基 酸酸 n肝肝 用用: : 安安 平平 1 1 0 0 （ 氮氮 量量 1 1 5.5. 3 3 / / L L） , , 肝肝 安安 （

40、氮氮 量量 1 1 2.2. 2 2 g g / / L L） n腎腎 用用 氨氨 基基 酸酸: : 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 2021/3/2364 維生素和微量元素維生素和微量元素 n在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)的狀況下在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)的狀況下, ,如無維生素的補(bǔ)充如無維生素的補(bǔ)充,2-3,2-3周就會(huì)出周就會(huì)出 現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人, ,對(duì)維生素的需要對(duì)維生素的需要 量可能會(huì)顯著增加量可能會(huì)顯著增加 n水樂維他水樂維他, ,維他利匹特維他利匹特 n生物體內(nèi)的元素含量占生物體內(nèi)的元素含量占0.01%0.01%以下者稱為微量元素以下者稱為微量元素, ,雖然需要量少雖然需要量少 , ,但具有重要的生理功能但具有重要的生理功能, ,可影響可影響DNADNA、RNARNA的合成的合成, ,抗體的生成抗體的生成, ,腸腸 外營(yíng)養(yǎng)外營(yíng)養(yǎng)1 1個(gè)月以上必須補(bǔ)充個(gè)月以上必須補(bǔ)充 n安達(dá)美安達(dá)美 2021/3/2365 谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要的主要 能源物質(zhì)能源物質(zhì)