腦血管疾病的危險因素

1、腦血管病的危險因素 2006年1月4日晚，沙龍突發(fā)腦出血被送往醫(yī)院。 2006年5月28日，沙龍轉(zhuǎn)到一所療養(yǎng)院進(jìn)行長期看護(hù) 以色列總理沙龍于2005年12月18日晚8時因缺血性中風(fēng)住院治療，兩天后出院。從沙龍看腦血管病的預(yù)防 2008年2月26日，已在病床上躺了兩年之久的沙龍在“渾渾噩噩”中度過了自己的80歲生日什么是腦血管病？ 腦血管病變引起的腦功能障礙，可分為急性腦血管病和慢性腦血管病 腦卒中是腦循環(huán)障礙導(dǎo)致的急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損事件，癥狀持續(xù)24小時以上動脈粥樣硬化血栓栓塞腦淀粉樣血管病小動脈硬化動脈瘤腦血管病的分類腦血管疾病急性腦血管疾病慢性腦血管疾病TIA腦卒中腦梗死腦出血S

2、AH腦動脈硬化癥腦血管性癡呆腦血管病的流行病學(xué)Jiang B. Stroke. 2006;37:63-68.國內(nèi)各卒中類型所占的比例腦血管病的流行病學(xué) 腦血管病具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特征。 全國每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；死亡150萬人；存活患者600700萬人。 有效的預(yù)防是卒中負(fù)擔(dān)的最好的方法。 70%的卒中是首發(fā)卒中，一級預(yù)防更為重要。短暫性腦缺血發(fā)作的定義 腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時間通常不超過1h，且無腦梗死的證據(jù) TIA是一種重要的卒中決定因素，其90天的卒中風(fēng)險高達(dá)10.5 %，TIA后最初1周內(nèi)的卒中風(fēng)險最高缺血性腦卒中的

3、定義 用于臨床試驗(yàn)中最新的卒中定義已要求神經(jīng)癥狀持續(xù)超過24 h，或癥狀很快消失的患者影像學(xué)存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。動脈血栓性腦梗死頸內(nèi)動脈的血栓大腦中動脈供血區(qū)腦梗死動脈血栓性腦梗死正常頸內(nèi)動脈正常頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈閉塞頸內(nèi)動脈動脈血栓性腦梗死動脈血栓性腦梗死正常大腦中動脈正常大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞大腦中動脈動脈血栓性腦梗死大腦中動脈梗死大腦中動脈梗死MRIDWI大腦中動脈供血范圍大腦中動脈供血范圍動脈血栓性腦梗死枕葉、腦干梗死枕葉、腦干梗死動脈血栓性腦梗死小腦梗死小腦梗死腦栓塞 腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、空氣等）隨血流進(jìn)入腦動

4、脈，阻塞血管，引起該動脈供 血區(qū)腦組織缺血性壞 死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的 腦功能障礙。約占腦 卒中的1520。腦栓塞發(fā)病時發(fā)病時CT1天后復(fù)查天后復(fù)查CT腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。 根據(jù)病灶部位不同， 可無癥狀或表現(xiàn)為 相應(yīng)的腔隙綜合征。腔隙性腦梗死腦出血 分為外傷性腦出血和非外傷性腦出血 非外傷性腦出血又分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦出血 原發(fā)性腦出血占7888，是由慢性高血壓或淀粉樣血管病破壞了的小血管自發(fā)性破裂引起 繼發(fā)性高血壓與血管異常（動靜脈畸形和動脈瘤）、腫瘤或凝血異常有關(guān)腦出血 腦出血通常發(fā)生

5、于基底節(jié)、腦葉、丘腦、腦干(主要為橋腦) 及小腦。 深部的大血腫可破入腦室。小腦小腦腦葉腦葉基底節(jié)基底節(jié)丘腦丘腦橋腦橋腦腦出血基底節(jié)區(qū)腦出血腦出血各部位的腦出血腦出血一例腦出血患者的輔助檢查：腦出血、動靜脈畸形腦出血血腫擴(kuò)大 左：發(fā)病2.5小時 右：發(fā)病6.5小時蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）通常是由于腦動脈瘤或動靜脈畸形破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。 蛛網(wǎng)膜下腔的血液亦可來自腦出血、腦栓塞及外傷。蛛網(wǎng)膜下腔出血箭頭所指為Willis環(huán)處破裂的囊狀動脈瘤，這是SAH的重要原因，約占所有SAH的75。動脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH，其后果多為刺激血管痙攣而非占位

6、效應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管病危的危險因素 通過預(yù)防性措施和降低危險因素，可以降低腦卒中的發(fā)生率 腦卒中的危險因素可分為 可干預(yù)性危險因素 不可干預(yù)性危險因素卒中的危險因素卒中的危險因素不可干預(yù)性危險因素 年齡： 隨年齡增高卒中發(fā)生率顯著增加，高發(fā)年齡段為7075歲。55歲以后腦卒中的發(fā)生率每十年增加一倍。 性別： 男性發(fā)生率更高，85歲以上和3544歲年齡段則是女性稍高一些。不可干預(yù)性危險因素 低出生體重： 有研究顯示出生體重2500g的患者卒中的死亡率是出生體重4000g患者的2倍多。 種族： 黑人、亞洲人較高 遺傳因素： 父母有卒中病史的人其卒中的風(fēng)險增高?？筛深A(yù)性危險因素 高血壓、心臟病、

7、糖尿病、血脂異常、TIA、即往卒中病史 主動脈弓粥樣硬化、無癥狀性頸動脈雜音/狹窄 吸煙、酗酒、肥胖、口服避孕藥、肺炎衣原體感染、情緒應(yīng)激、抗凝治療 高同型半胱氨酸血癥、纖維蛋白原升高、葉酸降低、抗心磷脂抗體增高等腦血管病的危險因素 高血壓 高血壓通過加重動脈粥樣硬化及加速心臟病發(fā)展而促進(jìn)缺血性心臟病發(fā)生 高血壓可使卒中的相對危險增加34 倍，對純收縮期并脈壓升高的患者這種危險更大 最重要的可干預(yù)性危險因素 各種血管性癡呆最強(qiáng)的危險因素腦血管病的危險因素 高血壓 降低血壓可預(yù)防卒中患者的復(fù)發(fā)，降低血壓本身比用某種特殊的降壓藥更重要。 收縮壓降低10-12 mm Hg 和舒張壓降低 5-6 mm

8、 Hg 可使卒中的發(fā)生率降低38% 。 治療老年人純收縮期高血壓對降低卒中危險同樣有效。高 血 壓 正常血壓和高血壓之間的界限仍然存在爭論。 Vasan 等通過基于人群的Framingham 研究清楚地顯示，過去默許的血壓輕微增高的概念誤導(dǎo)性地稱為“正常”或“正常偏高”對患者是不利的。 HOT 研究表明，將舒張壓進(jìn)一步降至86.5 mmHg 以下是安全的，甚至對老年人也是如此。為了達(dá)到心血管病的危險性降低和長壽的目的，最佳血壓應(yīng)低于120/80mmHg。 高血壓和所謂正常以及正常偏高血壓（即120/80 mmHg）是包括卒中在內(nèi)的多個靶器官損害很重要的危險因素。 危險因素的控制高血壓危險因素的

9、控制高血壓腦血管病的危險因素 糖尿病 使缺血性卒中的危險增加24 倍 增加卒中后的致殘率和致死率 大血管病是糖尿病人首位的死亡原因 糖尿病人發(fā)生卒中的可能原因?yàn)槟X血管粥樣硬化、心原性栓塞或血液流變學(xué)異常 糖尿病人增加的卒中風(fēng)險是獨(dú)立于高血壓和高齡的腦血管病的危險因素 糖尿病 僅從腦血管病的預(yù)防看，目前并未有證據(jù)顯示強(qiáng)化控制或是正常的HbA1c 水平可降低卒中或卒中復(fù)發(fā)的危險，但可降低大血管病及其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險因素的控制糖尿病腦血管病的危險因素 血脂異常 高總膽固醇和高低密度脂蛋白水平與動脈粥樣硬化相關(guān)。 低的高密度脂蛋白水平與冠心病發(fā)生有關(guān)，但與腦血管病關(guān)系不清楚 血脂異?？稍黾臃浅?/p>

10、血性卒中的死亡。腦血管病的危險因素 血脂異常 他汀類藥物調(diào)脂治療明確顯示降低低密度脂蛋白可降低心血管病的風(fēng)險，其對卒中患者亦是有益的。 他汀類藥物的應(yīng)用并未增加出血性卒中的發(fā)生。 降脂治療可減慢粥樣硬化斑塊的進(jìn)展并可能使斑塊形成退化。危險因素的控制血脂危險因素的控制血脂腦血管病的危險因素 非瓣膜性房顫 (NVAF) NVAF可使卒中的總危險增加56倍，死亡增加2倍。 AF的患病率隨年齡而增加 50-59歲年齡段的患病率為0.5% 80-89歲年齡段的患病率為8.8% 約70%的AF患者的年齡位于6585歲之間 心衰、高血壓、糖尿病、既往卒中或TIA史及年齡大于75歲均增加NVAF患者栓塞事件的

11、風(fēng)險腦血管病的危險因素 非瓣膜性房顫 (NVAF) 華法林治療調(diào)整INR于23可降低NVAF患者卒中的相對危險近23。二級預(yù)防心 臟 病 在任何血壓水平上，有心臟病的人患腦卒中的危險都要增加兩倍以上。 腦栓塞: 主動脈弓粥樣斑塊物質(zhì)的脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈的栓塞。因而認(rèn)為主動脈弓粥樣硬化是卒中重要的獨(dú)立危險因素，有嚴(yán)重主動脈弓粥樣硬化的患者卒中的發(fā)生率呈四倍以上的增高。 原因不明的卒中有認(rèn)為與卵園孔未閉發(fā)病增加有關(guān)。另外，來自大靜脈的反常栓子亦被假定為原因之一，可能與骨盆深靜脈血栓發(fā)生率升高有關(guān)。 腦血管病的危險因素 頸動脈狹窄 無癥狀性頸動脈雜音1年的卒中風(fēng)險為1.5%，5年的風(fēng)險為7.5%。

12、75%的無癥狀性頸動脈狹窄年卒中風(fēng)險為1.3%。 75%的無癥狀性頸動脈狹窄年TIA及卒中風(fēng)險為10.5%。 70%的癥狀性頸動脈狹窄年卒中風(fēng)險近15%。顱外頸動脈病變顱外頸動脈病變腦血管病的危險因素 TIA TIA患者比正常人卒中和血管性原因死亡的風(fēng)險大大增加。其卒中風(fēng)險約高3倍。 約1015%的卒中患者卒中發(fā)生前經(jīng)歷TIA。 半球的TIA比視網(wǎng)膜TIA的患者發(fā)生同側(cè)卒中的風(fēng)險更大。短暫性腦缺血發(fā)作（） 曾發(fā)生者患完全性腦卒中的危險可能比正常人高倍以上。有報告的卒中患者先前有過歷史，而約/的患者將發(fā)展成完全性卒中，有人甚至認(rèn)為遲早要發(fā)展成完全的卒中。 根據(jù)最近匯總分析，TIA者90天內(nèi)出現(xiàn)卒

13、中的風(fēng)險超過10%，其中以發(fā)病后最初2天的風(fēng)險最高，前3個月TIA 的復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡總的風(fēng)險高達(dá)25%。TIA患者不僅會發(fā)生腦梗死，而且出現(xiàn)心肌梗死和猝死的風(fēng)險也很高。因而要把TIA 當(dāng)作醫(yī)學(xué)急癥來對待。 腦血管病的危險因素 既往卒中 首次卒中的患者再發(fā)卒中的風(fēng)險明顯增高，特別是在首次卒中早期. 再發(fā)卒中比首發(fā)卒中的死亡率高。 再發(fā)卒中與首次卒中發(fā)生在同側(cè)時其恢復(fù)更差。 存在癡呆的情況下，卒中再發(fā)的風(fēng)險是增加的。 非心源性栓塞腦卒中或TIA 抗血小板藥：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；雙嘧達(dá)莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林二級預(yù)防二級預(yù)防腦血管病的危險因素 主動脈弓粥樣硬化 經(jīng)食管超聲心動

14、圖發(fā)現(xiàn)的主動脈弓粥樣硬化是腦缺血的獨(dú)立危險因素左：一例死于腦血管病的67歲老年男性尸檢所見：主動脈弓粥樣硬化。右：一例右MCA閉塞患者的經(jīng)食管超聲心動圖所見：帶柄的粥樣硬化斑。腦血管病的危險因素 吸煙 冠心病、卒中和外周動脈病的重要危險因素。 缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。 男性頸動脈粥樣硬化的首要危險因素。 吸煙者卒中的風(fēng)險是非吸煙者的23倍。腦血管病的危險因素 酗酒 大量飲酒增加總的卒中風(fēng)險，并可促發(fā)心原性腦栓塞 飲酒增加出血性卒中的風(fēng)險，酒精導(dǎo)致血壓增高進(jìn)而促發(fā)出血性卒中。腦血管病的危險因素 吸煙 戒煙5年以上才能觀察到卒中風(fēng)險降低。 酗酒 適度的飲酒可能能減少缺血性卒中的風(fēng)險，增加高密度脂

15、蛋白水平。危險因素的控制煙酒腦血管病的危險因素 肥胖 肥胖，特別是腹型肥胖，是心血管病的重要危險因素。 習(xí)慣性打鼾增加卒中的風(fēng)險。 體力活動可減少卒中的風(fēng)險 定期鍛煉可降低血壓、減少胰島素抵抗、增加高密度脂蛋白水平。危險因素的控制肥胖和體力活動腦血管病的危險因素 卒中的晝夜變化 早晨多發(fā) 卒中的季節(jié)變化 寒冷是危險因素之一飲食因素 研究表明血漿類胡蘿卜素含量的增高能減少缺血腦性卒中的發(fā)病率，而葉黃素、維生素A、維生素E未能證實(shí)有此作用。逆向考慮，當(dāng)飲食中沒有足夠的B族維生素和類胡蘿卜素，就有可能成為缺血性腦卒中的危險因素。飲食因素 研究表明，單純高鹽，并不一定導(dǎo)致高血壓，加上“低鈣攝入”的因素

16、，才會發(fā)生高血壓。 鉀鹽可對抗鈉鹽擴(kuò)張細(xì)胞外液和損害血管的作用，如給高血壓病人限鹽并多食高鉀食品，可降低血壓，而低血鉀（排外利尿劑的影響）是缺血性腦卒中的危險因素。 鎂缺乏被認(rèn)為是腦血管動脈硬化及其并發(fā)癥的危險因素，研究收集了323位末梢動脈疾病或間歇性跛行的患者，他們在12-25個月內(nèi)共有35位發(fā)生了缺血性腦卒中或接受了支架治療，當(dāng)血鎂低于0.76mmol/L時，缺血性腦卒中的危險性呈3.29倍的增長。遺傳因素遺傳因素 卒中的家族史提示卒中與遺傳因素有密切聯(lián)系。近年的研究指出卒中是多基因疾病，基因多態(tài)性之間的相互影響，基因多態(tài)性與傳統(tǒng)危險因素之間的相互作用，對缺血性腦卒中發(fā)生有著重要作用。遺

17、傳因素遺傳因素 凝血和纖溶系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白原增高是導(dǎo)致腦血管血栓性疾病的重要危險因素，纖維蛋白原基因G455A多態(tài)性主要表現(xiàn)為純合子A時，血漿纖維蛋白原含量升高，血液促凝血狀態(tài)明顯； XII因子基因第一外顯子C46T的多態(tài)性使血液中XII因子水平升高，誘發(fā)促凝血狀態(tài)； 內(nèi)源性組織纖溶酶原激活物(tPA)基因C7351T多態(tài)性能降低tPA的活性，影響血管內(nèi)纖溶活性，觸發(fā)血栓形成 。遺傳因素遺傳因素 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme,ACE)基因的一個內(nèi)含子16插入/缺失多態(tài)性與卒中的危險

18、性增加有關(guān)， 血管緊張素原基因TT的多態(tài)性能增高腦梗死的發(fā)生；血管緊張素II受體基因A1166C的點(diǎn)突變，有增高的缺血性腦卒中傾向及血壓的增高。遺傳因素遺傳因素 一氧化氮一氧化氮(nitric oxide,NO)生成系統(tǒng)生成系統(tǒng) eNOS阻滯劑可促進(jìn)動物的動脈粥樣硬化過程,而敲除eNOS基因的小鼠極易發(fā)生血管壁功能障礙和腦缺血，表明eNOS基因是卒中的潛在候選基因。eNOS基因4號內(nèi)含子有一27個堿基的重復(fù)序列多態(tài)性，已證明與冠狀動脈疾病相關(guān)，與缺血性腦卒中的關(guān)系需進(jìn)一步研究。遺傳因素遺傳因素 脂類代謝脂類代謝 家族性低脂蛋白A血癥是常染色體顯性遺傳性疾病,可因HDL缺乏而誘發(fā)卒中； 家族性高

19、膽固醇血癥、II和IV型高脂蛋白血癥等遺傳病可導(dǎo)致過早發(fā)生動脈粥樣硬化而誘發(fā)卒中； 載脂蛋白A基因五核甙酸TTTTA 重復(fù)序列多態(tài)性增加缺血性腦卒中的發(fā)生； e4編碼的載脂蛋白E攜帶者患缺血性卒中的概率較高。 對氧磷酯酶1 (paraoxonase 1,PON1)是脂質(zhì)過氧化物的水解產(chǎn)物，阻礙LDL的氧化代謝，當(dāng)PON1的192位谷氨酰胺突變?yōu)榫彼幔毖阅X卒中呈4倍的增加。遺傳因素遺傳因素 同型半胱氨酸同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)代謝代謝 缺血性腦卒中患者亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因純合子突變和雜合子突變發(fā)生率顯著高于正常組，而T等位基因頻率也明顯高于正常組，

20、說明MTHFR基因突變與高Hcy血癥有一定關(guān)系，MTHFR基因可能是腦卒中的易感基因之一， 與Hcy代謝有關(guān)的基因多態(tài)性還包括：胱硫醚合成酶T833C、蛋氨酸合成酶D919G、蛋氨酸合成酶還原酶A66G等。遺傳因素遺傳因素 還有很多基因的多態(tài)性與缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)。包括心房利鈉肽心房利鈉肽G664A多態(tài)性、輔酶輔酶(NADPH)氧化酶的重要組成蛋白p22 PHOX基因C242T的多態(tài)性、G蛋白蛋白3亞基基因C 825T多態(tài)性、環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶-2基因G765C多態(tài)性、糖蛋白糖蛋白Ia基因的807T變異、糖蛋白IIb基因的843位絲氨酸變異、糖蛋白Ibalpha145位蛋氨酸變異等。輔酶（ 炎

21、癥因素 越來越多的報道表明越來越多的報道表明： 病原體感染和炎癥反應(yīng)與動脈粥樣硬化和血栓形成有關(guān)，能使已形成的動脈斑塊變得不穩(wěn)定，促進(jìn)動脈斑塊的破裂或動脈夾層的形成，增加缺血性腦卒中的發(fā)生。 炎癥因素 肺炎衣原體肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae,CP) 研究表明血清CP 抗IgG抗體、抗IgA抗體持續(xù)高值者易引發(fā)腦梗塞及暫短性腦缺血發(fā)作。CP抗體高效價患者在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后, 頸動脈粥樣斑塊范圍縮小，因而認(rèn)為用抗菌藥物治療血清CP抗體高效價患者，可降低其缺血性腦卒中危險性。炎癥因素 幽門螺旋桿菌幽門螺旋桿菌 與動脈粥樣硬化性卒中有關(guān)，可能通過炎癥反應(yīng)或調(diào)節(jié)血脂而影

22、響頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。臨床病例對照研究指出在缺血性腦卒中患者中幽門螺桿菌的感染率為83.75%，對照組為65%（尿素呼吸試驗(yàn)-UBT法），CagA血清陽性率57.5%，而對照為33.75%，血漿膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原和IL-8均較對照組顯著升高，經(jīng)抗菌6個月，血漿膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原和IL-8明顯降低。炎癥因素 克氏錐蟲克氏錐蟲 東哥倫比亞病例對照研究發(fā)現(xiàn)，克氏錐蟲感染腦卒中組(24.4%)，對照組 (1.9%)，多變量分析，排除有心臟異常的血清陽性病人，仍然有顯著意義。這是第一個病例對照研究，證實(shí)這種感染與癥狀性腦血管病的關(guān)系，主要是缺血性腦卒中，不管是否有心臟異常。炎

23、癥因素 牙周炎牙周炎 病例對照研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的牙周炎與缺血性腦卒中危險性有關(guān)，在牙周病中發(fā)揮作用的幾種基因也可能與頸動脈疾病有關(guān)。 調(diào)查表明，牙周附聯(lián)體的喪失量6cm將有7.4倍卒中危險性升高；牙齦指數(shù)1.2將有18.3倍卒中危險性升高；放射測定牙骨質(zhì)丟失將有3.6倍卒中危險性升高；成人牙齒數(shù)24個較牙齒數(shù)25個，有更高的卒中危險，嚴(yán)重的牙周炎是缺血性腦卒中的危險因素，但僅限于60 以下的男性。炎癥因素 其他感染其他感染 在部分診斷為缺血性腦卒中的患者中，同時還被診斷為鼻竇炎，急性缺血性腦卒中似乎與鼻竇炎有關(guān)。 HIV感染有一持續(xù)增加的卒中危險因素； 個案報道細(xì)小病毒B19（parvovirus B19）感染導(dǎo)致年輕患者出現(xiàn)大腦中動脈閉塞的病例。 神經(jīng)梅毒、神經(jīng)囊尾蚴病、神經(jīng)包柔螺旋體病等均與缺血性卒中有關(guān)。但一些前瞻性研究并未發(fā)現(xiàn)IgG、巨細(xì)胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒與隨后發(fā)生的卒中有關(guān)。炎癥