起搏器植入術(shù)中少見病例的分析課件

1、起搏器植入術(shù)中少見病例的分析起搏器植入術(shù)中少見病例的分析 陜西省人民醫(yī)院陜西省人民醫(yī)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科第三附屬醫(yī)院心內(nèi)一科劉新宏劉新宏概述概述n起搏器在臨床應(yīng)用有起搏器在臨床應(yīng)用有50年歷史，植入技術(shù)年歷史，植入技術(shù)已非常成熟；植入部位成為經(jīng)典，在臨床廣泛接已非常成熟；植入部位成為經(jīng)典，在臨床廣泛接納，植入途徑絕大多數(shù)采用納，植入途徑絕大多數(shù)采用頭靜脈頭靜脈鎖骨下靜鎖骨下靜脈脈.近年常采用新的植入路徑近年常采用新的植入路徑腋靜脈腋靜脈.n本文就植入過(guò)程中遇到的一些實(shí)際情況和大本文就植入過(guò)程中遇到的一些實(shí)際情況和大家一起分享家一起分享.一、鎖骨下動(dòng)脈下移一

2、、鎖骨下動(dòng)脈下移n有18（365例）患者，于常規(guī)穿刺點(diǎn)處觸及非常明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)（兩側(cè)），均為老年人且有不同程度的肺氣腫；對(duì)習(xí)慣于行鎖骨下路徑的術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。n對(duì)策對(duì)策： 頭靜脈切開解剖 穿刺點(diǎn)下移，在動(dòng)脈搏動(dòng)下方0.5-1cm進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚧静蛔?，或穿刺腋靜脈，成功率100%，除非有血管畸形。n理由，動(dòng)脈下移，其靜脈也會(huì)隨之下移。二、永存左上腔靜脈二、永存左上腔靜脈n2例，均為起搏依賴?yán)鶠槠鸩蕾噉例例1：男，：男，85歲，在放置臨時(shí)電極時(shí)歲，在放置臨時(shí)電極時(shí)誤認(rèn)為合并誤認(rèn)為合并asd 本例因右上腔靜脈缺如，只能從左上腔靜脈，應(yīng)本例因右上腔靜脈缺如，只能從左上腔靜脈，應(yīng)用非常規(guī)技術(shù)，最

3、終將電極用非常規(guī)技術(shù)，最終將電極（主動(dòng)）（主動(dòng)）送入右心室送入右心室（三尖瓣口附近）。（三尖瓣口附近）。 其參數(shù)： v：0.60v；740；r-wave：19.0mvn例例2：同時(shí)存在右上腔靜脈，在右側(cè)順利完成電極植：同時(shí)存在右上腔靜脈，在右側(cè)順利完成電極植入（造影發(fā)現(xiàn)）。入（造影發(fā)現(xiàn)）。上腔靜脈示意圖上腔靜脈示意圖 永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈n永存左上腔靜脈發(fā)生率0.5%，其中有10-15%右上腔靜脈完全缺如。其開口于冠狀靜脈竇，從該路徑放置心室電極實(shí)際上是很困難的n采用ellestad和french介紹的髂靜脈路徑或植入心外膜電極。n本例歷時(shí)近4小時(shí)，曝光67

4、分鐘；或許屬于偶然。其示意圖及x線影像如下：永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈永存左上腔靜脈術(shù)后永存左上腔靜脈術(shù)后腔內(nèi)心電圖腔內(nèi)心電圖起搏心電圖起搏心電圖3月后程控資料月后程控資料三、心房電極非常規(guī)部位三、心房電極非常規(guī)部位例例1：高位右房：高位右房n常規(guī)被動(dòng)電極均置于心耳部。間隔或高常規(guī)被動(dòng)電極均置于心耳部。間隔或高位右房均需主動(dòng)電極。本例系心耳部不位右房均需主動(dòng)電極。本例系心耳部不能固定而嘗試高位右房，隨訪能固定而嘗試高位右房，隨訪6個(gè)月，個(gè)月，起搏及感知功能良好。圖示如下起搏及感知功能良好。圖示如下：心房電極非常規(guī)部位心房電極非常規(guī)部位高位右房高位右房心房電極心房電

5、極心房電極非常規(guī)部位心房電極非常規(guī)部位例例2：冠狀竇口：冠狀竇口n心房電極于術(shù)后心房電極于術(shù)后6小時(shí)脫位；小時(shí)脫位；n重新固定，并嘗試心房所有部位均未能重新固定，并嘗試心房所有部位均未能成功；成功；n放入冠狀竇口，其起搏及感知功能良好，放入冠狀竇口，其起搏及感知功能良好，隨訪隨訪8個(gè)月良好。個(gè)月良好。 心房電極非常規(guī)部位心房電極非常規(guī)部位n例3：低位右房起搏。n男性，45歲，三度avb,植入心房心室電極時(shí)，均纏入希阿里網(wǎng)，一根心室電極導(dǎo)管毀損取出，另一個(gè)心房電極在心房下部不能取出，測(cè)試起搏閾值1.0v，當(dāng)心房使用，重新植入心室電極，術(shù)中閾值感知參數(shù)良好，隨訪3年ddd起搏，患者無(wú)特殊不適。n希

6、阿里網(wǎng)是右心房?jī)?nèi)下腔靜脈瓣和冠狀靜脈瓣退化形成的網(wǎng)狀或條索狀的殘存結(jié)構(gòu)，1897年chiari1首次報(bào)道，故稱為(chiari network cn)，一般無(wú)明顯的臨床癥狀和體征，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。n國(guó)內(nèi)祁述善報(bào)道：右心插管術(shù)1178例中發(fā)生導(dǎo)管纏入cn者5例，發(fā)生率0.42%。 四、心室電極非常規(guī)部位四、心室電極非常規(guī)部位 n實(shí)際操作中，有些患者因解剖異?；蛘咝膬?nèi)膜纖維化嚴(yán)重，尤其是心尖部，使得常規(guī)位置變得不可能。共有8例，均采用三尖瓣口下方放置，效果良好。如圖示：例例1：心室電極非常規(guī)部位：右心室：心室電極非常規(guī)部位：右心室造影示：三尖瓣下移畸形造影示：三尖瓣下移畸形三尖瓣口下方電極，測(cè)試：三尖瓣口下方電極，測(cè)試： v：0.30v；840；r-wave：16.8mv三尖瓣口三尖瓣口下方電極下方電極結(jié)論：結(jié)論：n實(shí)際操作中我們會(huì)遇到各種不太常見實(shí)際操作中我們會(huì)遇到各種不太常見或者未知的問(wèn)題，因此必須盡最大的努或者未知的問(wèn)題，