養(yǎng)老院委托寄養(yǎng)協(xié)議書

1、貝乳內(nèi)容養(yǎng)老院委托寄養(yǎng)協(xié)議書甲方：（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）乙方：入院人姓名：，性別，年 月 日出生。身份證號：丙方：擔(dān)保人姓名：電話：家庭住址：郵編：身份證號：與被擔(dān)保人關(guān)系：工作單位：電話：通訊地址：其他子女姓名：電話：其他子女姓名：電話：因乙方年老生活困難，需生活護(hù)理照顧，自愿向甲方提岀申請，要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng)，甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院。根據(jù)中華人民共和國合同法、中華人民共和國老年權(quán)益保護(hù)法等法律規(guī)左，經(jīng)甲、乙、丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù)，達(dá)成如下協(xié)議：一、乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)。丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用。二、乙

2、方入院住養(yǎng)生活護(hù)理區(qū)，確左護(hù)理等級為護(hù)理。三、乙方入院按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用：1、月床位費(fèi)元。2、月護(hù)理費(fèi)（生活護(hù)理）元。3、月伙食費(fèi)元。4、預(yù)收醫(yī)藥費(fèi)元。（出院結(jié)賬時多退少補(bǔ)，不計利息）。5、乙方接到入院通知后，兩日內(nèi)辦理入院手續(xù)，并交入院費(fèi)用。6、凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)入院時間不足半月的（即不超過 15天）應(yīng)以半月計算，超過半月的（即超過15天），按全月計算。（計算方式：以當(dāng)月一 日至十五日為前半月：十六日至三十一日為后半月）。7、以上各類費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取。8、甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu)，乙方（或丙方）應(yīng)按時交費(fèi)。乙方若不按時交費(fèi)的，則 甲方按3%以天計算加

3、收滯納金。9、甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價局批復(fù)調(diào)整的，則在批復(fù)生效前一個月通知乙 方或丙方，自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額。四、甲、乙、丙三方責(zé)任：1、甲方按約左向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法左義務(wù)。2、甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確左和變更護(hù)理等級并按規(guī)左向乙方（或丙方） 收取費(fèi)用。3、甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況、處理能力等情況確左護(hù)理等級。若乙方（或丙 方）提出異議，甲方可在一至三個月內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員觀察測左后，再確定其護(hù)理級別。在觀 察期內(nèi)，如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜，或隱瞞疾病例精神分裂、老年癡呆（影響他人）、心臟 ?。ㄈ绮环€(wěn)泄性心絞痛、腫痛、嚴(yán)重皮膚病等）時，甲方

4、有權(quán)解除本協(xié)議。4、變更護(hù)理等級的，甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方。貝乳內(nèi)容5、甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容，負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作。 但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔(dān)責(zé)任。6、乙方身體不適時應(yīng)主動向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方根據(jù)乙方的病情急 需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(hù)（120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)）將英送往有關(guān)醫(yī)院 治療，并及時通知丙方。7、乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)左辦理，住院費(fèi)用 由乙方或丙方承擔(dān)。8、乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回XXXX敬老院。如需回敬老院療養(yǎng)，須經(jīng) 所住醫(yī)院醫(yī)生岀具準(zhǔn)予岀院證明，并經(jīng)甲方同意

5、方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。9、乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個月（特殊情況例外），床位費(fèi)照 收。乙方要求不保留的，則以書面申請為準(zhǔn)。10、乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的，中斷時間不得超過一個月，中斷 時間連續(xù)在十五天以內(nèi)（含十五天），乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)：中斷時間在 十五天以上一個月以內(nèi)的，超過天數(shù)只支付床位費(fèi)，不支付護(hù)理費(fèi)：無特殊原因，中斷時間 超過二個月的作自動出院處置，甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議。11、乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一，甲方有權(quán)終止協(xié)議，乙方應(yīng)無條件立 即出院：（1）患有腫瘤；（2）患有精神病且病情不穩(wěn)泄：（3）患有傳染疾??；

6、（4）心 血疾病，如急性心肌梗塞，腦血管意外危險期，心力衰竭等：（5）老年性癡呆影響他人者:（6）嚴(yán)重皮膚??；（7）嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的；（8）不適應(yīng)集體生活的；（9）英他 原因不宜繼續(xù)住院的：（10）發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的。12、乙方在住養(yǎng)期間，凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)立的，甲方有權(quán)解除 本協(xié)議。13、乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用。如逾期不交，甲方有權(quán)按逾期 天數(shù)收3%的滯納金。若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過30天的，則甲方可立即解除本 協(xié)議。丙方應(yīng)無條件接納乙方岀院。否則，甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟；甲方也可 將乙方送至丙方家中。14、乙方住院期間內(nèi)的衣服及英他

7、日常生活用品必須自理，同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制 度，如有違規(guī)屢勸不改者，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中。15、隨著乙方的年齡增大，年事已高，自理能力減退，或身體狀況不佳，按院規(guī)圧， 護(hù)理級別作適當(dāng)調(diào)整。乙方應(yīng)服從規(guī)左，交納級差費(fèi)用。16、乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級別的通知后，如有異議，丙方應(yīng)在收到通知之日 起15 B內(nèi)書而提出，否則視為同意。乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級相應(yīng)的費(fèi)用支付給 甲方。17、乙方在院住養(yǎng)期間，應(yīng)聽從管理人員及護(hù)理人員的管理，如擅自行動造成的后果, 概由乙方自負(fù)。乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院，如有遺失責(zé)任自負(fù)。19、乙方不得擅自外出，如確有需要外出，必須向

8、甲方辦理請假手續(xù)，說明外出時間、 去向并按時返回，或由丙方向甲方書而申請，可讓乙方自行外出，并擔(dān)保乙方安全。乙方外 出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù)。20、乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病，所發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)均由乙方自理，或由丙方支付。21、乙方、丙方原則上不得自帶藥品，凡要自帶藥品，須有醫(yī)院證明（或門診病歷、 出院證明、醫(yī)院處方），并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù)，否則造成后果由乙方、丙方自負(fù)。22、乙方在住養(yǎng)期間，如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重，甲方除及時采取緊急措施外， 其責(zé)任由丙方承擔(dān)，不得節(jié)外生枝。23、乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外，因乙方年事已高或病情突發(fā)，經(jīng)搶救無效去世的，丙 方（或乙方親屬）應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑，

9、并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用。24、甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時，丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī) 院治療的一切費(fèi)用。25、丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來院探望，并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法、防火、 禁止爬髙、擅自外岀和不得披自使用電源等安全教冇和宣傳，同時要時常提供乙方所需的衣 物、日常用品和進(jìn)行精神慰藉。26、乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評、建議。27、乙方應(yīng)愛護(hù)公物，遵守院內(nèi)規(guī)章制度，講究衛(wèi)生，團(tuán)結(jié)友愛，和睦相處，不打人 不罵人，否則后果由丙方負(fù)責(zé)。2&甲方按規(guī)左解除協(xié)議時，乙方應(yīng)自覺岀院，丙方必須接回乙方。29、乙方在住養(yǎng)期間，丙方在接到甲方書而或電話通知時，應(yīng)及時

10、趕到甲方，共同協(xié) 商，配合甲方解決有關(guān)事宜，對甲方通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理方案，丙方 應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任。30、乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素，甲方可采取安全保護(hù)措施，丙方應(yīng)積極配合。31、甲方的英它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款。乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章 制度。五、乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理，遵守以下管理?xiàng)l件：（1）乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確泄的房號、姓名、床位為準(zhǔn)，不得私自轉(zhuǎn)讓或者 私自互換，更不能自作主張留他人住宿。如果因特殊原因確實(shí)需要變動，須由甲方同意并主 持調(diào)換。（2）臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具，按編號由各自床位的人保管使用，不能隨意改變其用途, 如有造

11、成人為損壞的，須由責(zé)任人照價賠償。（3）保持院內(nèi)的安靜、整潔，不得在室內(nèi)大聲喧嘩，不得隨地吐痰和亂丟食物皮、殼、 廢紙等雜物，嚴(yán)禁酗灑、賭博。（4）不得私自帶入電器，嚴(yán)禁使用電爐、電水壺、熱得快、電飯煲、電饒鍋、電熱毯 等電器。（5）嚴(yán)禁使用酒精爐、煤油爐，不得使用易燃易爆物品，臥室內(nèi)不得私自生火或用英 它灶具煮食物。（6）不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi)。（7）不得坐、臥在床上吸煙，煙蒂必須入缸，以防發(fā)生火災(zāi)事故。（8）乙方必須節(jié)約用水、用電，室內(nèi)無人時關(guān)閉燈、電風(fēng)扇及取曖器等電器。（9）不要攜帶貴重物品入院，錢款及證件各自妥善保管。（10）對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得披自帶入院內(nèi)和房內(nèi)。（11）離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好，以防發(fā)生盜竊事故。（12）因需要外出，必須向甲方辦理請假手續(xù)，外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行 承擔(dān)。（13）團(tuán)結(jié)友愛、不打人、不罵人，尊重他人，遵紀(jì)守法。六、英他需要說明的：1.2.3.七、協(xié)議及擔(dān)保期限1、本協(xié)議的期限自20年 月 日起至20年 月 日止。2、丙方為乙方