胎心電子監(jiān)護(hù)在臨床的應(yīng)用

1、戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心電子監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)在臨床的應(yīng)用在臨床的應(yīng)用南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科戴毅敏2006年12月28日戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院背景知識(shí)背景知識(shí)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院 胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。亡率上發(fā)揮了重要的作用。 胎心率的獲得途徑包括：胎心率的獲得途徑包括： 1 1、耳貼腹壁直接聽取、耳貼腹壁直接聽取 2 2、聽診器、聽診器 3 3、多譜勒超聲聽診儀器、多譜勒超聲聽診儀器 這些聽診方法在宮縮時(shí)胎心率的信息有這些聽

2、診方法在宮縮時(shí)胎心率的信息有中斷現(xiàn)象中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)，而胎心電子監(jiān)護(hù)則不受宮縮干擾。護(hù)則不受宮縮干擾。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院 1958年年美籍華裔美籍華裔edward,hon發(fā)表了著名的發(fā)表了著名的電子電子胎心率評(píng)估胎心率評(píng)估一文，首次闡明并確立了用電子儀一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄器記錄瞬時(shí)胎心率及子宮收縮對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒窒息評(píng)瞬時(shí)胎心率及子宮收縮對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒窒息評(píng)估估的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進(jìn)步，胎心電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對(duì)成熟的技術(shù)。進(jìn)步，胎心電子監(jiān)

3、護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對(duì)成熟的技術(shù)。 19681968年，電子胎心率年，電子胎心率- -產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀(cardiotocography) 在美國首次上市在美國首次上市(hp)。 19781978年年, , 計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心電子監(jiān)護(hù)儀的組成（1 1）信號(hào)檢測(cè)部分）信號(hào)檢測(cè)部分 外監(jiān)護(hù)：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器外監(jiān)護(hù)：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器 內(nèi)監(jiān)護(hù)：螺旋電極內(nèi)監(jiān)護(hù)：螺旋電極每次心搏均能拾取一個(gè)完整的心電周期。每次心搏均能拾取一個(gè)完整的心電周期。 宮縮壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管：囊球?qū)m縮壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管：囊球（2 2）信號(hào)處理部分）信號(hào)處理部分（3 3）結(jié)果顯示

4、、記錄部分）結(jié)果顯示、記錄部分 屏幕顯示和電腦存儲(chǔ)、熱敏紙記錄屏幕顯示和電腦存儲(chǔ)、熱敏紙記錄 記錄走紙速度：記錄走紙速度：1 1，2 2，3cm/min3cm/min戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院1 1、瞬時(shí)胎心率、瞬時(shí)胎心率 “跳跳- -跳跳”beat-beat時(shí)間，用時(shí)間，用60秒除秒除 eg: 心跳間隔時(shí)間心跳間隔時(shí)間0.430s，hr139.56bpm140bpm（4舍舍5入入） 注意：注意： （1 1）“跳跳- -跳跳”間存在細(xì)小差別，使胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不間存在細(xì)小差別，使胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)

5、。合狀態(tài)。 （2 2）與平均胎心率區(qū)別。）與平均胎心率區(qū)別。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院宮縮記錄宮縮記錄 宮內(nèi)靜止緊張度。常用標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)靜止緊張度。常用標(biāo)準(zhǔn)：20mmhg20mmhg 外監(jiān)護(hù)與實(shí)際的靜止壓有差別外監(jiān)護(hù)與實(shí)際的靜止壓有差別 宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能對(duì)某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能對(duì)某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（如，肥胖者。（c c級(jí)，專家意見）級(jí)，專家意見）戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院講座內(nèi)容講座內(nèi)容1 1efmefm基本概念及相關(guān)應(yīng)用基本概念及相關(guān)應(yīng)用 (cardiotocography)二二. . 胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)三三. .胎兒血氧飽和度測(cè)定的概念胎兒血氧飽和度測(cè)定

6、的概念四四. .牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院a a 胎心基線及相關(guān)應(yīng)用胎心基線及相關(guān)應(yīng)用戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線基線（basal heart line） 定義：定義：在加速和在加速和/ /或減速之間，或減速之間， 不包括加速或減速的胎心。不包括加速或減速的胎心。基線的描述：基線的描述： 平均胎心率：平均胎心率：egeg: 128bpm: 128bpm 范圍：范圍： 120120130bpm 130bpm 戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線正常值基線正常值 120-160bpm （在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降）（在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降） 許多足月兒的

7、胎心基線在許多足月兒的胎心基線在110-160bpm 調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對(duì)缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對(duì)缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。到晚期才成熟。 多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為：多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為： 足月足月/過期兒基線正常值：過期兒基線正常值：100-160bpm 早產(chǎn)兒：早產(chǎn)兒：120-160 bpm戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院心動(dòng)過速、過緩心動(dòng)過速、過緩心動(dòng)過速（心動(dòng)過速（tachycardia） fhr160 bpm，持續(xù)，持續(xù)10min以上以上 臨床常見原因：臨床常見原因： 孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動(dòng)過緩（

8、心動(dòng)過緩（bradycardia） fhr120bpm，持續(xù)，持續(xù)10min以上以上 臨床常見原因：臨床常見原因： 先心先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴(yán)重、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴(yán)重戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心律失常胎兒心律失常定義定義: : 無宮縮時(shí)無宮縮時(shí),fhr不規(guī)則或不規(guī)則或 持續(xù)超過持續(xù)超過160bpm/ 低于低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率產(chǎn)前發(fā)生率: 超聲下超聲下 2% 其中其中90%為單發(fā)的為單發(fā)的,短暫的心律失常短暫的心律失常,沒有臨床意義沒有臨床意義 180/100bpm才可能有臨床意義 分類分類: : 胎兒心動(dòng)過速胎兒心動(dòng)過速 / / 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩

9、/ / 不規(guī)則胎心率不規(guī)則胎心率診斷方法診斷方法: : 胎心聽診胎心聽診 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)/m/m超檢查超檢查 胎兒超聲心動(dòng)圖胎兒超聲心動(dòng)圖/ /胎兒心磁圖描記胎兒心磁圖描記戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心動(dòng)過速胎兒心動(dòng)過速發(fā)生率：發(fā)生率：1/10 000-1/25 000, 胎心監(jiān)護(hù)可以診斷胎心監(jiān)護(hù)可以診斷: 間斷性間斷性(50%, 檢查過程中中)發(fā)病機(jī)制不明發(fā)病機(jī)制不明: 室上速的占室上速的占82.7% (simpson,98) 持續(xù)持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水室上速，可致胎兒心衰，腹水 (kleinman,99)治療治療: 1) 保守治療保守治療-間斷性間斷性 2) 藥物治療

10、藥物治療:地高辛地高辛/索他洛爾索他洛爾/乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮預(yù)后預(yù)后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率 應(yīng)對(duì)這類新生兒常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查應(yīng)對(duì)這類新生兒常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查, 必要時(shí)治療必要時(shí)治療6-12m戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒心動(dòng)過緩胎兒心動(dòng)過緩病因病因: :30%-50%與嚴(yán)重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)與嚴(yán)重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)(長長qtsyn.先先天性竇房結(jié)功能不良天性竇房結(jié)功能不良,酸中毒酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(guān)體有關(guān)(ss-a,ss-b)診斷診斷: fhr66-10bpm(6-25bpm),6次次/ /分鐘分鐘 是胎

11、心監(jiān)護(hù)重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是胎心監(jiān)護(hù)重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：變異正常：變異正常：5bpm5bpm 變異缺乏：變異缺乏：3 bpm5bpm: 5bpm戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院變異增加的原因變異增加的原因生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。 egeg：足月：足月/ /過期兒變異明顯；過期兒變異明顯； 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒cnscns發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異( (早早產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)之一產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)之一) )其他：缺氧、其他：缺氧、ca ca 增加、刺激胎兒（陰道檢查），胎動(dòng)、增加、刺激胎兒（陰道檢查），胎動(dòng)、呼吸、

12、呼吸、iiii程子宮收縮壓迫程子宮收縮壓迫 治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線變異減少原因：原因：胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧處理：處理：聲刺聲刺/ /頭皮刺激頭皮刺激 缺氧者供氧后變異增加缺氧者供氧后變異增加戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院基線變異缺乏基線變異缺乏特點(diǎn)：特點(diǎn)：一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。原因：原因：胎兒代謝性酸中毒、心律失

13、常、藥物影胎兒代謝性酸中毒、心律失常、藥物影響后胎兒睡眠不動(dòng)響后胎兒睡眠不動(dòng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院c c 加速和減速加速和減速戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院加速加速（acceleration） 定義定義: :胎心率基線上短暫性增加，是妊娠晚期胎兒的胎心率基線上短暫性增加，是妊娠晚期胎兒的一種生理反射，孕一種生理反射，孕25周以后出現(xiàn)，周以后出現(xiàn)，28-29周以后加速機(jī)周以后加速機(jī)制完善。制完善。是判斷胎兒良好的一個(gè)重要指標(biāo)，是判斷胎兒良好的一個(gè)重要指標(biāo)，失去加速是失去加速是胎兒缺氧早期的征兆胎兒缺氧早期的征兆要求：高與基線上的峰尖要求：高與基線上的峰尖15bpm，持續(xù)，持續(xù)15sec（15x15）戴毅敏南京鼓

14、樓醫(yī)院減速減速(deceleration）伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。減速分類：減速分類：根據(jù)的波形、與子宮收縮的時(shí)間關(guān)根據(jù)的波形、與子宮收縮的時(shí)間關(guān)系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時(shí)間關(guān)系系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時(shí)間關(guān)系分為：分為： 早減早減 延長減速延長減速 晚減晚減 自發(fā)減速自發(fā)減速 可變減速可變減速戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院早期減速早期減速良性、無害，臨產(chǎn)后宮良性、無害，臨產(chǎn)后宮口口4-7cm4-7cm時(shí)出現(xiàn)。時(shí)出現(xiàn)。變異減速變異減速v、u、w晚期減速晚期減速子宮胎盤灌注不足子宮胎盤灌注不足反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫單個(gè)出現(xiàn)，加速良

15、好，單個(gè)出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好預(yù)后較好戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院1 1、早期減速、早期減速（early deceleration,ed） 由于由于胎兒頭部在下降中受到壓迫胎兒頭部在下降中受到壓迫引起周期性減速引起周期性減速特點(diǎn)：胎心率下降與子宮收縮曲線同時(shí)發(fā)生（反特點(diǎn)：胎心率下降與子宮收縮曲線同時(shí)發(fā)生（反射鏡）：子宮收縮射鏡）：子宮收縮20sec內(nèi)開始下降，內(nèi)開始下降，30sec到到谷底，下降幅度谷底，下降幅度50bpm，持續(xù)時(shí)間與宮縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間與宮縮時(shí)間相似（相差間相似（相差10sec內(nèi)），各減速波外形相似內(nèi)），各減速波外形相似臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-

16、7cm時(shí)出時(shí)出現(xiàn)?，F(xiàn)。 機(jī)制：機(jī)制：胎兒頭部受壓胎兒頭部受壓腦血流改變腦血流改變迷走興迷走興奮奮fhr減速減速 處理：需要處理：需要再次評(píng)估母兒狀況再次評(píng)估母兒狀況戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院、晚期減速、晚期減速（late deceleration,ld） 由于由于子宮胎盤灌注不足子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)周期性的晚減。而出現(xiàn)周期性的晚減。特點(diǎn)：特點(diǎn)：子宮開始收縮一段時(shí)間后胎心率開始逐漸下降，子宮開始收縮一段時(shí)間后胎心率開始逐漸下降，30sec后達(dá)谷底，后達(dá)谷底，下降幅度可達(dá)下降幅度可達(dá)60bpm（一般（一般15sec胎心減少胎心減少15bpm特點(diǎn)：發(fā)生突然，深度各異，特點(diǎn)：發(fā)生突然，深度各異，恢復(fù)突然，與

17、宮縮無固恢復(fù)突然，與宮縮無固定的關(guān)系。定的關(guān)系。 戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院變異減速變異減速 臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動(dòng)使臍帶受壓、臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動(dòng)使臍帶受壓、羊水過少羊水過少 機(jī)制：臍帶受壓，迷走興奮。機(jī)制：臍帶受壓，迷走興奮。 處理：處理： 輕度輕度vdvd常為放心圖，變換體位觀察常為放心圖，變換體位觀察 中度中度vdvd多為應(yīng)激反應(yīng)，羊水少可以通過宮腔灌注緩解多為應(yīng)激反應(yīng)，羊水少可以通過宮腔灌注緩解 重度重度vdvd需要嚴(yán)密觀察，綜合評(píng)估，可能預(yù)后不良需要嚴(yán)密觀察，綜合評(píng)估，可能預(yù)后不良戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院4 4、延長減速、延長減速（prolonged dec

18、eleration） 非周期性地胎心率在非周期性地胎心率在2-10min內(nèi)的減速，下降幅度內(nèi)的減速，下降幅度30bpm。是迷走神經(jīng)中樞興奮、缺氧伴壓力、化是迷走神經(jīng)中樞興奮、缺氧伴壓力、化學(xué)感受器和迷走激活的結(jié)果。學(xué)感受器和迷走激活的結(jié)果。 常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后 通常預(yù)后良好通常預(yù)后良好 但有時(shí)但有時(shí)羊水糞染幾率增加羊水糞染幾率增加戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院5 5、自發(fā)減速、自發(fā)減速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。是胎盤血管阻力高或胎盤功能不

19、良伴胎兒是胎盤血管阻力高或胎盤功能不良伴胎兒缺氧損害，胎兒酸中毒。與缺氧損害，胎兒酸中毒。與ldld的意義相同，的意義相同，預(yù)后不良預(yù)后不良發(fā)生率發(fā)生率1.5-17%1.5-17%。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院正弦型圖正弦型圖（sinusoidal patterns) 1972年年 manseau 首次報(bào)道：中毒首次報(bào)道：中毒rh同種同種免疫胎兒的波狀曲線免疫胎兒的波狀曲線不良圖形不良圖形 分類：、良性分類：、良性、病理性、病理性 urphy 發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：約約15%(230/1520)有良性正弦圖有良性正弦圖,用鎮(zhèn)靜用鎮(zhèn)靜劑可以出現(xiàn)劑可以出現(xiàn) 鑒別鑒別: stv / 加速加速 / / 減速減速 / /

20、時(shí)限時(shí)限 / / 胎動(dòng)胎動(dòng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院二、胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)二、胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗(yàn)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院1 1、無負(fù)荷試驗(yàn)、無負(fù)荷試驗(yàn)（non-stress test, nst ） 適用于各種適用于各種高危妊娠高危妊娠，一般在，一般在28-34周開始，典型的周開始，典型的nst圖形是以圖形是以32周以后周以后的監(jiān)護(hù)圖為依據(jù)的的監(jiān)護(hù)圖為依據(jù)的 原理：胎動(dòng)時(shí)胎心率是否加速以及加速的振原理：胎動(dòng)時(shí)胎心率是否加速以及加速的振幅、持續(xù)時(shí)間為評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危的標(biāo)準(zhǔn)。幅、持續(xù)時(shí)間為評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危的標(biāo)準(zhǔn)。1976年開始應(yīng)用，是一種廉價(jià)、方便、安年開始應(yīng)用，是一種廉價(jià)、方便、安全、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查試驗(yàn)。全、無創(chuàng)的

21、產(chǎn)前篩查試驗(yàn)。監(jiān)護(hù)時(shí)間：監(jiān)護(hù)時(shí)間：20min/unit,若無反應(yīng)則順延若無反應(yīng)則順延20min，甚至甚至60min。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)（acog ）反應(yīng)型反應(yīng)型nst（reactive）：無論孕婦是否有可辨認(rèn)的胎動(dòng)，）：無論孕婦是否有可辨認(rèn)的胎動(dòng)，20min內(nèi)有內(nèi)有2次以上的加速（次以上的加速（15x15） 可靠性達(dá)可靠性達(dá)99%，假陰性率，假陰性率1.9-6.1%。 反應(yīng)型反應(yīng)型nst提示胎兒提示胎兒cns調(diào)空胎心率的完善，調(diào)空胎心率的完善，氧合良好。試驗(yàn)后的一周內(nèi)約氧合良好。試驗(yàn)后的一周內(nèi)約99%的胎兒是安的胎兒是安全的。全的。無反應(yīng)型無反應(yīng)型nst(non-reactiv

22、e):無加速，僅有無加速，僅有1個(gè)個(gè)15x15的加速或在的加速或在40min內(nèi)任何內(nèi)任何1個(gè)個(gè)20min內(nèi)均未內(nèi)均未見到見到2個(gè)以上的個(gè)以上的15x15 的加速。假陽性率高，準(zhǔn)的加速。假陽性率高，準(zhǔn)確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、cnscns抑抑制藥物的作用、先心畸形制藥物的作用、先心畸形戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院nst改進(jìn)方法改進(jìn)方法nst+vas-t聯(lián)合聯(lián)合 延長監(jiān)護(hù)時(shí)間：延長監(jiān)護(hù)時(shí)間：20-40-60-80評(píng)分法評(píng)分法戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院2 2、聲刺試驗(yàn)、聲刺試驗(yàn)（acoustic stimulation, ast，vibroacoustic, vas） 2

23、0世紀(jì)世紀(jì)80年代開始應(yīng)用人工喉年代開始應(yīng)用人工喉用途：用途：無反應(yīng)型無反應(yīng)型nst 的試驗(yàn)，的試驗(yàn)，vas-t后約后約70-82%的胎兒的胎兒出現(xiàn)反應(yīng)性，出現(xiàn)反應(yīng)性，進(jìn)而替代進(jìn)而替代oct。33周后周后,胎動(dòng)胎心率偶聯(lián)出現(xiàn)胎動(dòng)胎心率偶聯(lián)出現(xiàn)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院vas 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)型：反應(yīng)型：vas 5minvas 5min內(nèi)有內(nèi)有2 2個(gè)以上的個(gè)以上的15x15 15x15 的加的加速速 無反應(yīng)型：無反應(yīng)型：每每5min5min一次一次，第三次聲刺，第三次聲刺5sec5sec后仍沒有合格的加速。后仍沒有合格的加速。 約約17%17%的胎兒在的胎兒在2nd2nd聲刺后無加速聲刺后無加速

24、則：則：octoct常陽性常陽性/bps/bps低于低于4 4分分戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院3 3、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)，oxytocin contraction stress test,oct 對(duì)胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在對(duì)胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試驗(yàn)?zāi)康模簷z測(cè)胎盤功能密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試驗(yàn)?zāi)康模簷z測(cè)胎盤功能和胎兒的氧儲(chǔ)備和胎兒的氧儲(chǔ)備方法：方法： 0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達(dá)到宮縮的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達(dá)到宮縮3次次/10 min，持續(xù)，持續(xù)40-60sec。戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院宮縮應(yīng)激試驗(yàn)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)中斷試驗(yàn)的情況中斷試驗(yàn)的情況：宮縮過頻：宮縮過頻

25、：5次次/10min以上以上 2個(gè)個(gè)ld/10min以上以上 延長減速出現(xiàn)延長減速出現(xiàn) 胎胎兒持續(xù)無反應(yīng)型（不管有無減速），說明胎兒持續(xù)無反應(yīng)型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制兒已經(jīng)有抑制子宮過度刺激：子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時(shí)間在子宮收縮持續(xù)時(shí)間在90 sec以上以上/頻率在頻率在5次次/10min以上。以上。處理方法：處理方法： 停滴催產(chǎn)素、沖洗停滴催產(chǎn)素、沖洗pg 變換變換孕婦體位孕婦體位 供氧供氧 應(yīng)用宮縮抑制劑應(yīng)用宮縮抑制劑戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院oct解釋結(jié)果解釋結(jié)果陽性：陽性：10min10min內(nèi)有內(nèi)有2 2次以上的宮縮伴次以上的宮縮伴ldld 或監(jiān)護(hù)期間子宮收縮或監(jiān)護(hù)期間子宮

26、收縮50%50%以上有以上有l(wèi)dld陰性：無陰性：無ld/vdld/vd戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎心評(píng)分法胎心評(píng)分法 胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實(shí)受損情胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實(shí)受損情況，假陽性、假陰性率高。況，假陽性、假陰性率高。 評(píng)分法是一種涵蓋多因素的綜合評(píng)分法（包括：評(píng)分法是一種涵蓋多因素的綜合評(píng)分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動(dòng)基線率、變異、周期改變胎動(dòng)etc.etc.）戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院fisher 評(píng)分法（評(píng)分法（1971年）年） 參數(shù)特點(diǎn)：更加具體的減速評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)特點(diǎn)：更加具體的減速評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-減速與減速與基線變化同等重要基線變化同等重要 8-108-10分：表

27、示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預(yù)后良好分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預(yù)后良好 5-75-7分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復(fù)分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復(fù)cstcst以以明確診斷明確診斷 =4=4分：表示胎兒情況危急，預(yù)后不良分：表示胎兒情況危急，預(yù)后不良戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院胎兒血氧飽和度監(jiān)測(cè)胎兒血氧飽和度監(jiān)測(cè) 20002000年年1 1月，美國月，美國fdafda批準(zhǔn)。適應(yīng)于胎心率批準(zhǔn)。適應(yīng)于胎心率不可靠時(shí)使用。不可靠時(shí)使用。存在的問題存在的問題 是否降低剖宮產(chǎn)率？是否降低剖宮產(chǎn)率？ 多少的多少的fspofspo2 2應(yīng)該處理？應(yīng)該處理？戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院影響影響fspofspo2 2準(zhǔn)確性

28、的因素準(zhǔn)確性的因素 胎兒頭皮血腫胎兒頭皮血腫 胎兒頭發(fā)的厚度和顏色胎兒頭發(fā)的厚度和顏色 皮膚厚度皮膚厚度 胎脂胎脂 放置的位置放置的位置 胎先露胎先露 宮縮宮縮 活動(dòng)的偽像活動(dòng)的偽像戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院 2003,fda:fpo is meant as an adjunct to efm, not as a replacement. 2002, the society of obstetricians and gynaecologists of canada: as an adjunct to efm in patients with non-reassuring fetal status ,

29、should not be considered a standard of practice戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院acog對(duì)于對(duì)于fspo2的觀點(diǎn)的觀點(diǎn) 在臨床中在臨床中不推薦使用這一技術(shù)不推薦使用這一技術(shù) 對(duì)于為了改善臨床結(jié)果而需要額外地增加對(duì)于為了改善臨床結(jié)果而需要額外地增加醫(yī)療的費(fèi)用額外關(guān)心！醫(yī)療的費(fèi)用額外關(guān)心！ 建議進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，以評(píng)估這項(xiàng)新建議進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，以評(píng)估這項(xiàng)新技術(shù)對(duì)于正常胎兒的評(píng)估結(jié)果技術(shù)對(duì)于正常胎兒的評(píng)估結(jié)果 因?yàn)槭切录夹g(shù)，尤其要注意任何可能出現(xiàn)因?yàn)槭切录夹g(shù)，尤其要注意任何可能出現(xiàn)的副作用，包括胎兒血氧飽和度的偽像。的副作用，包括胎兒血氧飽和度的偽像。戴毅敏南京

30、鼓樓醫(yī)院戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院sonicaid fetal care三、牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)三、牛津胎兒監(jiān)護(hù)專家分析系統(tǒng)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院簡介簡介 軟件的目的軟件的目的: :客觀分析胎兒宮內(nèi)狀況客觀分析胎兒宮內(nèi)狀況 參數(shù)來源參數(shù)來源: :john radcliffe 醫(yī)院醫(yī)院(oxford), prof. dawes& prof.cwg的工作結(jié)果的工作結(jié)果. . 共共48,000多個(gè)數(shù)據(jù)建立多個(gè)數(shù)據(jù)建立dawes/redmandawes/redman數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫 地位：地位：輔助檢查輔助檢查 不能據(jù)此診斷不能據(jù)此診斷 不能替代醫(yī)生的綜合分析不能替代醫(yī)生的綜合分析 不能替代羊水

31、檢查不能替代羊水檢查,dopple,bpsetc.戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院分析系統(tǒng)的檢查程序分析系統(tǒng)的檢查程序步驟步驟: :收集胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)收集胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)軟件計(jì)算結(jié)果軟件計(jì)算結(jié)果與正常標(biāo)準(zhǔn)比較與正常標(biāo)準(zhǔn)比較, ,得出結(jié)果得出結(jié)果: : 記錄正常記錄正常-符合標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn) 記錄異常記錄異常-不符合標(biāo)準(zhǔn)不符合標(biāo)準(zhǔn)1st 分析：分析： 10min 以后以后1次次/ 2min, 直至符合標(biāo)準(zhǔn)直至符合標(biāo)準(zhǔn)/60min戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院檢查條件及指征檢查條件及指征 檢查條件檢查條件: :孕孕26/32周以后周以后 需要排除需要排除:臨產(chǎn)臨產(chǎn),應(yīng)用藥物后應(yīng)用藥物后,麻醉鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛,感染引起的感染引起的prom

32、.(胎兒受其他影響的條件）胎兒受其他影響的條件） 指征指征: 胎心記錄異常史胎心記錄異常史 胎兒異常胎兒異常,iugr, 產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血,子宮疼痛子宮疼痛, pih, 胎動(dòng)減少胎動(dòng)減少, 羊水減少羊水減少 etc. 常規(guī)入室檢查常規(guī)入室檢查? ?戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)正常標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)內(nèi)正常標(biāo)準(zhǔn)記錄須包含至少記錄須包含至少1個(gè)個(gè)高變化段高變化段記錄時(shí)間記錄時(shí)間30min,fhr下降下降30min,且符合其他標(biāo)準(zhǔn)且符合其他標(biāo)準(zhǔn),fhr下降不得超過下降不得超過100次漏跳次漏跳.記錄時(shí)間記錄時(shí)間3.0ms,若若5.0,stv必須在其預(yù)期值的三次標(biāo)準(zhǔn)變化內(nèi)且高變化段必須在其預(yù)期值的三次標(biāo)準(zhǔn)變化內(nèi)且高變

33、化段內(nèi)內(nèi),每分鐘需要至少有每分鐘需要至少有0.5次胎動(dòng)次胎動(dòng).不能停止監(jiān)護(hù)的不能停止監(jiān)護(hù)的2種情況種情況: 1,記錄的最后記錄的最后1min內(nèi)不能有心率下降出現(xiàn)內(nèi)不能有心率下降出現(xiàn) 2,結(jié)束記錄時(shí)沒有信號(hào)損失或錯(cuò)誤結(jié)束記錄時(shí)沒有信號(hào)損失或錯(cuò)誤.戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院高變化 概念概念: :胎兒心率變化胎兒心率變化, ,在這種變化中在這種變化中, ,六個(gè)連續(xù)六個(gè)連續(xù)1 1分鐘分鐘時(shí)段中的五個(gè)分鐘變動(dòng)范圍超過時(shí)段中的五個(gè)分鐘變動(dòng)范圍超過32ms脈搏間隔限定脈搏間隔限定的閾值的閾值,并且平均分鐘變動(dòng)范圍超出并且平均分鐘變動(dòng)范圍超出sonicaid fetal care數(shù)據(jù)庫中的孕齡的第一百分點(diǎn)數(shù)據(jù)庫中的孕齡的第一百分點(diǎn)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)戴毅敏南京鼓樓醫(yī)院acog的的指南指南(2004) 有死產(chǎn)高危因素的孕婦產(chǎn)前應(yīng)該接受有死產(chǎn)高危因素的孕婦產(chǎn)前應(yīng)該接受nst,cst,bpsnst,cst,bps或改良的或改良的bpsbps檢查檢查 一般的檢查開始時(shí)間為一般的檢查開