中毒性休克綜合征

1、中毒性休克綜合征中毒性休克綜合征 休克的概念休克的概念 l休克休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以 有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代 謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合 征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而征。因此，休克本身不是一個獨立的疾病，而 是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程， 常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床 死亡率較高。死亡率較高。 休克的發(fā)病機制休克的發(fā)病

2、機制 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 正常血液循環(huán)的條件 血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙 血管容量血管容量 休休 克克 MeilMeil等根據(jù)血流動力學(xué)提出新的等根據(jù)血流動力學(xué)提出新的 分類分類: : 心源性休克：心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）心包填塞、肺梗塞（巨大） 低容量性休克低容量性休克：失液、失血失液、失血 分布性休克分布性休克：感染、過敏、中毒感染、過敏、中毒 全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS) 1. 發(fā)熱（口表體溫38）或低體溫（36）； 2. 呼吸急促（24次/分） 3. 心動過速

3、（心率90次/分） 4. 白細(xì)胞增高（12.0109/L）,或 白細(xì)胞（4.0109/L），干狀10%； 符合2條稱SIRS 嚴(yán)重膿毒癥 1個或以上器官功能障礙的膿毒癥例如 l1. 循環(huán)血管：動脈血壓90mmHg持續(xù)1小時以上 或需要升壓藥物支持 l2. 腎臟：液體足夠情況下，腎功能在48小時內(nèi)突然 減退，血Cr值升高絕對 26.4umol/l較基礎(chǔ)值升高 50%或尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時以上 l呼吸：PaO2/FiO2250 膿毒癥休克（感染性休克）膿毒癥休克（感染性休克）septic shock l膿毒癥在已有足量液體補充情況下，仍出現(xiàn)頑 固低血壓狀態(tài)，并隨之出現(xiàn)組織器官灌注異

4、常。 感染性休克是微生物因子與宿主防御機制間 相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力和數(shù)量 以及機體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā) 展的重要因素。 病原學(xué)病原學(xué) l致病菌 革蘭陰性細(xì)菌 冷休克 l腸桿菌科細(xì)菌；綠膿桿菌、不動桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌 等。 革蘭陽性菌 暖休克 l葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。 某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。 易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺 炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)等。 l宿主因素 多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體 力恢復(fù)較差者尤為易感。 原有慢性基礎(chǔ)疾病，

5、如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷； 器官移植； 長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑； 廣譜抗菌藥物； 應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管(或?qū)蚬?； 免疫防御功能低下者，繼發(fā)細(xì)菌感染； 特殊類型的感染性休克特殊類型的感染性休克 l中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome， TSS) l由非侵襲性金葡菌的外毒素引起的一種特殊類 型的休克綜合征。與噬菌體1組金葡菌產(chǎn)生的 中毒性休克毒素(TSST-1) （腸毒素F,SEF和致 熱原性外毒素,PEC)有關(guān)。可從陰道、宮頸、 或局部感染處分離出金葡菌，但血培養(yǎng)則常陰 性。 定義定義 l中毒性休克綜合癥（Toxic shock syndrome

6、 TSS）是一種嚴(yán)重的、可威脅生命的，但不多 發(fā)的細(xì)菌性感染，它是由細(xì)菌（主要是金黃色 葡萄球菌和鏈球菌）所釋放的毒素而引起，以 休克和多臟器功能衰竭為特征的急性疾病。 概述概述 l中毒性休克綜合征(Toxic Shock Syndrome，TSS)是 一類起病急驟、進(jìn)展迅速的嚴(yán)重感染性疾病，以發(fā)熱、 皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個以上器官功能 受損為特征，并伴有較高的死亡率。它可由多種致病 菌、病毒引起，但絕大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A 族鏈球菌(GAS)引起。根據(jù)致病菌的不同，由金葡菌 所致的稱為TSS； 由GAS所致的稱為鏈球菌中毒休克 綜合征(STSS)；由其它致病菌、病毒引起的稱

7、“類 TSS”(Toxic Shock Like Syndrome，TSLS)。本病自 1978年Todd等首次報道以來雖已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可， 但國內(nèi)TSS的病例報道較少。 流行病學(xué)流行病學(xué) l對TSS的認(rèn)識始于1978年，當(dāng)時Tedd等報道 了7例817歲的患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、 腹瀉、全身皮疹、草莓舌和低血壓等癥狀，他 們首次將以上述癥狀為特征性表現(xiàn)的疾病命名 為“TSS”。從其中5例的鼻咽、陰道或局部膿 腫中分離到金葡菌，因而推測TSS是由金葡菌 產(chǎn)生的毒素所致。后來，這些癥候群更多地見 于在月經(jīng)期使用衛(wèi)生棉塞的婦女，因而提出了 月經(jīng)相關(guān)性TSS和非月經(jīng)相關(guān)性TSS的概念。 流行病學(xué)流行

8、病學(xué) l如果癥狀出現(xiàn)在月經(jīng)開始或結(jié)束的3天內(nèi)被認(rèn) 為是月經(jīng)相關(guān)性TSS，而癥狀發(fā)生在外科手術(shù) 或產(chǎn)后、流產(chǎn)后及其它情況時被認(rèn)為是非月經(jīng) 相關(guān)性TSS。 流行病學(xué)流行病學(xué) l近年TSS流行病學(xué)的一個重要的改變是非月經(jīng) 相關(guān)性TSS日益增多，尤其是外科、產(chǎn)科及整 形美容手術(shù)后的病例已明顯增加、其病死率居 高不下的原因在于：(1)可能此病多發(fā)生于老 年人、兒童或既往健康狀況較差者；(2)診斷 或報告的偏差導(dǎo)致對嚴(yán)重的TSS過分敏感；(3) 醫(yī)務(wù)人員對此病認(rèn)識不夠而延誤治療；(4)手 術(shù)后TSS沒有明確的癥狀或體征，導(dǎo)致延誤診 斷。 流行病學(xué)流行病學(xué) l流行病學(xué)和臨床研究顯示，GAS感染正在逐漸 增多

9、。在美國，每年約發(fā)生10000l5000例 侵襲性GAS感染，導(dǎo)致2000人死亡。 lStevens等認(rèn)為，80年代后期重新增多的GAS 感染可能是由毒力增強的GAS菌株引起。由于 GAS能分泌五種不同的致熱性外毒素，而其中 的某些毒素可以通過噬菌體的吞噬、轉(zhuǎn)化，傳 到其它GAS菌株，因此可增強其致病能力。 流行病學(xué)流行病學(xué) l風(fēng)險因素包括：近期的月經(jīng)，近期使用了屏障 避孕器（如避孕隔膜，女用避孕套和長效陰道 塞），近期的皮膚刀割傷及感染，最近分娩， 近期與病死豬密切接觸史，近期手術(shù)和最近金 黃色葡萄球菌和鏈球菌感染史。 病原學(xué)病原學(xué) l金黃色葡萄球菌：目前TSS的病因基本上認(rèn)為是由金 葡菌產(chǎn)

10、生中毒性休克綜合征毒素-1(Toxic Shock syndrome，Toxic-1，TSST-l)所致，TSST-l也稱金葡 葡致熱性外毒素C(Pyrogeric exoloxic C，PEC)或金 葡菌腸毒素F(Stapylooceal Enleroxin F，SEF)。金葡 菌入侵宿主的部位豐要是陰道、鼻腔及其它輔料填塞 的部位等，其產(chǎn)生毒素與宿主因素有關(guān)，金葡菌產(chǎn)生 TSST-l需O2和CO2，適宜的pH值(一般為7)，營養(yǎng)物 質(zhì)(如積血)及低鎂環(huán)境(鎂離子對金葡菌產(chǎn)生毒素具有 抑制作用)等。 病原學(xué)病原學(xué) lA組鏈球菌：能引起TSS的鏈球菌絕大多是GAS， GAS有M、T、R和S 4

11、種表面蛋白質(zhì)抗原，按M抗原 的不同，GAS可分80多個型，其中M1、M3型最多見， 尤其是T1M1型與TSS的發(fā)生有關(guān)。M抗原與GAS的致 病力有關(guān)，M抗原能降低人多聚核細(xì)胞對鏈球菌的清 除作用，相反，抗M型抗體能提高這種吞噬作用。與 STSS相關(guān)的外毒素有SPE-A、SPE-B、SPE-C和 SPE-F。一般認(rèn)為，M1蛋白和SPE-A陽性的GAS有 極強的侵襲力。 病原學(xué)病原學(xué) lA、B型流感病毒、B組、C組、G組鏈球菌都 有引起TSS的報道。 發(fā)病機制與病理變化發(fā)病機制與病理變化 lTSS被認(rèn)為是一種超抗原介導(dǎo)的疾病，這種超抗原是 一組能夠激活免疫系統(tǒng)的蛋白質(zhì)。在遞呈給T細(xì)胞之 前，它們不

12、能在抗原遞呈細(xì)胞中接受處理，而是直接 與主要組織相容性復(fù)合物類分子相結(jié)合，觸發(fā)大量 T細(xì)胞的激活。整個T細(xì)胞群的5%-30%將被激活，常 規(guī)抗原只能激活0.01%-0.1%。超級抗原導(dǎo)致大量的細(xì) 胞因子的釋放，特別是腫瘤壞死因子（TNF-），白 細(xì)胞介素-1（IL-1）和IL-6。這些細(xì)胞因子與毛細(xì)血管 的滲漏以及TSS的臨床表現(xiàn)有關(guān)。 發(fā)病機制與病理變化發(fā)病機制與病理變化 l目前認(rèn)為金葡菌產(chǎn)生的TSST-1或鏈球菌致熱性外毒素 等作為超抗原，刺激機體免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)T細(xì)胞亞群 的分化、擴大失衡，使分泌炎性細(xì)胞因子的Thl明超過 分泌調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子的Th2，導(dǎo)致大量的炎性細(xì)胞因 子釋放是引起TS

13、S的主要機制之一：TSST-I，M1， M1蛋白、SPEA、鏈球菌溶血素O(SLO)等超抗原通過 巨噬細(xì)胞上主豐要組織相容性復(fù)合體(MHC)類分予 遞呈與CD4+T細(xì)胞抗原受體(TCR)V4 區(qū)結(jié)合，激活 T細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞因子(如 TNF-、IL-I、IL-6等)。 發(fā)病機制與病理變化發(fā)病機制與病理變化 lTSST-1能抑制單核-巨噬細(xì)胞凋亡、延長其分 泌細(xì)胞因子(如TNF-、IL-6)的作用時間，也 有助于TSS的發(fā)生。 lTSST-1還可通過：直接損害枯否細(xì)胞，抑制 內(nèi)毒素脫粒，使內(nèi)毒索體內(nèi)蓄積；增加毛細(xì)血 管通透性；抑制B淋巴細(xì)胞，使特異性抗體生 成減少等途徑介導(dǎo)

14、休克形成。鏈球菌外毒素等 也可通過：抑制心??；增加毛細(xì)血管通透性； 擴張血管等機制直接介導(dǎo)休克形成。 發(fā)病機制與病理變化發(fā)病機制與病理變化 lTSS發(fā)生，發(fā)展及嚴(yán)重程度取決于宿主免疫系 統(tǒng)與眾多致病因子之間相互作用的結(jié)果， 只 有缺乏抗熱性外毒素抗體和抗M抗蛋白抗體才 發(fā)展成TSS。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l潛伏期多為23天，金葡菌和鏈球菌導(dǎo)致的TSS，臨 床表現(xiàn)大致相同。雖然臨床表現(xiàn)具有一定的特征性， 但病情輕重困個體差異而變化較大，除部分患者可有 低熱、乏力、肌痛、吐瀉等癥狀外，一般起病急驟， 病情危重。有資料表明，TSS患者81出現(xiàn)皮診；41 出現(xiàn)脫屑； 88出現(xiàn)休克；85有高熱，但病情危

15、重者可體溫不升；46有肌肉酸痛或血清肌酸磷酸激 酶再升高；44發(fā)生肝臟損害：86發(fā)生腎臟損害； 42發(fā)生凝血機制異常。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l（1）感染癥狀：患者均有急起的發(fā)熱，體溫 多在39左右。伴有發(fā)冷、寒戰(zhàn)。同時可有頭 痛惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉。鏈球菌引起者 常有局部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，猶如胸膜炎、心 肌梗死、急腹癥等。部分患者可有嗜睡、昏迷 等意識障礙。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l（2）低血壓、休克：發(fā)熱23天內(nèi)即可出現(xiàn) 低血壓，成人收縮壓小于12kPa，由臥位到坐 位時收縮壓下降大于等于2kPa，此時易出現(xiàn) 直立性昏厥。如未及時糾正，可在數(shù)小時內(nèi)發(fā) 展為休克，持久的休克可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝 血

16、，代謝性酸中毒，急性肝、腎功能衰竭，急 性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，低排高阻的血流 動力學(xué)改變和心律失常等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l（3）全身彌漫性皮膚和廣泛的粘膜損害：許 多患者在發(fā)熱前即已有皮膚感染，如膿皰、紅 斑、蜂窩組織炎等。患者皮膚呈彌漫性潮紅， 散布著與毛囊一致的直徑2mm左右、稍隆起 的充血性小丘疹，壓之褪色。多見于面部、軀 干、四肢末端，可累及下脧部、會陰部及股部。 金葡菌毒素可引起日曬樣或燙傷樣皮疹，可全 身性亦可局限性分布。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l（4）多系統(tǒng)臟器損害表現(xiàn)：由于金葡菌和鏈 球菌的毒素的作用，可使TSS患者各系統(tǒng)臟器 出現(xiàn)不同程度的中毒性損害。肝臟與消化系統(tǒng) 惡

17、心、嘔吐 ，肝功能損害，腎臟與泌尿系統(tǒng) ： 血清肌酐和尿素氮升高，發(fā)生急性腎功能衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見為神經(jīng)錯亂、焦慮不安、 嗜睡等意識障礙，可有定向力及感覺減退部分 患者出現(xiàn)昏迷。腰穿腦脊液檢查除少數(shù)可見單 核細(xì)胞輕度增加外，絕大多數(shù)均屬正常。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) l只有當(dāng)以下全部6項臨床指標(biāo)均具備時才可確診1例 TSS，而1例可疑病例必須具備6項中的5項：(1)發(fā) 熱；(2)皮疹；(3)低血壓；(4)多系統(tǒng)障礙：至少包括 下列中的3項：胃腸不適(如腹瀉、嘔吐)，肌肉疼 痛，粘膜炎癥(如陰道、口咽或結(jié)膜)，腎功能障 礙，肝功能異常，血液中血小板含量低，神經(jīng) 系統(tǒng)問題(如喪失方向感、神志昏迷)；(5)發(fā)病12周 后脫皮(典型部位是手掌或足跟)；(6)不支持其它診斷 的證據(jù)(如非TSS感染的實驗室化驗陰性結(jié)果)。 治療方法治療方法 l（1）一般冶療：嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸 和體溫生命體征。必要時進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；2）應(yīng)對病人的意識狀態(tài)、尿 量等進(jìn)行監(jiān)測；3）進(jìn)行必要的隔離，因為 STSS多半足有侵襲性A族鏈球菌產(chǎn)的外毒素 所致，易從分泌物、體液及排泄物傳播，所以 應(yīng)進(jìn)行