功能性子宮出血病歷模板

1、患者王芳，女性， 44 歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：月經(jīng)周期紊亂，伴 出血 10，加重 1天。于 2016/08/03 15:06 以“功能性子宮出血 ”收住 入院。一、病例特點(diǎn)：1. 病史：患者訴于半月前月經(jīng)來完后，無明顯誘因于10日前又出現(xiàn)陰道出血,曾就醫(yī)于當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室 , 村醫(yī)給予口服藥物治療 ,具體藥物及劑 量不詳, 但效果不佳，上述癥狀沒有明顯緩解 , 一天前上述癥狀加重且 出現(xiàn)陰道大量出血，為求明確診斷并徹底治療 , 于今日在家人陪同下來 我院門診求治 ,經(jīng)檢查以 功能性子宮出血 收住入院 .患者自發(fā)病以來 無胸悶.胸痛, 腹瀉等癥狀。此次病程中，患者神清，精神欠佳，休息差， 飲食

2、欠佳，乏力明顯，無盜汗，吐血，大小便正常。體重?zé)o明顯增減。2. 查體：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志意識清楚， 痛苦病容，表情痛苦，扶入病房， 主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血斑點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及。頭顱形狀正常，無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動(dòng)自如。 五官端正，雙眼結(jié)膜無充血、水腫、出血及黃染，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳 孔等大等圓。雙耳無畸形，外耳道通暢，聽力正常。鼻外觀正常，鼻腔 通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，無紫紺、皰疹、皸裂、 潰瘍及色素沉著，牙齦無紅腫、溢膿、出血、潰

3、瘍，咽部充血水腫，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌型未見明顯異常，舌面無異常，舌 運(yùn)動(dòng)無震顫、偏斜。未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無 抵抗，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng) 如常，觸覺語顫兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感。肺叩診呈清音，雙肺呼 吸音粗，未聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)范 圍正常，心尖區(qū)無抬舉樣搏動(dòng)，無壓痛，心界無擴(kuò)大，心率80次/ 分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未形， 外周血管無異常。 腹部形態(tài)正常， 腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及， 未觸及包塊及腫塊， 移動(dòng)性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩

4、擊痛。 全腹腸鳴音正常， 3-4 次/ 分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖 器未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3. ?？魄闆r：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg 陰道通暢，見少量暗紅色血性分泌物，無異常，無異味，宮頸光滑，質(zhì) 地中，子宮前傾，偏向右側(cè)，大小約 6*5*4cm, 質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)度 可，稍有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。4. 輔助檢查： 1. 血常規(guī)示：白細(xì)胞 11.1*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率 24.4%， 中性細(xì)胞比率 71.5%，紅細(xì)胞 6.0*10*12/L ，血紅蛋白

5、 151.0g/L, 血小板 計(jì)數(shù) 169*10*9/L.2.尿常規(guī)示：PRO+1 BLD+1 3.隨機(jī)血糖：7.1mmol/L。二、擬診討論：1. 初步診斷：功能性子宮出血2. 診斷依據(jù)：(1) 患者王芳，女性， 44 歲，漢族，已婚，農(nóng)民，臨洮縣窯店鎮(zhèn)平 線嶺人，主因：月經(jīng)周期紊亂，伴出血 10，加重 1天。于 2016/08/03 15:06 以“功能性子宮出血 ”收住入院。(2) 體查：T: 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/分 BP : 120/80mmHg 陰道通暢，見少量暗紅色血性分泌物，無異常，無異味，宮頸光滑，質(zhì) 地中，子宮前傾，偏向右側(cè)，大小約 6*5

6、*4cm, 質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)度 可，稍有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。(3) 輔助檢查: 1. 血常規(guī)示:白細(xì)胞 11.1*10*9/L ，淋巴細(xì)胞比率 24.4%，中性細(xì)胞比率 71.5%，紅細(xì)胞 6.0*10*12/L ，血紅蛋白 151.0g/L, 血小板計(jì)數(shù) 169*10*9/L.2. 尿常規(guī)示: PRO+，1 BLD+ 1。 3 .隨機(jī)血糖: 7.1mmol/L 。3. 鑒別診斷:(1) 消化性潰瘍并出血: 既往有慢性反復(fù)發(fā)作 ,周期性及節(jié)律性上腹區(qū)疼 痛病史, 急診胃鏡檢查可確診 .(2) 胃癌:常咽下困難不暢 , 胸骨后疼痛 , 有消瘦, 貧血,惡病質(zhì)及左鎖骨 上淋巴結(jié)腫大 .X 線鋇餐及胃鏡檢查有助于診斷 .(3) 宮外孕:是婦科最危險(xiǎn)的急腹癥之一，必須對之高度警惕。育齡期 婦女，有停經(jīng)史，疼痛部位較固定，可有陰道流血。妊娠未破裂時(shí)，包塊較大者觸診可及，尿HCG(-), B超可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)；如妊娠破裂出血者可有失血性休克表現(xiàn)，后穹窿穿刺 可見不凝血。三、診療計(jì)劃：1. 檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)，尿常規(guī)(2) 心電圖。(3) 婦科彩超。2. 治療方案