兒童慢性咳嗽診斷思路和治療精編版

1、一 .慢性咳嗽的分類及定義二. 慢性咳嗽的病因治療及鑒別診斷三. 慢性咳嗽的診斷思路四. 慢性咳嗽的診治流程按病程分 急性咳嗽 22周周 亞急性咳嗽 2-444周周.按病因分 特異性咳嗽 病因明確病因明確 非特異性咳嗽 病因未明（病因未明（狹義上的慢狹義上的慢性咳嗽性咳嗽）. .按有無痰分 濕咳濕咳/ /干咳干咳以咳嗽為主要或唯一癥狀咳嗽時間大于4周胸部X線檢查無明顯異常年齡特征引起慢性咳嗽的常見病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽的病因 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比（中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比（N=4529） 陸權(quán),等. 中華兒科雜志, 2012, 50(2):83-92中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒

2、科雜志,2014,52(3):1-5 咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）胃食管返流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽（PC）其他原因 非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎（NAEB）變應(yīng)性咳嗽(AC)、藥物性咳嗽(DC) 、耳源性咳嗽(EC)多病因慢性咳嗽咳嗽持續(xù)4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性診斷基本條件1. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸

3、學(xué)組. 中華兒科雜志 2016,54(3):167-181.2受體激動劑在診治中有著突出地位，受體激動劑在診治中有著突出地位，治療治療1周應(yīng)有效周應(yīng)有效，（ 2周無效，重新評估）ICS+ 白三烯受體拮抗劑ICS + LABA（效果最佳）療程至少療程至少8周周ICSICS與與SABA/LABASABA/LABA聯(lián)用更具優(yōu)勢聯(lián)用更具優(yōu)勢 2受體激動劑受體激動劑高劑量吸入激素高劑量吸入激素加強激素受體敏感性加強激素受體敏感性促進氣道細胞膜上促進氣道細胞膜上 2受體合成受體合成抗炎解痙抗炎解痙舒張氣道平滑肌舒張氣道平滑肌抑制抑制氣氣道道高高反應(yīng)反應(yīng)性性減輕炎癥介質(zhì)釋放減輕炎癥介質(zhì)釋放減少局部微血管滲漏

4、減少局部微血管滲漏 緩解緩解支氣管支氣管痙攣痙攣 控制氣道非特異性炎癥控制氣道非特異性炎癥咳嗽的診斷與治療指南, 中國, 2015學(xué)齡前及學(xué)齡期慢性咳嗽第二位原因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。臨床特點及診斷線索過敏性鼻炎 噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞四大癥狀 鼻甲水腫、黏膜蒼白或紫色， 黏膜表面有水樣黏液 常見合并癥：結(jié)膜炎、鼻竇炎結(jié)膜炎、鼻竇炎 治療：抗組胺藥物，鼻噴糖皮質(zhì)激素 治療或聯(lián)合鼻粘膜減充血劑、 白三烯受體拮抗劑治療Barbi E, et al. Pediatric Allergy and Immun

5、ology,2007,18(supple):22-24中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 u診斷為診斷為PNDSPNDS的每位患的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查檢查u現(xiàn)有文獻顯示，現(xiàn)有文獻顯示，幾乎幾乎100%100%鼻竇炎患鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常者影像學(xué)檢查異常Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647鼻竇炎鼻竇炎 治療治療 抗菌藥物治療，

6、可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周 輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充劑或祛痰藥物治療 增殖體肥大增殖體肥大臨床特點與診斷線索臨床特點與診斷線索 可伴有扁桃體腫大，常導(dǎo)致上氣道梗阻，張口呼吸，睡眠障礙 可伴有頸淋巴結(jié)炎、中耳炎治療治療 根據(jù)增殖體肥大程度，輕中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑13月并觀察療效，無效可采取手術(shù)治療概念概念 急性呼吸道感染后 氣道上皮壞死、脫落或化生，完整性破壞 一過一過性性氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 咳嗽反射敏感性增高臨床特點與診斷臨床特點與診斷 近期有明確的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳為主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周）

7、胸片正常，或僅有紋理增多 肺功能正常中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 治治療療：通常具有自限性，癥狀嚴重時：通常具有自限性，癥狀嚴重時 ICS 白三烯受體拮抗劑 申昆玲，等. 臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-7201、臨床特點與診斷線索、臨床特點與診斷線索 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽 具有特應(yīng)性體質(zhì)，過敏原檢測陽性，或 TIgE / SIgE 增高

8、肺功能正常，胸片正常，BHR：激發(fā)試驗陰性， 支氣管擴張劑無效無效 2、治療治療 抗組胺 口服或吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素Fujimura M, et al. Thorax,2003,58(1):14-18中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 臨床特點與診斷線索臨床特點與診斷線索 以嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道炎癥，痰中嗜酸性粒細胞3.0% 肺功能、胸片正常，支氣管激發(fā)試驗檢測陰性, 支氣管擴張劑無效 支氣管舒張劑治療的有效性是臨床鑒別的重要依據(jù)。 Dicpinigaitis PV. Chest,2006,129(1 Supple):75S-79S中華醫(yī)學(xué)會兒科呼

9、吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 治療治療 口服或吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素，連續(xù)4周以上,有專家建議至少6月 臨床特點與診斷 陣發(fā)性陣發(fā)性干咳干咳，可有少許痰液，可為唯一表現(xiàn) 咳嗽大多發(fā)生在夜間夜間 進食后咳嗽加重 24h食道下端PH監(jiān)測陽性（Demeester 積分）：金標(biāo)準 Juchet A,et al.Arch Pediatr,2001,8(suppl 3):629-634 中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 治療治療 調(diào)整飲食方式：少量多餐 睡眠姿勢：半臥位或俯臥前傾30度 制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（年長

10、兒） 促胃動力藥物臨床特點臨床特點 由于心理問題/或有意清喉，引起咳嗽 日間咳嗽，夜間夜間/專注于專注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦慮癥狀 年齡較大的學(xué)齡兒童，女性發(fā)生率更高 體檢一般無異常，肺功能正常 一般為排他性排他性診斷治療治療 暗示、心理，抗焦慮中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如卡托普利）、腎上腺素受體阻斷劑（如心得安）等藥物可以誘發(fā)慢性咳嗽持續(xù)性干咳夜間或臥位時加重停藥37天咳嗽可明顯減輕乃至消失2%4%具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的占總病例數(shù)的8.5

11、4%: UACS+CVA PIC+UACS中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 （一）先天性呼吸道或心血管疾病 主要是1歲以內(nèi)小嬰兒 先天性氣道軟化、發(fā)育異常、食道-氣管漏、血管環(huán)、支氣管肺囊腫、隔離肺、纖毛運動障礙 氣管狹窄 氣管性支氣管 異物吸入是兒童慢性咳嗽誤診的主要原因 絕大多數(shù)兒童在異物吸入后24小時內(nèi)就診 有20%在異物吸入后1周以上才就診 吸入物中食物約占80% 花生、豆類、糖果等 對兒童尤其是嬰幼兒慢性咳嗽，尤其是難治性，既是無明確異物吸入史，胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)考慮支氣管異物的可能。（三）特定病原體引起的呼吸道感染 多種病原微生物如百日

12、咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽（四）遷延性細菌性支氣管炎(protractpersistentbacterial bronchitis，PBB） 是兒童特異性慢性濕嗽的病因之一，是指由細菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染，引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌 PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(如氣道軟化)等密切相關(guān)PBB臨床特征和診斷線索：濕性咳嗽持續(xù)4周 CT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣 支氣

13、管肺泡灌洗液檢查中性粒升高（或）細菌培養(yǎng)陽性 抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn) 排外其他原因抗菌藥物可優(yōu)先選擇 阿莫西林-克拉維酸鉀 2代以上頭孢 阿奇霉素口服 通常療程要2-4周咳嗽特點： 持續(xù)性清嗓子樣干咳、咳聲短暫高亢、可伴有怪聲，入睡后不咳 可伴或不伴有眨眼、聳肩、搖頭等 可受精神因素影響 抗感染、抗過敏治療無效 治療：地牡寧神口服液、腺苷1.1.重視病史重視病史2.2.先考慮常見病，再考慮少見病先考慮常見病，再考慮少見病3.3.根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜；4.4.診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行。5.5.治療

14、有效是明確病因診斷的前提。治療有效是明確病因診斷的前提。6.6.治療無效時應(yīng)再評估治療無效時應(yīng)再評估1.咳嗽的類型2.咳嗽的性質(zhì)3.咳嗽的時相4.咳嗽與體位的關(guān)系5.咳嗽的聲音6.咳痰的性狀7.伴隨癥狀8.既往疾病及用藥史9.家居環(huán)境1.晨間咳嗽2.日間咳嗽3.夜間咳嗽4.運動后咳嗽 5.進食相關(guān)性咳嗽l犬吠樣咳嗽l雞鳴樣咳嗽l高調(diào)金屬音咳嗽l咳嗽聲音低微或無力鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 粉紅色乳狀痰粉紅色乳狀痰金葡菌肺炎金葡菌肺炎 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰- -急性左心衰急性左心衰 磚紅色痰磚紅色痰克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎 膿痰伴惡臭膿痰伴惡臭-厭氧菌感染厭氧菌感染1.

15、1.發(fā)熱發(fā)熱2.2.胸痛胸痛3.3.體重減輕體重減輕4.4.咯血咯血 5.呼吸困難呼吸困難 6. 6. 杵狀指（趾）杵狀指（趾） 既往疾病及用藥史：既往疾病及用藥史：1.變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎上氣上氣道咳嗽綜合征（道咳嗽綜合征（UACSUACS）3.藥物誘發(fā)的咳嗽1.氣管的位置2.啰音3.其他 上腔靜脈阻塞綜合征縱膈腫塊 頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大肺結(jié)核 慢咳伴杵狀指支擴、慢性肺膿腫、間質(zhì)性肺病 心界是否擴大、瓣膜區(qū)雜音等心臟體征1.血常規(guī)2.血清學(xué)檢查3.痰液檢查 誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查 細菌培養(yǎng)+藥敏4.影像學(xué)檢查5.食管24小時pH監(jiān)測6.肺功能+氣道反應(yīng)性7.變應(yīng)原檢查8.纖維支氣管鏡與鼻咽鏡檢查9.其他檢查 咳嗽敏感性檢查等中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5 病因?qū)ふ液椭委?，有時非常困難非常困難,病因研究病因研究尤為重要，強調(diào)胸片、肺功能、過敏原等檢查藥物治療未能達到預(yù)期目的，應(yīng)及時停藥，并重新評估強調(diào)觀察（watch）、等待（wait）、隨訪（review）重視與關(guān)注患兒家長的期望值期望值Irwin RS. Otolaryn