DVT的預(yù)防及護(hù)理

1、DVT 評(píng)估和護(hù)理 您是否知道他們有_個(gè)共同之處? 19781978年死于骨年死于骨 科手術(shù)后科手術(shù)后VTE 20062006年死于骨年死于骨 科手術(shù)后科手術(shù)后VTE 20092009年死于年死于 VTE 開國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)開國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng) 羅瑞卿羅瑞卿 北大醫(yī)學(xué)教授北大醫(yī)學(xué)教授 熊卓為熊卓為 韓國(guó)前總統(tǒng)金大中 波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈 球冠軍索科利莫維斯卡 我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃 隊(duì)隊(duì) 員王凡員王凡2525歲歲 2011年3月因術(shù)后VTE入院治療 導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束 網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名 將小威廉姆斯 為何為何VTE總讓我們猝不及防總讓我們猝不及防 靜脈血栓栓塞在心血管疾病中發(fā)病

2、 率占第3位；有癥狀的DVT者是兩百 萬(wàn) /年，無(wú)癥狀者一千萬(wàn)/年，其病死 率僅 次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟 大約大約80% 80% DVT臨床上是無(wú)癥狀的臨床上是無(wú)癥狀的 點(diǎn)擊輸入正文 點(diǎn)擊輸入大標(biāo)題 DVT是如何發(fā)生的是如何發(fā)生的? ? 病因病因 靜脈壁損傷-反復(fù)穿刺、留置深靜脈管 血流緩慢-手術(shù)、長(zhǎng)期臥床 血液高凝狀態(tài)-休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織 壞死和輸血、 使用雌激素、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高 脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥 下肢深靜脈血栓形成 正常的血流 血栓形成 血栓脫落 下肢DVT局部堵塞的臨床分型臨床分型： 2.周圍型周圍型-股靜脈及小腿深靜脈血栓形成股靜脈及小腿深靜脈血栓形成 3

3、.混合型混合型-全下肢深靜脈血栓形成全下肢深靜脈血栓形成 左側(cè)多于右側(cè)，左側(cè)多于右側(cè)， 下肢DVT局部堵塞的臨床分型臨床分型： 1.Homan征:（+）? 2.腫脹水泡 3.皮溫升高 4.淺靜脈擴(kuò)張 5.血供障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失 下肢DVT的臨床表現(xiàn)： （出現(xiàn)以下癥狀1項(xiàng)，應(yīng)警惕） DVT的致命結(jié)局：肺栓塞 下肢靜脈血栓形成血栓脫落肺栓塞 殺手殺手 住院患者大約住院患者大約1%1%死于肺栓塞死于肺栓塞 90% 90% PEPE患者血栓來(lái)自下肢靜脈患者血栓來(lái)自下肢靜脈 80% 80% PEPE患者起病時(shí)患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀無(wú)臨床癥狀 2/3 2/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時(shí)內(nèi)

4、發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生 TE1 1 栓子脫落栓子脫落 血栓形成血栓形成 概念 1、 DVT （深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi) 異 常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 2、 PTE （肺血栓栓塞癥）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右 心 的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能 障 礙性疾病。 3、VTE （靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT, DVT 和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。 如何評(píng)估DVT的風(fēng)險(xiǎn)？ 下肢深靜脈血栓形成及肺血栓風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估單 評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī) 入院時(shí)、病情變化、手術(shù)后評(píng)估、深 靜脈插管前、后評(píng)估。 每天評(píng)估，如有變化登記在評(píng)估單上。 下肢深靜脈血栓形成及肺血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

5、 點(diǎn)擊輸入正文 點(diǎn)擊輸入大標(biāo)題 點(diǎn)擊輸入正文 護(hù)理措施： 1.抬高患肢 2.踝關(guān)節(jié)活動(dòng) 3.骨四頭肌收縮 4.做深呼吸或吹氣球或咳嗽 5.指導(dǎo)戒煙戒酒 6.指導(dǎo)多喝水，保持大便通暢 7.指導(dǎo)早期早期肢體活動(dòng) 8.下床下床活動(dòng) 9.間歇充氣加壓裝置 10穿彈力襪 11.遵醫(yī)囑，使用抗凝藥 如何預(yù)防下肢DVT的形成？ * *加快下肢血液的流動(dòng)，加快下肢血液的流動(dòng)， 促進(jìn)血液循壞。促進(jìn)血液循壞。 *肺功能的鍛煉， 保持肺功能良好狀態(tài)。 *防止血液粘稠 便秘-用力排便-會(huì)誘發(fā)血栓脫落 * 低分子肝素鈣、華法林. 直腿抬高運(yùn)動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng) / /伸直膝關(guān)節(jié)，足背伸伸直膝關(guān)節(jié)，足背伸 緩慢抬離緩慢抬離 床

6、面床面15-20cm / /持續(xù)持續(xù)5-10秒，再緩慢放下秒，再緩慢放下 / /每次每次 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)15-20次次/ /組，組，3-4組組/ /天天 踝泵運(yùn)動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng) / /膝關(guān)節(jié)伸直膝關(guān)節(jié)伸直 / /踝關(guān)節(jié)做屈伸及繞環(huán)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)做屈伸及繞環(huán)活動(dòng) / /注意注意 動(dòng)作緩慢、有力動(dòng)作緩慢、有力 / /每次運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)15-20 次次/ /組，組，3-4組組/ /天天 4K 股四頭肌運(yùn)動(dòng)股四頭肌運(yùn)動(dòng) / /將大腿平放于床上將大腿平放于床上 / /使大腿肌肉繃使大腿肌肉繃 緊緊 / /使髕骨有向上運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作使髕骨有向上運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作 / /持持 續(xù)續(xù)3-5秒后放松秒后放松1 1次次 / /每次運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)

7、15- 20次次/ /組，組，3-4組組/ /天天 壓床板 環(huán)抱式擠捏運(yùn)動(dòng)環(huán)抱式擠捏運(yùn)動(dòng) / /護(hù)士（家屬）雙手環(huán)抱患者下肢護(hù)士（家屬）雙手環(huán)抱患者下肢 / /用力用力 擠壓再放松擠壓再放松 / /甶足背開始向膝關(guān)節(jié)循環(huán)重復(fù)該動(dòng)作甶足背開始向膝關(guān)節(jié)循環(huán)重復(fù)該動(dòng)作 / / 每次運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)15-20次次/ /組，組，3-4組組/ /天天 從遠(yuǎn)端向心擠壓 氣壓治療:30分鐘，Bid 抗血栓壓力襪作用機(jī)理抗血栓壓力襪作用機(jī)理 20%60% 50% 80% 100% 點(diǎn)擊輸入正文 以下幾項(xiàng)如何評(píng)估？ 1.Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))檢查方法：病人 仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿略抬高。檢查者手 持足部用。

8、由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng) 而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌 肉深部疼痛，為陽(yáng)性，提示小腿深靜脈血栓 形成。 疼痛 2.腫脹 輕度腫脹：指壓輕度凹陷，平復(fù)較快。 中度腫脹：指壓凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度腫脹：皮膚水腫繃緊發(fā)亮，甚至有液體滲 出。 3.主觀麻痹 根據(jù)患者的主觀感覺表達(dá)！ 小腿周徑和大腿的測(cè)量方法： 髕骨下緣10cm；髕骨上緣15cm 每天評(píng)估、測(cè)腿圍如果無(wú)每天評(píng)估、測(cè)腿圍如果無(wú) 變，不需在護(hù)理記錄單，變，不需在護(hù)理記錄單， 如果有變化直接在如果有變化直接在DvT評(píng)評(píng) 估一次估一次(在腿上標(biāo)上變化的在腿上標(biāo)上變化的 數(shù)字，把之前的數(shù)學(xué)用灑數(shù)字，把之前的數(shù)學(xué)用灑 精擦掉精擦掉)

9、，有特殊情況如突，有特殊情況如突 然腫脹或插股深然腫脹或插股深v管前，都管前，都 要評(píng)。要評(píng)。 皮膚的顏色 淡紅-正常 紫色 紅色 紫色 紅色 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 正常 變?nèi)?不能觸及 血栓形成堵塞血供障礙：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱消失 DVT的輔助檢查 1. 血漿D二聚體測(cè)定：血漿D-二聚體含量小于0.5mg/L。通 俗的講就是D-二聚體正?？梢耘懦ㄈ歉叩脑挷荒艽_ 診為栓塞，是血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)。 2. 彩色多普勒超聲探查：可顯示靜脈腔內(nèi)強(qiáng) 回聲、靜脈不 能壓縮，或無(wú)血流等血栓形成 的征象 3. 放射性核素血管掃描檢查 4. 螺旋CT靜脈造影 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 X線靜

10、脈造影 一、臥床休息和抬局患肢 二、患肢觀察 三、不能熱敷、不能按摩、不能氣壓治療、減少肢體的活動(dòng) 已經(jīng)發(fā)生下肢DVT，怎么辦？ 一、臥床休息和抬局患肢 1.早期臥床休息非常重要。 2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周 3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20 30cm 同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15。 4.嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。 5.急性期后，鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避 免 劇烈活動(dòng)。 二、患肢觀察 加強(qiáng)病情觀察：雙下肢的差異，對(duì)比肢體的 腫脹程度、運(yùn)動(dòng)、感覺以及是否具有條索狀 壓痛物，皮膚表面有無(wú)紅腫；不明原因的突 發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等 測(cè)量雙下肢：應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià) 其差別。進(jìn)行大

11、、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為 i賓骨上緣以15cm處，髕骨下緣以下10cm 處。雙側(cè)相差雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義即考慮有臨床意義 深靜脈血栓的誤區(qū)： 誤區(qū)一：按摩熱敷減輕深靜脈血栓腫脹、疼痛。 應(yīng)嚴(yán)禁按摩熱敷，避免血栓脫落，栓子 隨血流引 起肺栓塞，腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā) 癥。 誤區(qū)二：多活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。 早期臥床休息非常重要。因急性期栓子 與管壁粘 連不牢，加之使用一些溶栓及 疏通微循環(huán)的藥 物，栓子極易脫落。 熱敷、按摩、活動(dòng) 如何識(shí)別是否可能發(fā)生肺栓塞？ 急救措施是什么？ 根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動(dòng)脈的程度，臨床表現(xiàn)有輕重之分： 1.主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。 起病突然，

12、患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、 胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭?。腦缺氧癥狀胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、 抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛?？傊?，根據(jù)栓子的大小及阻 塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因 型。 2.體征 大的動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動(dòng)過(guò)速，甚至有舒張期奔馬律， 肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺 部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。 肺栓塞(PTE)的臨床表現(xiàn) 1.本病發(fā)病急，須做急救處理 （1）絕對(duì)臥床休息，高濃度吸氧。 （2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。 （3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。 （4）抗休克治療。 （5）解痙