原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌

1、l原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，又稱隱性原發(fā)灶的頸部轉(zhuǎn)移癌,是指有病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，而經(jīng)反復(fù)仔細(xì)全面的檢查（體檢、x線、ct、mr、內(nèi)鏡檢查及可疑為原發(fā)灶部位取活檢），仍查不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌。發(fā)病率：占頭頸部轉(zhuǎn)移癌38發(fā)病年齡：一般在50多歲病理分型：以鱗癌居多； 其次為未分化癌和腺癌； 淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不屬于本 病的范圍。 l在治療后的隨診期間發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的占11%54%l始終查不到原發(fā)灶，直到尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢時(shí)查不到原發(fā)灶l隨時(shí)間的推移，發(fā)生第二原發(fā)癌的可能性每年增加5%l頸部腫塊l無局部及全身癥狀（有壓迫時(shí)除外）l查體：鼻腔、鼻咽、口腔、咽、喉、甲 狀腺未見異常l常規(guī)實(shí)驗(yàn)

2、室檢查、特殊檢查（頭頸部ct或mr，氣管鏡，胃或食管鏡檢，頸部b超，ebv-iga，甲狀腺功能檢查，鼻咽鏡檢等）未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶l腫塊活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌l結(jié)合病理類型和分級，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律?？梢詭椭覀?yōu)閷ふ以l(fā)灶提供線索l頭頸部腫瘤多為鱗癌，韋氏環(huán)區(qū)腫瘤常為未分化癌或淋巴上皮癌。l口腔腫瘤以高分化癌為主，下咽癌和喉癌以高中分化癌較多見。l鼻腔和鼻竇腫瘤除鱗癌以外，還常見各種小涎腺腫瘤。l轉(zhuǎn)移性腺癌若位于中上頸部，除考慮來源于涎腺、甲狀腺或甲狀旁腺外，還要考慮來源于鎖骨水平以下的原發(fā)病變。l第i區(qū)（level i）包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。l第 ii 區(qū)（level ii）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組

3、，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌所覆蓋。l第iii區(qū)（level iii）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與ii區(qū)同l第iv區(qū)（level iv）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與ii區(qū)同。l第v區(qū)（level v）為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨。l第vi區(qū)（level vi） 為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)/中央?yún)^(qū), 兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。l頸部轉(zhuǎn)移癌大約80來源于頭頸部原發(fā)腫瘤，尤其是上、中頸部淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移更多見于頜面部原發(fā)性腫瘤。l典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向同側(cè)頸部引流，但是軟腭、扁桃體、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病變常向雙側(cè)頸部引流。 l聲帶、鼻竇和中耳淋巴引流很少或無淋巴管網(wǎng)。l上頸深后組淋巴結(jié)主要引流口咽、鼻咽病變，而口腔、喉或下咽病變很少有此處轉(zhuǎn)移。l口腔癌可轉(zhuǎn)移到i區(qū)淋巴結(jié)。l鼻咽、下咽和喉病變極少有i區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。l頸后三角va區(qū)主要引流鼻咽、口咽和后頭皮的皮膚病變，vb區(qū)更多引流甲狀腺病變。l咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見是鼻咽癌，其次是咽壁和軟腭腫瘤。l其他區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管病變。l需要注意的是大約有2左右的頸部淋巴結(jié)為跳躍性轉(zhuǎn)移。 口底，舌活動部，

5、頰粘膜口咽，喉鼻咽喉，下咽、甲狀腺甲狀腺，頸段食管，下咽頭皮，鼻咽，腮腺乳腺、肺、胃、卵巢、前列腺等甲狀腺i區(qū)ii區(qū) iia iib iii區(qū)iv區(qū)v區(qū) va vbvi區(qū)可能原發(fā)灶部位頸部分區(qū)l正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（pet）從分子生物水平研究細(xì)胞的糖代謝變化。pet檢查的敏感性高，可以補(bǔ)充ct 和mri 檢查不能發(fā)現(xiàn)的全身隱性原發(fā)灶。l敏感性 883l特異性 749l準(zhǔn)確性788 l國內(nèi)報(bào)道pet-ct檢出率為44%，假陽性率21% l對可疑隱性原發(fā)灶的部位作多點(diǎn)活檢。l我國鼻咽癌發(fā)病率高，如果病理為淋巴上皮癌或低分化癌，出現(xiàn)雙頸或頸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼻咽粘膜粗糙，應(yīng)反復(fù)多次作鼻咽部活檢，爭取得到

6、病理證實(shí)。l如果懷疑扁桃體病變，應(yīng)作扁桃體切除手術(shù)。國外有報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌常規(guī)作扁桃體切除術(shù)發(fā)現(xiàn)26的隱性扁桃體癌l選擇治療的主要決定因素是臨床分期、組織病理和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置三大因素l國內(nèi)外普遍采用的分期標(biāo)準(zhǔn)： n x：腫瘤不能估計(jì) n 0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n 1：單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm n 2a：同側(cè)單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm,6cm n 2b ：同側(cè)多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑6cm n 2c ：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6cm n 3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑6cm l低分化癌、未分化癌以及早期鱗癌，以放療為主。放療后殘存病灶再次作手術(shù)處理。ln 2期以上病理分化較好的病變應(yīng)作腫瘤切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。l腫瘤侵透包膜或手術(shù)切除不徹底，術(shù)后也應(yīng)補(bǔ)放療。l對于轉(zhuǎn)移性腺癌，以手術(shù)治療為主。不能手術(shù)者，先進(jìn)行放療，如果腫瘤明顯縮小，爭取作手術(shù)治療，否則進(jìn)行單純放療。l鎖骨上區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，如果病人一般情況較好，應(yīng)爭取局部積極治療。l全頸部加全咽部野 適用于上、中頸部鱗癌、低分化癌或未分化癌。 l單純頸部照射 適用于腺癌，或僅有頰下、頜下或下頸淋