從循證醫(yī)學(xué)角度看阿爾茨海默病的治療(一).doc

1、從循證醫(yī)學(xué)角度看阿爾茨海默病的治療(一)作者：紀(jì)榮芳 ,牛建昭 ,許樹(shù)強(qiáng) ,李健 ,王繼峰 ,劉建平【摘要】運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論評(píng)價(jià)中西醫(yī)療法治療阿爾茨海默病的證據(jù)強(qiáng)度，為未來(lái)的臨床研究及決策提供參考依據(jù)。方法 :依據(jù)制定的檢索策略嚴(yán)格篩選評(píng)價(jià)合格文獻(xiàn)。對(duì)所納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行定性及定量分析，包括描述性分析、同質(zhì)性檢驗(yàn)、meta 分析、敏感性分析及亞組分析。結(jié)果 :目前，西醫(yī)對(duì)阿爾茨海默病以神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)類藥物為主流，其療效優(yōu)于非神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)類藥物。中醫(yī)治療此病的優(yōu)勢(shì)尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)證實(shí)。 發(fā)表于 2002 年以后及以迷你心智狀態(tài)檢查表為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究同質(zhì)性較高。比較性研究較試驗(yàn)性研究估算

2、的比值比高 1.5 倍，以中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的結(jié)果指標(biāo)所估算的療效為迷你心智狀態(tài)檢查表指標(biāo)的2.58 倍（ 4.79/1.86）。結(jié)論 :符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)不多，且入選的隨機(jī)試驗(yàn)和（或）半隨機(jī)試驗(yàn)質(zhì)量不高，比較性研究之證據(jù)等級(jí)也不高，在此基礎(chǔ)上的meta 分析結(jié)果外在效度較低。中醫(yī)藥治療阿爾茨海默病的有效性仍需要研究質(zhì)量良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之科研成果來(lái)支持?！娟P(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)1 數(shù)據(jù)與方法研究方法主要分為檢索并篩選合格文獻(xiàn)以及對(duì)這些合格文獻(xiàn)進(jìn)行定量定性分析兩個(gè)步驟。根據(jù)研究結(jié)果討論中西醫(yī)藥療效差異或無(wú)差異之原因，為未來(lái)的科研及臨床決策提供依據(jù)。定量分析利用美國(guó)猶他州KaysvilleNCSS 公司生

3、產(chǎn)的2005年版NCSS軟件（ numbercruncherstatisticalsystemssoftware）。1.1 文獻(xiàn)收集及篩選以 “老年性癡呆 ”、“阿爾茲海默癥 ”、“阿爾茨海默病 ” 或“老年呆病 ”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。 入選標(biāo)準(zhǔn)為（:1）中文文獻(xiàn) ;（2）發(fā)表于 19942004 年;（ 3）中藥與西藥（包括安慰劑、維生素）對(duì)照的隨機(jī)或半隨機(jī)臨床試驗(yàn)，非隨機(jī)和觀察性的比較研究也可納入 ;（4）各文獻(xiàn)研究的問(wèn)題和方法相似， 都是關(guān)于中西藥對(duì)阿爾茨海默病的療效研究 ;（5）研究對(duì)象被清楚地確診為癡呆癥。1.2 定量定性分析合格文獻(xiàn)將入選文獻(xiàn)按研究對(duì)象、總數(shù)、人口學(xué)

4、特征、使用方劑、對(duì)照藥物及測(cè)量結(jié)果等進(jìn)行歸納總結(jié)，比較中西醫(yī)對(duì)阿爾茨海默病的治法及用藥。隨機(jī)試驗(yàn)和（或）半隨機(jī)試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量依Jadad計(jì)分法來(lái)評(píng)定。定量分析是先將入選文獻(xiàn)研究建立數(shù)據(jù)庫(kù)，再對(duì)其進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)、 meta 分析、敏感性分析及亞組分析。同質(zhì)性檢驗(yàn)又稱異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算 CochransQ值， Q 值服從自由度 K-1 的卡方分布（ Chi-squaredistribution），Q 值愈大，其相應(yīng)的 P 值越小。若 Q2 （1-），則 P，提示研究間的變異性超出抽樣誤差所允許的范圍。敏感性分析是用來(lái)檢驗(yàn)研究所得結(jié)果健壯性（robustness）的一種方法。我們用此方法來(lái)驗(yàn)證每一個(gè)個(gè)

5、別研究對(duì)meta 分析結(jié)果的影響。 具體做法是依序排除40 個(gè)研究中的一個(gè)研究，每次將剩余的39 個(gè)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型做 meta 分析，再分析所得結(jié)果。亞組分析是將同質(zhì)性較高的數(shù)據(jù)集分層處理， 此法將探討 :（1）是否不同年代的發(fā)表結(jié)果有不同的 meta 分析結(jié)論（;2）是否不同的控制組有不同的 meta 分析結(jié)論（;3）是否不同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)有不同的 meta 分析結(jié)論 ;（ 4）是否不同的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也有不同的 meta 分析結(jié)論。2 結(jié)果2.1 定性分性共納入 2403 篇文章，從中篩選出 30 篇合格文獻(xiàn) 4 33（包括 40 項(xiàng)入選研究），見(jiàn)表 1。其中 5 篇文獻(xiàn)（序號(hào)為 8、11、

6、17、18、31）按試驗(yàn)用藥、對(duì)照藥物及療效結(jié)局評(píng)定指標(biāo)的不同被重復(fù)評(píng)價(jià)，最終進(jìn)入分析的研究共計(jì)40 項(xiàng)。表 1 中藥治療老年癡呆隨機(jī)和（或）半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)特征研究（略）HDS-R:長(zhǎng)谷川癡呆量表修訂版;FOM:物體記憶廣泛認(rèn)知檢查;MMSE:迷你心智狀態(tài)檢查表 ;ADL:日?；顒?dòng)量表 ;MQ: 記憶商數(shù) ;IQ:智力商數(shù) ;BSSD:癡呆簡(jiǎn)易篩查量表 ;CGI:臨床療效總評(píng)量表 .由表 1 可知，這 40 項(xiàng)研究的發(fā)表年份在19972004 年。有 2 項(xiàng)研究的病例年齡未報(bào)道，1 項(xiàng)研究的病例年齡不明確。治療天數(shù)方面有5項(xiàng)研究未標(biāo)明，其他有標(biāo)明者，治療天數(shù)從15d 到 240d 不等。

7、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，研究編號(hào)為2、8、9、10、11、12、14、40 的 8 項(xiàng)研究屬于非隨機(jī)和觀察性比較研究，其他32 項(xiàng)屬于試驗(yàn)性研究。療效指標(biāo)方面較不統(tǒng)一，運(yùn)用最多的是用中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)34，共有 15 項(xiàng);其次是迷你心智狀態(tài)檢查表（ mini-mentalstatusexamination，MMSE），有 8 個(gè);其他包括日?；顒?dòng)量表 （activitiesofdailyliving，ADL），記憶商數(shù)（memoryquotient ，MQ），智力商數(shù)（intelligencequotient ，IQ），長(zhǎng)谷川癡呆量表修訂版（Hasegawadementiascale-revised，HDS-R），物體記憶廣泛認(rèn)知檢查（Fuldobject-memoryevalua-tion ，F(xiàn)OM），癡呆簡(jiǎn)易篩查量表（ briefscreeningscalefordementia，BSSD），臨床療效總評(píng)量表（ clinicalglobalimpressionscale，CGI） 35或自擬積分法等;另外，有 2 個(gè)研究未標(biāo)明具體的療效評(píng)定方法。 依 Jadad量表來(lái)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，最佳總分為 2 分，共有 7 項(xiàng)（7/32=22%），總分 1 分的有25 項(xiàng)