心血管疾病的防治

1、 血壓水平的定義和分級 簡化危險分層 排除繼發(fā)性高血壓 實驗室檢查項目 靶器官損害癥狀和體征 高血壓藥物治療的選擇 高血壓的輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖） 特殊人群高血壓的治療 注意：發(fā)病年齡=62mmol/l,予他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇=52mm ol/l, 即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇=41mmol/l,即開始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇31mmol/l。 抗血小板：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟　⑷毖宰渲校?、糖尿病患者，建議用75-100 mg/d阿司匹林治療。（注意：血壓160/100mmhg)。 降糖：血糖控制目標(biāo)：空腹血糖65mmhg。 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯

2、劑或長效鈣拮抗劑及長效acei;急性冠脈綜合征時選用受體阻滯劑或acei；心肌梗死后病人用受體阻滯劑、acei和醛固酮拮抗劑。 合并心衰：首選利尿劑，醛固酮拮抗劑，acei/arb。 合并糖尿?。菏走xacei/arb,可聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑。 慢性腎臟疾病：首選acei/arb（肌酐升高 30%停用），重度需合用袢利尿劑，血壓不達(dá)標(biāo)的聯(lián)合長效鈣拮抗劑。 腦血管病后：噻嗪類利尿劑、acei與利尿劑合用，鈣拮抗劑及arb均有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 難治性高血壓：加用安體舒通對部分患者可能有效；可用利尿劑+長效鈣拮抗劑+acei/arb聯(lián)合治療。 定義：冠狀動脈狹窄引起的心

3、肌供血不足所造成的缺血性心臟病 。又稱冠心病。n冠脈粥樣硬化：左前降支為主，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。 狹窄分4級：i25%ii 2650% iii 51-75%iv76% 繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血n冠脈痙攣： 炎癥介質(zhì)-冠脈炎癥較少見n心肌耗氧量劇增：誘因 定義：指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。 死因：室性心律失常（主要是室顫)和泵衰竭。 左室收縮功能降低：節(jié)段運動異常的范圍25%,則臨床上可出現(xiàn)左心衰；40%可出現(xiàn)心源性休克。 血流動力學(xué)異常：killip分級：1級尚無明顯心力衰竭；2級有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；3級有急性肺水腫，全肺大、小、干、

4、濕啰音；4級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化。 左心室重構(gòu)：是梗死擴展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同結(jié)果，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴張和變形（球形變），伴心功能進(jìn)行性降低，最終導(dǎo)致心力衰竭。 老年人癥狀多不典型，可為胃部、背部、左上肢酸脹和不適，可有疲乏、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等非特異性癥狀，有些以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥、甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。 心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時記錄的基本圖形來確定的向梗死區(qū)時記錄的基本圖形來確定的。除常用的除常用的1212導(dǎo)聯(lián)外，可增加導(dǎo)聯(lián)外，可增加v v7 7、v

5、v8 8、v v9 9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全面的定位。則可更全面的定位。 1.1.前間壁梗死前間壁梗死 v v1 1v v3 3 2.2.前壁梗死前壁梗死 v v3 3 v v5 5 3.3.廣泛前壁梗死廣泛前壁梗死 v v1 1 v v5 5 4.4.下壁梗死下壁梗死 、avfavf 5.5.后壁梗死后壁梗死 v v7 7 v v9 9 6.6.側(cè)壁梗死側(cè)壁梗死 、avlavl、v v5 5、 v v6 6 7.7.右心室心肌梗死右心室心肌梗死 v v3 3 v v5r5r 肌紅蛋白:梗死后2-3小時開始升高，6-12小時達(dá)高峰，8-14天降至正常。 肌鈣蛋白：梗死

6、后2-8小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，5-10天降至正常。 肌酸激酶：梗死后3-12小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，3-4天降至正常。 肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小時開始升高，12-24小時達(dá)高峰，3-4天降至正常。 緊急處理：鎮(zhèn)痛(嗎啡、硝酸甘油、受體阻滯劑）、吸氧、心電監(jiān)測等。 及時發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常（室速、室顫）。 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（升壓藥、血管擴張劑、主動脈內(nèi)球囊反搏）。 盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動脈再灌注治療（靜脈溶栓、pci）。 抗血小板藥物、抗凝藥物治療。 抗心肌缺血治療：受體阻滯劑、硝酸酯類和acei，只要無禁忌癥必須使用。他汀類，除降膽固醇外，因有抗炎、穩(wěn)定斑

7、塊、保護內(nèi)皮功能、減少心肌無再流和增加組織灌注等作用，目前主張早用并長期維持。鎂在低鉀低鎂時或心電不穩(wěn)定并發(fā)室性心律失常時使用。極化液因療效不確切且因容量負(fù)荷過大 誘發(fā)心室重塑和心臟擴大而不用。 定義：指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。 失代償性心衰：伴有急性心衰的癥狀、體征，輕到中等度心衰，未達(dá)到心源性休克，肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。 高血壓型急性心衰：有心衰的癥狀體征，同時有血壓升高，左室功能部分失代償，胸片提示符合急性肺水腫的表現(xiàn)。 肺水腫：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕羅音和端坐呼吸，未吸氧時氧飽和度90%. 心源性休克：血壓下降收縮壓30mmh

8、g和（或)少尿60次/ 分，伴或不伴器官充血的證據(jù)。 高心排量心衰：常見甲亢、貧血，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時，有時可出現(xiàn)血壓下降。 右心衰：特點為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。 1級：為肢體溫暖和肺部干凈。 2級：為肢體溫暖和肺部啰音。 3級：肢體冷和肺部干凈。 4級：肢體冷和肺部啰音。 典型表現(xiàn)：為嚴(yán)重呼吸困難，如端坐呼吸，甚或站立、平臥后誘發(fā)或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉紅色泡沫痰、咯血、吸氣三凹征。 典型體征：初起血壓升高、脈搏快而有力，若未及時處理，20-30分鐘后則血壓下降、脈搏細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡，部分患者表現(xiàn)為心搏驟停。 心電圖：可有心律失常，心肌缺血等

9、各種心電圖：可有心律失常，心肌缺血等各種表現(xiàn)。表現(xiàn)。 x光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。 超聲心動圖：各心腔大小改變，室壁厚度超聲心動圖：各心腔大小改變，室壁厚度及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，心臟收縮及舒及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，心臟收縮及舒張功能減退。張功能減退。 心房鈉尿肽：心房鈉尿肽：300pg/ml高度懷疑心衰。高度懷疑心衰。 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基礎(chǔ)心臟病史基礎(chǔ)心臟病史 感染、中毒、過敏感染、中毒、過敏末梢循環(huán)末梢循環(huán) 四肢冰冷四肢冰冷 四肢溫暖四肢溫暖奔馬律奔馬律 有有 無無

10、頸靜脈充盈頸靜脈充盈 有、常怒張有、常怒張 無無心電圖心電圖 缺血或梗死缺血或梗死 正?；蚋]速正?；蚋]速胸部胸部x片片 沿肺門分布沿肺門分布 外周分布外周分布肺毛壓肺毛壓 18mmhg 95%v消泡：氧氣通過消泡：氧氣通過50-70%酒精濕化瓶吸入酒精濕化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡劑吸入二甲基硅油消泡劑 2）藥物治療立立即舌下含服硝酸甘油即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或或 消心痛消心痛5-10mg ，5-10min可重復(fù)，連續(xù)可重復(fù)，連續(xù)4次；次；如果如果sbp90-100mmhg可靜脈使用硝酸甘油或可靜脈使用硝酸甘油或 其它硝酸酯類藥。開始劑量其它硝酸酯類藥。開始劑量0.3-0.5ug

11、/kg.min。對硝酸酯類反應(yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或?qū)ο跛狨ヮ惙磻?yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或 主動脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉主動脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉 0.1ug/kg.min，逐漸增加劑量，直至，逐漸增加劑量，直至sbp最低最低限限 85-90mmhg。 心源性與非心源性難于鑒別時用心源性與非心源性難于鑒別時用 氨茶堿氨茶堿0.25+5%gs20ml緩慢靜推（緩慢靜推（20分鐘）分鐘） 滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質(zhì)激素；滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質(zhì)激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氫琥氫200-300mg 稀釋后靜注或靜滴稀釋后靜注或靜滴 甲強龍甲強龍

12、80-160 mg 1. 收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加心根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加心力衰竭危險的不良生活方式。力衰竭危險的不良生活方式。 (2) 終生使用終生使用acei(除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受)。因推薦劑。因推薦劑量的量的acei太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量太大，宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來調(diào)整劑量?；虬袆┝?，不能按癥狀的改善來調(diào)整劑量。 (3) 在在acei和利尿劑基礎(chǔ)上加用和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，但必受體阻滯劑，但必須強調(diào)，須強調(diào)，受體阻滯劑不能用于搶救急性心

13、力衰竭患者，受體阻滯劑不能用于搶救急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。受體阻滯劑應(yīng)在受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始應(yīng)用。受體阻滯受體阻滯劑必須從小劑量開始，每劑必須從小劑量開始，每2-4周劑量加倍，一直達(dá)最大耐周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在2-3個月后出個月后出現(xiàn)?，F(xiàn)。 (4) 所有有癥狀的心力衰竭者所有有癥狀的心力衰竭者(即使無水腫即使無水腫)均應(yīng)給予利尿劑。均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與利尿劑必須與acei合用。利尿

14、劑一般亦需長期應(yīng)用，并合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能進(jìn)行階段交替。進(jìn)行階段交替。(5) 房顫伴心衰者可用地高辛。房顫伴心衰者可用地高辛。 (6) 安體舒通可降低安體舒通可降低級心功患者的死亡率，常需與其它級心功患者的死亡率，常需與其它藥物合用藥物合用 (7) 非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。 (8) 心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治

15、療。心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。 (9) 不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動患者，不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動患者，以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。 (10) 必須鼓勵運動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過必須鼓勵運動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過運動預(yù)防心衰。運動預(yù)防心衰。(11) 所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對手術(shù)治所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉療做出評價，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜置換或修

16、補術(shù)。不全，主張行瓣膜置換或修補術(shù)。(12) 停用對心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，停用對心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，抗心律失常藥物抗心律失常藥物(胺碘酮除外胺碘酮除外)和鈣離子拮抗劑和鈣離子拮抗劑(安氯地平除安氯地平除外外)。 2. 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。 (2) 控制房顫的心室率，不主張房顫的病人恢復(fù)竇律?？刂品款澋男氖衣剩恢鲝埛款澋牟∪嘶謴?fù)竇律。 (3) 利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免心輸出量減少。度，以免心輸

17、出量減少。 (4) 冠心病、有癥狀或被證實的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建冠心病、有癥狀或被證實的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建（ptca或或cabg） (5) 冠心病伴活動性心肌缺血時，冠心病伴活動性心肌缺血時，受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。 (6) 受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對肥厚型心肌病有效。受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對肥厚型心肌病有效。 (7) 不主張在高血壓已控制的病人使用不主張在高血壓已控制的病人使用acei、ccb、arb去減輕心去減輕心衰的癥狀。衰的癥狀。 房顫： 室速： 1、p波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100160次分。2、心

18、室律極不規(guī)則，頻率100160次分。3、qrs波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。 陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間7d的房顫，一般7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。 永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)癥的房顫。 i類證據(jù)：1除孤立性房顫外，應(yīng)對所有房顫患者進(jìn)行抗凝治療，（口服抗凝劑或阿司匹林）以預(yù)防血栓栓塞事件。 2對抗凝藥物的選擇應(yīng)該個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險，并評估風(fēng)險-效益比例。 3除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使inr在2-3之間。a在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評價抗凝治療的必要性；b在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周復(fù)查一次inr，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測一次inr。 4對于腦卒中危險低的患者以及抗凝治療有禁忌癥的患者，可選用325mg/d的阿司匹林治療作為替代。 5對于風(fēng)濕性二尖瓣病變或人工瓣（機械瓣或生物瓣）置換術(shù)后的房顫患者應(yīng)口服抗凝治療。人工瓣術(shù)后的這類特殊患者的抗凝治療強的不應(yīng)低于inr值2-3. 心室率常在150250次/min之間，qrs波寬大畸形，時限增寬， t波方向余qrs無波主波相反，p波與qrs波之間無固定關(guān)系。 qt間期多正常，可伴有qt間期延長，多見于多形室速， 心房率較心室率緩慢，有時可見到室性融合波或心室奪獲。 室性心動過速是一種嚴(yán)重的快速心律失常