心血管疾病的防治

1、 血壓水平的定義和分級(jí) 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層 排除繼發(fā)性高血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 靶器官損害癥狀和體征 高血壓藥物治療的選擇 高血壓的輔助治療（調(diào)脂、抗血小板、降糖） 特殊人群高血壓的治療 注意：發(fā)病年齡=62mmol/l,予他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇=52mm ol/l, 即開(kāi)始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇=41mmol/l,即開(kāi)始他汀類調(diào)脂，目標(biāo)值總膽固醇31mmol/l。 抗血小板：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75-100 mg/d阿司匹林治療。（注意：血壓160/100mmhg)。 降糖：血糖控制目標(biāo)：空腹血糖65mmhg。 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯

2、劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑及長(zhǎng)效acei;急性冠脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑或acei；心肌梗死后病人用受體阻滯劑、acei和醛固酮拮抗劑。 合并心衰：首選利尿劑，醛固酮拮抗劑，acei/arb。 合并糖尿?。菏走xacei/arb,可聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑。 慢性腎臟疾?。菏走xacei/arb（肌酐升高 30%停用），重度需合用袢利尿劑，血壓不達(dá)標(biāo)的聯(lián)合長(zhǎng)效鈣拮抗劑。 腦血管病后：噻嗪類利尿劑、acei與利尿劑合用，鈣拮抗劑及arb均有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 難治性高血壓：加用安體舒通對(duì)部分患者可能有效；可用利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑+acei/arb聯(lián)合治療。 定義：冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心

3、肌供血不足所造成的缺血性心臟病 。又稱冠心病。n冠脈粥樣硬化：左前降支為主，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。 狹窄分4級(jí)：i25%ii 2650% iii 51-75%iv76% 繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血n冠脈痙攣： 炎癥介質(zhì)-冠脈炎癥較少見(jiàn)n心肌耗氧量劇增：誘因 定義：指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。 死因：室性心律失常（主要是室顫)和泵衰竭。 左室收縮功能降低：節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的范圍25%,則臨床上可出現(xiàn)左心衰；40%可出現(xiàn)心源性休克。 血流動(dòng)力學(xué)異常：killip分級(jí)：1級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；2級(jí)有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；3級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、

4、濕啰音；4級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。 左心室重構(gòu)：是梗死擴(kuò)展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同結(jié)果，表現(xiàn)為左室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形（球形變），伴心功能進(jìn)行性降低，最終導(dǎo)致心力衰竭。 老年人癥狀多不典型，可為胃部、背部、左上肢酸脹和不適，可有疲乏、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等非特異性癥狀，有些以急性左心衰竭、高度房室傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)暈厥、甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。 心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時(shí)記錄的基本圖形來(lái)確定的向梗死區(qū)時(shí)記錄的基本圖形來(lái)確定的。除常用的除常用的1212導(dǎo)聯(lián)外，可增加導(dǎo)聯(lián)外，可增加v v7 7、v

5、v8 8、v v9 9導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行綜合分析，則可更全面的定位。則可更全面的定位。 1.1.前間壁梗死前間壁梗死 v v1 1v v3 3 2.2.前壁梗死前壁梗死 v v3 3 v v5 5 3.3.廣泛前壁梗死廣泛前壁梗死 v v1 1 v v5 5 4.4.下壁梗死下壁梗死 、avfavf 5.5.后壁梗死后壁梗死 v v7 7 v v9 9 6.6.側(cè)壁梗死側(cè)壁梗死 、avlavl、v v5 5、 v v6 6 7.7.右心室心肌梗死右心室心肌梗死 v v3 3 v v5r5r 肌紅蛋白:梗死后2-3小時(shí)開(kāi)始升高，6-12小時(shí)達(dá)高峰，8-14天降至正常。 肌鈣蛋白：梗死

6、后2-8小時(shí)開(kāi)始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，5-10天降至正常。 肌酸激酶：梗死后3-12小時(shí)開(kāi)始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。 肌酸激酶同工酶：梗死后3-12小時(shí)開(kāi)始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。 緊急處理：鎮(zhèn)痛(嗎啡、硝酸甘油、受體阻滯劑）、吸氧、心電監(jiān)測(cè)等。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常（室速、室顫）。 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（升壓藥、血管擴(kuò)張劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）。 盡快準(zhǔn)備并開(kāi)始冠狀動(dòng)脈再灌注治療（靜脈溶栓、pci）。 抗血小板藥物、抗凝藥物治療。 抗心肌缺血治療：受體阻滯劑、硝酸酯類和acei，只要無(wú)禁忌癥必須使用。他汀類，除降膽固醇外，因有抗炎、穩(wěn)定斑

7、塊、保護(hù)內(nèi)皮功能、減少心肌無(wú)再流和增加組織灌注等作用，目前主張?jiān)缬貌㈤L(zhǎng)期維持。鎂在低鉀低鎂時(shí)或心電不穩(wěn)定并發(fā)室性心律失常時(shí)使用。極化液因療效不確切且因容量負(fù)荷過(guò)大 誘發(fā)心室重塑和心臟擴(kuò)大而不用。 定義：指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。 失代償性心衰：伴有急性心衰的癥狀、體征，輕到中等度心衰，未達(dá)到心源性休克，肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。 高血壓型急性心衰：有心衰的癥狀體征，同時(shí)有血壓升高，左室功能部分失代償，胸片提示符合急性肺水腫的表現(xiàn)。 肺水腫：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕羅音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度90%. 心源性休克：血壓下降收縮壓30mmh

8、g和（或)少尿60次/ 分，伴或不伴器官充血的證據(jù)。 高心排量心衰：常見(jiàn)甲亢、貧血，外周組織溫暖，肺充血，在感染性休克時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降。 右心衰：特點(diǎn)為低心排量，頸靜脈壓增加，肝臟增大和低血壓。 1級(jí)：為肢體溫暖和肺部干凈。 2級(jí)：為肢體溫暖和肺部啰音。 3級(jí)：肢體冷和肺部干凈。 4級(jí)：肢體冷和肺部啰音。 典型表現(xiàn)：為嚴(yán)重呼吸困難，如端坐呼吸，甚或站立、平臥后誘發(fā)或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉紅色泡沫痰、咯血、吸氣三凹征。 典型體征：初起血壓升高、脈搏快而有力，若未及時(shí)處理，20-30分鐘后則血壓下降、脈搏細(xì)速，進(jìn)入休克而死亡，部分患者表現(xiàn)為心搏驟停。 心電圖：可有心律失常，心肌缺血等

9、各種心電圖：可有心律失常，心肌缺血等各種表現(xiàn)。表現(xiàn)。 x光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈光胸片：心臟增大或外形異常，肺門呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合陰影。蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合陰影。 超聲心動(dòng)圖：各心腔大小改變，室壁厚度超聲心動(dòng)圖：各心腔大小改變，室壁厚度及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，心臟收縮及舒及心瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，心臟收縮及舒張功能減退。張功能減退。 心房鈉尿肽：心房鈉尿肽：300pg/ml高度懷疑心衰。高度懷疑心衰。 心源性心源性 非心源性非心源性病史病史 基礎(chǔ)心臟病史基礎(chǔ)心臟病史 感染、中毒、過(guò)敏感染、中毒、過(guò)敏末梢循環(huán)末梢循環(huán) 四肢冰冷四肢冰冷 四肢溫暖四肢溫暖奔馬律奔馬律 有有 無(wú)無(wú)

10、頸靜脈充盈頸靜脈充盈 有、常怒張有、常怒張 無(wú)無(wú)心電圖心電圖 缺血或梗死缺血或梗死 正?；蚋]速正常或竇速胸部胸部x片片 沿肺門分布沿肺門分布 外周分布外周分布肺毛壓肺毛壓 18mmhg 95%v消泡：氧氣通過(guò)消泡：氧氣通過(guò)50-70%酒精濕化瓶吸入酒精濕化瓶吸入 吸入二甲基硅油消泡劑吸入二甲基硅油消泡劑 2）藥物治療立立即舌下含服硝酸甘油即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或或 消心痛消心痛5-10mg ，5-10min可重復(fù)，連續(xù)可重復(fù)，連續(xù)4次；次；如果如果sbp90-100mmhg可靜脈使用硝酸甘油或可靜脈使用硝酸甘油或 其它硝酸酯類藥。開(kāi)始劑量其它硝酸酯類藥。開(kāi)始劑量0.3-0.5ug

11、/kg.min。對(duì)硝酸酯類反應(yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或?qū)ο跛狨ヮ惙磻?yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或 主動(dòng)脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉主動(dòng)脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉 0.1ug/kg.min，逐漸增加劑量，直至，逐漸增加劑量，直至sbp最低最低限限 85-90mmhg。 心源性與非心源性難于鑒別時(shí)用心源性與非心源性難于鑒別時(shí)用 氨茶堿氨茶堿0.25+5%gs20ml緩慢靜推（緩慢靜推（20分鐘）分鐘） 滲出多或伴支氣管痙攣時(shí)可用糖皮質(zhì)激素；滲出多或伴支氣管痙攣時(shí)可用糖皮質(zhì)激素； 地塞米松地塞米松10-20mg 琥氫琥氫200-300mg 稀釋后靜注或靜滴稀釋后靜注或靜滴 甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍

12、80-160 mg 1. 收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾有母鶕?jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾有牧λソ呶ｋU(xiǎn)的不良生活方式。力衰竭危險(xiǎn)的不良生活方式。 (2) 終生使用終生使用acei(除非禁忌或不能耐受除非禁忌或不能耐受)。因推薦劑。因推薦劑量的量的acei太大，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增至最大耐受量太大，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，不能按癥狀的改善來(lái)調(diào)整劑量?；虬袆┝浚荒馨窗Y狀的改善來(lái)調(diào)整劑量。 (3) 在在acei和利尿劑基礎(chǔ)上加用和利尿劑基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，但必受體阻滯劑，但必須強(qiáng)調(diào)，須強(qiáng)調(diào)，受體阻滯劑不能用于搶救急性心

13、力衰竭患者，受體阻滯劑不能用于搶救急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。不能與非洋地黃類正性肌力藥物合用。受體阻滯劑應(yīng)在受體阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始應(yīng)用。心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始應(yīng)用。受體阻滯受體阻滯劑必須從小劑量開(kāi)始，每劑必須從小劑量開(kāi)始，每2-4周劑量加倍，一直達(dá)最大耐周劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在2-3個(gè)月后出個(gè)月后出現(xiàn)。現(xiàn)。 (4) 所有有癥狀的心力衰竭者所有有癥狀的心力衰竭者(即使無(wú)水腫即使無(wú)水腫)均應(yīng)給予利尿劑。均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與利尿劑必須與acei合用。利尿

14、劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能進(jìn)行階段交替。進(jìn)行階段交替。(5) 房顫伴心衰者可用地高辛。房顫伴心衰者可用地高辛。 (6) 安體舒通可降低安體舒通可降低級(jí)心功患者的死亡率，常需與其它級(jí)心功患者的死亡率，常需與其它藥物合用藥物合用 (7) 非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做非洋地黃類正性肌力藥物僅限于終末期心衰和準(zhǔn)備做心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。心臟移植的患者，也可短期應(yīng)用于難治性心力衰竭。 (8) 心力衰竭患者合并無(wú)癥狀的室性心律失常時(shí)不必治

15、療。心力衰竭患者合并無(wú)癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。 (9) 不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動(dòng)患者，不主張常規(guī)使用抗凝治療，僅適用于心房顫動(dòng)患者，以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。以往有栓塞史者，射血分?jǐn)?shù)極低或有心內(nèi)血栓者。 (10) 必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過(guò)必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)，但不主張僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防心衰。運(yùn)動(dòng)預(yù)防心衰。(11) 所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對(duì)手術(shù)治所有有癥狀的心臟瓣膜病的心衰患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，主張行瓣膜置換或修

16、補(bǔ)術(shù)。不全，主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。(12) 停用對(duì)心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，停用對(duì)心衰病人有不良影響的藥物，非淄體類抗炎藥，抗心律失常藥物抗心律失常藥物(胺碘酮除外胺碘酮除外)和鈣離子拮抗劑和鈣離子拮抗劑(安氯地平除安氯地平除外外)。 2. 舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭 (1) 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓。 (2) 控制房顫的心室率，不主張房顫的病人恢復(fù)竇律?？刂品款澋男氖衣?，不主張房顫的病人恢復(fù)竇律。 (3) 利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過(guò)利尿劑降低左心室舒張末壓，抑制肺淤血和外周水腫，但不宜過(guò)度，以免心輸出量減少。度，以免心輸

17、出量減少。 (4) 冠心病、有癥狀或被證實(shí)的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建冠心病、有癥狀或被證實(shí)的心肌缺血的患者應(yīng)施行冠脈血管重建（ptca或或cabg） (5) 冠心病伴活動(dòng)性心肌缺血時(shí)，冠心病伴活動(dòng)性心肌缺血時(shí)，受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。受體阻滯劑可改善心肌舒張功能。 (6) 受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對(duì)肥厚型心肌病有效。受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米對(duì)肥厚型心肌病有效。 (7) 不主張?jiān)诟哐獕阂芽刂频牟∪耸褂貌恢鲝堅(jiān)诟哐獕阂芽刂频牟∪耸褂胊cei、ccb、arb去減輕心去減輕心衰的癥狀。衰的癥狀。 房顫： 室速： 1、p波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率100160次分。2、心

18、室律極不規(guī)則，頻率100160次分。3、qrs波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。 陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時(shí)間7d的房顫，一般7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。 永久性房顫：指復(fù)律失敗，不能維持竇性心律或沒(méi)有復(fù)律適應(yīng)癥的房顫。 i類證據(jù)：1除孤立性房顫外，應(yīng)對(duì)所有房顫患者進(jìn)行抗凝治療，（口服抗凝劑或阿司匹林）以預(yù)防血栓栓塞事件。 2對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)每例患者評(píng)估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效益比例。 3除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使inr在2-3之間。a在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)抗凝治療的必要性；b在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周復(fù)查一次inr，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測(cè)一次inr。 4對(duì)于腦卒中危險(xiǎn)低的患者以及抗凝治療有禁忌癥的患者，可選用325mg/d的阿司匹林治療作為替代。 5對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣病變或人工瓣（機(jī)械瓣或生物瓣）置換術(shù)后的房顫患者應(yīng)口服抗凝治療。人工瓣術(shù)后的這類特殊患者的抗凝治療強(qiáng)的不應(yīng)低于inr值2-3. 心室率常在150250次/min之間，qrs波寬大畸形，時(shí)限增寬， t波方向余qrs無(wú)波主波相反，p波與qrs波之間無(wú)固定關(guān)系。 qt間期多正常，可伴有qt間期延長(zhǎng)，多見(jiàn)于多形室速， 心房率較心室率緩慢，有時(shí)可見(jiàn)到室性融合波或心室?jiàn)Z獲。 室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的快速心律失常