重癥查房匯編

1、 查房目的查房目的拓展自身知識拓展自身知識靈活運用護理靈活運用護理程序解決問題程序解決問題提高護理質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)！提高護理質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)！Page 4護理程序護理程序3匯報病例匯報病例2疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識1討論討論4疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識n 大腦示意圖大腦示意圖 矢狀圖矢狀圖Pian zhi ti 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 丘腦丘腦 丘腦是間腦中最大的一部分，位于第三腦室的兩側(cè)，其腹側(cè)為底丘腦丘腦是間腦中最大的一部分，位于第三腦室的兩側(cè)，其腹側(cè)為底丘腦和下丘腦。丘腦能夠產(chǎn)生一種叫和下丘腦。丘腦能夠產(chǎn)生一種叫丘覺丘覺的東西，丘覺是什么？丘覺是丘的東

2、西，丘覺是什么？丘覺是丘腦的功能，是腦的功能，是先天遺傳先天遺傳的，是腦中產(chǎn)生的，是腦中產(chǎn)生“知道知道”、“明白明白”的內(nèi)核。的內(nèi)核。丘腦中遺傳了什么樣的的丘覺，就具有了感知相關(guān)客觀事物能力。丘腦中遺傳了什么樣的的丘覺，就具有了感知相關(guān)客觀事物能力。我我們現(xiàn)在的們現(xiàn)在的“看看”、“聽聽”，實質(zhì)上是丘腦在，實質(zhì)上是丘腦在“看看”、在、在“聽聽”，我們我們腦中看到了什么事物，也就是點亮了相關(guān)丘覺。丘覺決定了我們感知腦中看到了什么事物，也就是點亮了相關(guān)丘覺。丘覺決定了我們感知的范圍，我們能夠感知的范圍是先天決定的，不能通過后天學(xué)習(xí)獲得的范圍，我們能夠感知的范圍是先天決定的，不能通過后天學(xué)習(xí)獲得新的感

3、知，如我們不能通過學(xué)習(xí)聽到超聲波、看到紫外線。新的感知，如我們不能通過學(xué)習(xí)聽到超聲波、看到紫外線。丘覺不能丘覺不能天生知道客觀事物，必須與樣本聯(lián)結(jié)天生知道客觀事物，必須與樣本聯(lián)結(jié)，形成聯(lián)結(jié)后，樣本就能點亮丘，形成聯(lián)結(jié)后，樣本就能點亮丘覺，產(chǎn)生了對客觀事物的意識。覺，產(chǎn)生了對客觀事物的意識。 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識n 基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū) 又稱基底神經(jīng)節(jié)，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的又稱基底神經(jīng)節(jié)，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團神經(jīng)核團，是是大腦的中心灰質(zhì)核團大腦的中心灰質(zhì)核團，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)?/p>

4、核又可分為：殼核和蒼白球。殼核和尾狀為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。核合稱為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。殼核殼核是是高血壓腦出血高血壓腦出血好發(fā)部好發(fā)部位。基底節(jié)區(qū)實質(zhì)上是神經(jīng)細胞體集中的區(qū)域位。基底節(jié)區(qū)實質(zhì)上是神經(jīng)細胞體集中的區(qū)域 ，這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)與大，這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)與大腦皮層和小腦共同起到腦皮層和小腦共同起到控制和調(diào)節(jié)運動控制和調(diào)節(jié)運動的功能。基底節(jié)區(qū)被稱為一組的功能。基底節(jié)區(qū)被稱為一組皮層下的運動中樞皮層下的運動中樞。 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識n 胼胝體胼胝體n 胼胝體是哺乳類真獸亞綱的胼胝體是哺乳類真獸亞綱的特有結(jié)構(gòu)特有結(jié)構(gòu)

5、，兩側(cè)大腦皮層之間有許多連，兩側(cè)大腦皮層之間有許多連合纖維，在哺乳類動物中合纖維，在哺乳類動物中最大的連合纖維結(jié)構(gòu)最大的連合纖維結(jié)構(gòu)是胼胝體是胼胝體 。n 事先切斷貓視交叉的交叉纖維，使一側(cè)眼睛的視網(wǎng)膜傳入沖動僅向事先切斷貓視交叉的交叉纖維，使一側(cè)眼睛的視網(wǎng)膜傳入沖動僅向同同側(cè)側(cè)皮層投射，然后將動物一眼蒙蔽，用另一只眼睛學(xué)習(xí)對圖案的鑒別皮層投射，然后將動物一眼蒙蔽，用另一只眼睛學(xué)習(xí)對圖案的鑒別能力；待其學(xué)會后將該眼蒙蔽，測定先前被蒙蔽眼的圖案鑒別能力，能力；待其學(xué)會后將該眼蒙蔽，測定先前被蒙蔽眼的圖案鑒別能力，見到先前被蒙蔽的眼也能具有這種鑒別能力。如果事先切斷這個動物見到先前被蒙蔽的眼也能具

6、有這種鑒別能力。如果事先切斷這個動物的胼胝體，則這種現(xiàn)象就不能出現(xiàn)。的胼胝體，則這種現(xiàn)象就不能出現(xiàn)。n 由此看來，兩側(cè)大腦皮層的感覺分析功能是相關(guān)的，由此看來，兩側(cè)大腦皮層的感覺分析功能是相關(guān)的，胼胝體連合纖維胼胝體連合纖維能將一側(cè)皮層的活動向另一側(cè)轉(zhuǎn)送能將一側(cè)皮層的活動向另一側(cè)轉(zhuǎn)送疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識n 扣帶回扣帶回n 扣帶回是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分?？蹘Щ厍安靠蹘Щ厥沁吘壪到y(tǒng)的重要組成部分。扣帶回前部(anterior cingulate cortex，前扣帶回，前扣帶回)和后部和后部( posterior cingulate)是邊緣系統(tǒng)功能及形是邊緣系統(tǒng)功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)不同的兩個區(qū)域。

7、扣帶回的局部解剖及其纖維聯(lián)系態(tài)結(jié)構(gòu)不同的兩個區(qū)域?？蹘Щ氐木植拷馄始捌淅w維聯(lián)系比較復(fù)雜比較復(fù)雜，有關(guān)這方面的詳細論述十分有限。有關(guān)這方面的詳細論述十分有限?？蹘Щ厍安靠蹘Щ厍安繀⑴c許多復(fù)雜的參與許多復(fù)雜的軀體和軀體和內(nèi)臟運動功能和痛反應(yīng)內(nèi)臟運動功能和痛反應(yīng) ，而，而扣帶回后部扣帶回后部與此等功能無關(guān)與此等功能無關(guān) ，后部是，后部是監(jiān)監(jiān)控感覺和立體定位及記憶控感覺和立體定位及記憶作用的作用的 組織，形態(tài)結(jié)構(gòu)決定機能組織，形態(tài)結(jié)構(gòu)決定機能 。疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識病因病因 腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因

8、多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織組織缺血、缺氧、壞死缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗腦梗塞的主要因素有塞的主要因素有:高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥。匯報病例匯報病例n 基本情況基本情況n 患者，劉瑞青，女，患者，劉瑞青，女，79歲，農(nóng)民，父母均故，育有歲，農(nóng)民，父母均故，育有2兒兒2女，均體健。女，均體健。經(jīng)濟情況尚可，家屬積極配合治療。無任何家族病史及過敏史。經(jīng)濟情況尚可，家屬積極配合治療

9、。無任何家族病史及過敏史。匯報病例匯報病例n 發(fā)病情況發(fā)病情況n 主因言語減少、肢體無力主因言語減少、肢體無力2天入院于天入院于2016年年-9-10 09:24。n 患者患者2天前于家中被家人發(fā)現(xiàn)言語減少，問話不語，雙手不自主摸索，天前于家中被家人發(fā)現(xiàn)言語減少，問話不語，雙手不自主摸索，同時發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，不能自主下床活動，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐，同時發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，不能自主下床活動，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐，無耳聾耳鳴、意識不清，無大小便失禁。在家未予特殊處理，來我院無耳聾耳鳴、意識不清，無大小便失禁。在家未予特殊處理，來我院就診，查頭就診，查頭CT示：雙側(cè)大腦腔隙灶，遂以示：雙側(cè)大腦腔隙灶

10、，遂以“腦梗死腦梗死”收入我科。收入我科。匯報病例匯報病例n 既往史既往史n 患者既往高血壓病史患者既往高血壓病史20年，不規(guī)律口服年，不規(guī)律口服“卡托普利卡托普利”，“2型糖尿病型糖尿病”病史病史6年，不規(guī)律應(yīng)用降糖藥，血糖控制不理想，支氣管炎年，不規(guī)律應(yīng)用降糖藥，血糖控制不理想，支氣管炎10余年，余年，5年前因外傷致左側(cè)股骨骨折，給與鋼板固定，遺留左下肢活動欠利。年前因外傷致左側(cè)股骨骨折，給與鋼板固定，遺留左下肢活動欠利。無冠心病史及腦血管病史。無冠心病史及腦血管病史。匯報病例匯報病例入院查體入院查體 T：36.5 ，P：74次次/分，分，R：18次次/分，分，Bp：180/100mmHg

11、,患者神清不語，查體欠合作，患者神清不語，查體欠合作，雙瞳孔正大等圓，直徑雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙上肢肌力對光反射靈敏。雙上肢肌力5級，級，呈摸索動作，左下肢肌力呈摸索動作，左下肢肌力4級，級，右下肢肌力右下肢肌力2-3級。右側(cè)級。右側(cè)Babinski征（征（+），測指末血糖），測指末血糖為為18.3mmol/L。匯報病例匯報病例n 治療過程治療過程n 9-10入院后給與一級護理，血壓監(jiān)測，低鹽低脂飲食，拜阿斯匹林抗入院后給與一級護理，血壓監(jiān)測，低鹽低脂飲食，拜阿斯匹林抗血小板聚集血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，川芎嗪改善循環(huán)，氨溴索，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，川

12、芎嗪改善循環(huán)，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特霧化緩解氣管痙攣，二甲雙胍、瑞格列奈降祛痰，喘定平喘，可必特霧化緩解氣管痙攣，二甲雙胍、瑞格列奈降糖，維生素糖，維生素B1、維生素、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，吸氧，心電監(jiān)測等治療。營養(yǎng)神經(jīng)，吸氧，心電監(jiān)測等治療。n 9-12由由311床轉(zhuǎn)至床轉(zhuǎn)至334床加康復(fù)治療，下肢加壓泵治療。床加康復(fù)治療，下肢加壓泵治療。n 9-12患者間斷發(fā)熱患者間斷發(fā)熱2天加用頭孢替唑鈉。天加用頭孢替唑鈉。n 9-14患者連續(xù)患者連續(xù)4天間斷發(fā)熱，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療并天間斷發(fā)熱，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療并根據(jù)病情給與退熱藥物治療。根據(jù)病情給與退熱藥物治療。

13、患者吞咽障礙加劇，給予吞咽治療及留置胃管，轉(zhuǎn)至監(jiān)護室治療。患者吞咽障礙加劇，給予吞咽治療及留置胃管，轉(zhuǎn)至監(jiān)護室治療。匯報病例匯報病例n 陽性檢查陽性檢查 9-10頭頭CT1、雙側(cè)多發(fā)腔隙灶、雙側(cè)多發(fā)腔隙灶 2、缺血性改變、缺血性改變匯報病例匯報病例n 頸部血管彩超：頸部血管彩超：1、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成、雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成 2、雙側(cè)頸總、雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流減低、雙側(cè)頸總、雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流減低n 雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯阻塞。雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯阻塞。n 心臟彩超：心臟彩超： 1、二尖瓣、三尖瓣少量返流、二尖瓣、三尖瓣少量返流 2、左室舒張功能減低、左室舒張功能減

14、低匯報病例匯報病例n 9-11CT 1、雙肺少許炎癥、雙肺少許炎癥 2、冠脈管臂多發(fā)鈣化、冠脈管臂多發(fā)鈣化 3、膽囊增大、膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊結(jié)石匯報病例匯報病例n 9-14頭頭CT 1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔隙灶、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔隙灶 2、老年性改變、老年性改變 3、左側(cè)額葉、扣帶回及、左側(cè)額葉、扣帶回及 胼胝體體胼胝體體膝部梗塞灶（非新鮮灶）膝部梗塞灶（非新鮮灶）匯報病例匯報病例n 陽性化驗陽性化驗9-11纖維蛋白原纖維蛋白原4.11g/L，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白8.5% ，葡萄糖，葡萄糖9.6mmol/L ,總膽固醇總膽固醇1.18mmol/L ,同型半胱氨酸同型半胱氨酸12.

15、0umol/L ,白細胞白細胞14.23109 /L,中性粒細胞中性粒細胞12.30 109/L 。9-15復(fù)查血象白細胞及中性粒細胞均正常。復(fù)查血象白細胞及中性粒細胞均正常。匯報病例匯報病例n 診斷診斷 1、腦梗死、腦梗死 2、高血壓病、高血壓病 3、2型糖尿病型糖尿病匯報病例匯報病例n 患者現(xiàn)情況患者現(xiàn)情況 現(xiàn)患者神清言語不能，雙瞳孔正大等圓，直徑現(xiàn)患者神清言語不能，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。，對光反射靈敏。雙上肢肌力雙上肢肌力5級，呈摸索動作，左下肢肌力級，呈摸索動作，左下肢肌力4級，右下肢肌力級，右下肢肌力3級。給級。給與胃管流質(zhì)飲食，消化尚可，小便失禁，皮膚完整，

16、間斷發(fā)熱。與胃管流質(zhì)飲食，消化尚可，小便失禁，皮膚完整，間斷發(fā)熱。Page 24Step 2Step 3Step 4Step 5評價評價措施措施目標(biāo)（計劃）目標(biāo)（計劃）診斷診斷評估評估Step 1護理程序護理程序護理評估護理評估n 概念概念 評估是有計劃、有目的、系統(tǒng)地評估是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提從而為護理活動提供基本依據(jù)供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的。評估是整個護理程序的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。同時也是護理程序中。同時也是護理程序中最為最

17、為關(guān)鍵關(guān)鍵的步驟。如果評估不正確，將導(dǎo)致護理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)的步驟。如果評估不正確，將導(dǎo)致護理診斷和計劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。期目標(biāo)失敗。 n 方法方法護理評估護理評估護理評估護理評估 健康感知營養(yǎng)排泄運動現(xiàn)患者為現(xiàn)患者為流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食，消化可消化可小便失禁，小便失禁，大便便秘大便便秘睡眠精神較差，精神較差，睡眠較多。睡眠較多。無飲酒無飲酒吸煙、吸煙、吸毒病吸毒病史，現(xiàn)史，現(xiàn)神清神清護理評估護理評估戈頓(MaJory勛rdon)的11個功能性健康型態(tài)分類 發(fā)病后發(fā)病后一直臥一直臥床床Page 29認(rèn)知-感受自我概念角色性-生殖目前自我目前自我感知欠佳感知欠佳患者溝通患者溝通障礙，家

18、障礙，家庭和睦庭和睦育有育有2兒兒2女，均女，均體健體健價值-信仰經(jīng)濟情經(jīng)濟情況尚可，況尚可，家屬積家屬積極治療極治療患者聽患者聽力視力力視力正常，正常，言語不言語不利，交利，交流困難流困難護理評估護理評估戈頓(MaJory勛rdon)的11個功能性健康型態(tài)分類 患者無患者無宗教信宗教信仰仰應(yīng)對價值護理診斷護理診斷n 概念概念 是是護士護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程中的反應(yīng)所作出的臨床判斷。中的反應(yīng)所作出的臨床判斷。n 種類種類 （1)現(xiàn)存性現(xiàn)存性護理診斷護理診斷:指護理對象此時此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)。指護

19、理對象此時此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)。 (2)危險性危險性護理診斷護理診斷:指危險因素存在，如不加以處理就很可能發(fā)生的健指危險因素存在，如不加以處理就很可能發(fā)生的健康問題的反應(yīng)。康問題的反應(yīng)。 (3)健康促進健康促進護理診斷護理診斷:指個人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的指個人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷。健康水平發(fā)展的護理診斷。“有營養(yǎng)改善的趨勢有營養(yǎng)改善的趨勢” (4)綜合征綜合征:指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險的護理指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險的護理診。診?！皠?chuàng)傷后綜合征創(chuàng)傷后綜合征”n 順序順序 首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)首優(yōu)

20、、中優(yōu)、次優(yōu) Page 311、體溫過高、體溫過高與肺部感染有關(guān)。與肺部感染有關(guān)。護理診斷護理診斷2、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食不足有關(guān)。低于機體需要量，與進食不足有關(guān)。4、吞咽障礙、吞咽障礙與大腦中樞病變有關(guān)。與大腦中樞病變有關(guān)。5、溝通障礙、溝通障礙與大腦中樞病變有關(guān)。與大腦中樞病變有關(guān)。6、軀體活動、軀體活動障礙障礙與運動中樞受損有關(guān)。與運動中樞受損有關(guān)。3、清理呼吸、清理呼吸道無效無效與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關(guān)。與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關(guān)。7、便秘、便秘與長期臥床腸蠕動減少有關(guān)。與長期臥床腸蠕動減少有關(guān)。護理診斷護理診斷9、有誤吸的、有誤吸的危險危險與吞咽障礙有關(guān)

21、。與吞咽障礙有關(guān)。10、有受傷、有受傷 的危險的危險與肢體無力、大腦功能受損有關(guān)與肢體無力、大腦功能受損有關(guān)。11、排尿異、排尿異常常尿失禁尿失禁 與排尿功能受損有關(guān)。與排尿功能受損有關(guān)。12、自理能力、自理能力缺陷缺陷與大腦病變導(dǎo)致相應(yīng)功能受損有關(guān)。與大腦病變導(dǎo)致相應(yīng)功能受損有關(guān)。13、知識缺、知識缺乏乏缺乏與疾病相關(guān)知識。缺乏與疾病相關(guān)知識。14、合作性、合作性問題問題潛在并發(fā)癥？潛在并發(fā)癥？8、有皮膚完、有皮膚完整性受損的整性受損的危險危險與長期臥床、尿液刺激、營養(yǎng)低下有與長期臥床、尿液刺激、營養(yǎng)低下有關(guān)。關(guān)。好像還缺點什么？好像還缺點什么？護理目標(biāo)護理目標(biāo)n 概念概念 是指通過護理干預(yù)

22、對是指通過護理干預(yù)對病人病人 及家屬及家屬提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病提出的能達到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標(biāo)人行為目標(biāo) ，分為短期和長期。，分為短期和長期。n 注意事項注意事項 目標(biāo)是通過護理手段讓病人達到的目標(biāo)是通過護理手段讓病人達到的結(jié)果結(jié)果，不是護理行動本身。如，不是護理行動本身。如病人病人3天內(nèi)天內(nèi)能敘述骨髓移植能敘述骨髓移植 的目的、意義的目的、意義，這一目標(biāo)中，這一目標(biāo)中主語是病人主語是病人，目標(biāo)也是病人要，目標(biāo)也是病人要達到的。如果是達到的。如果是讓病人了解骨髓移植的目的、意義讓病人了解骨髓移植的目的、意義，這一陳述主語是護士，這一陳述主語是護士，目的是要求護

23、士所要達到的標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬于預(yù)期目標(biāo)。目的是要求護士所要達到的標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬于預(yù)期目標(biāo)。 每個目標(biāo)都應(yīng)有針對性，即針對護理問題也就是護理診斷，每個目標(biāo)都應(yīng)有針對性，即針對護理問題也就是護理診斷，一個護理診斷可一個護理診斷可制定多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)不能針對多個護理診斷制定多個目標(biāo)，但一個目標(biāo)不能針對多個護理診斷。 目標(biāo)切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。目標(biāo)切實可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。 目標(biāo)應(yīng)在護理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護協(xié)作，即與醫(yī)囑一致目標(biāo)應(yīng)在護理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護協(xié)作，即與醫(yī)囑一致 。 目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，以便于評價。目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，以便于評價。P

24、age 351、體溫過高體溫能得到有效控制，力求降至正常體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍范圍。護理目標(biāo)護理目標(biāo)2、營養(yǎng)失調(diào)機體獲得足夠熱量、水、電解質(zhì)和各機體獲得足夠熱量、水、電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。4、吞咽障礙逐步掌握正確進食方法，不發(fā)生誤吸，逐步掌握正確進食方法，不發(fā)生誤吸，吞咽功能逐步恢復(fù)吞咽功能逐步恢復(fù)。5、溝通障礙患者能配合進行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言患者能配合進行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達能力逐步恢復(fù)正常表達能力逐步恢復(fù)正常。6、軀體活動障礙患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進行肢體患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活能力逐漸加功能康復(fù)訓(xùn)練，

25、日常生活能力逐漸加強強。3、清理呼吸道無效患者能有效咳嗽，及時清除呼吸道分患者能有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢泌物，保持呼吸道通暢。7、便秘不發(fā)生便秘或便秘時能得到及時解決不發(fā)生便秘或便秘時能得到及時解決護理目標(biāo)護理目標(biāo)9、有誤吸的危險不發(fā)生誤吸。不發(fā)生誤吸。10、有受傷的危險積極采取預(yù)防措施，患者住院期間不積極采取預(yù)防措施，患者住院期間不發(fā)生受傷。發(fā)生受傷。11、排尿異常力求排尿功能逐步恢復(fù)正常。力求排尿功能逐步恢復(fù)正常。12、自理能力缺陷患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。院期間生活需要得到滿足。13、知識缺乏患者能描述疾

26、病相關(guān)知識患者能描述疾病相關(guān)知識14、合作性問題住院期間力求不發(fā)生并發(fā)癥。住院期間力求不發(fā)生并發(fā)癥。8、有皮膚完整性受損的危險住院期間不發(fā)生壓瘡。住院期間不發(fā)生壓瘡。護理措施護理措施n 概念概念 是護士為病人提供的是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法工作項目及具體實施方法，是為協(xié)助病人達到目，是為協(xié)助病人達到目標(biāo)而制定的具體活動內(nèi)容，這些措施可稱為護囑。標(biāo)而制定的具體活動內(nèi)容，這些措施可稱為護囑。 n 注意事項注意事項針對性針對性：護理措施是針對護理目標(biāo)的，一般一個護理目標(biāo)必須采取幾：護理措施是針對護理目標(biāo)的，一般一個護理目標(biāo)必須采取幾項措施。項措施?？尚行钥尚行裕鹤o理措施要切實可行，要結(jié)

27、合病人的心身問題、護理人員的：護理措施要切實可行，要結(jié)合病人的心身問題、護理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況來制定。來制定。 安全性安全性:要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)。要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)。 配合性配合性：有些措施需與醫(yī)師、康復(fù)師及病人商量取得合作。：有些措施需與醫(yī)師、康復(fù)師及病人商量取得合作。 科學(xué)性科學(xué)性：應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，基于護理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上。：應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，基于護理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上。護理措施護理措施n 1、體溫過高：與肺

28、部感染有關(guān)。、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。 (1) 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 (2)臥床休息，減少機體消耗。臥床休息，減少機體消耗。 （3）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。監(jiān)測生命體征變化，并）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。監(jiān)測生命體征變化，并做好記錄。做好記錄。 (4)降溫過程中出汗及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單位降溫過程中出汗及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單位干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。 (5) 降溫處理降溫處理30min后復(fù)測體溫。后復(fù)測體溫。 (6)補充水分防止脫水，根據(jù)病情調(diào)整食物搭配。補充

29、水分防止脫水，根據(jù)病情調(diào)整食物搭配。 (7)做好口腔護理及皮膚護理。做好口腔護理及皮膚護理。護理措施護理措施n 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進食不足有關(guān)。與進食不足有關(guān)。 （1）現(xiàn)患者留置胃管，給與營養(yǎng)合理的流質(zhì)飲食。）現(xiàn)患者留置胃管，給與營養(yǎng)合理的流質(zhì)飲食。 (2）協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。）協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。 (3)鼻飼注意鼻飼注意“四度四度”，以免誘發(fā)咳嗽或惡心引起誤吸。，以免誘發(fā)咳嗽或惡心引起誤吸。 (4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。 (5)進食時，囑病人不要說話，

30、以免引起誤吸。進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。 (7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。 （8）監(jiān)測血糖變化，適時調(diào)整喂食量。）監(jiān)測血糖變化，適時調(diào)整喂食量。護理措施護理措施n 3、清理呼吸道無效：與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關(guān)、清理呼吸道無效：與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關(guān) (1)密切觀察病情，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)密切觀察病情，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸痰。紺，應(yīng)立即吸痰。 （2）及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。）及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 (3)定時翻身、叩背。定時翻身、

31、叩背。 （4）囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。）囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。 (5)限制探視，減少交叉感染。限制探視，減少交叉感染。 (6)必要時氣管切開。必要時氣管切開。護理措施護理措施n 4、吞咽障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。、吞咽障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。 評估吞咽障礙的程度，積極給與吞咽康復(fù)治療，如針灸、電療、鼓腮評估吞咽障礙的程度，積極給與吞咽康復(fù)治療，如針灸、電療、鼓腮運動等。運動等。 護理措施護理措施n 5、溝通障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。、溝通障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。 (1)給患者及家屬解釋不能說話的原因。給患者及家屬解釋不能說話的原因。 （2）注意保護患者的）注意保護患者的自

32、尊心自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使患者十分自卑，因無法表達自己的需要及感情常使患者十分自卑 (3)與患者交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免患與患者交談時要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個輕松、和諧的氣氛，以免患者緊張或急躁。者緊張或急躁。 (4)為患者提供安靜的交流環(huán)境，給其足夠的時間做出反應(yīng)為患者提供安靜的交流環(huán)境，給其足夠的時間做出反應(yīng) (5)根據(jù)患者的不同情況選用根據(jù)患者的不同情況選用不同的溝通方法不同的溝通方法，可以使用身體語言，給患者清楚、，可以使用身體語言，給患者清楚、簡單的指導(dǎo)。簡單的指導(dǎo)。 (6)鼓勵患者鼓勵患者采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的

33、需要。采取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。 (7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等 。 (8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓患者用盡量提問一些簡單的問題，可以讓患者用“是是”、“否否”或者點頭，搖頭來或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得患者要表達的信息?；卮稹＠米x唇語獲得患者要表達的信息。 (9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為患者提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。以輕松的、非指責(zé)性的方式為患者提供護理。指出取得的

34、進步，鼓勵病人。 (10)鼓勵家屬鼓勵家屬與患者交流。與患者交流。 護理措施護理措施n 6、軀體活動障礙：與運動中樞受損有關(guān)。、軀體活動障礙：與運動中樞受損有關(guān)。 (1)給患者及家屬講解活動的重要性。給患者及家屬講解活動的重要性。 （2）做好良肢位擺放，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。）做好良肢位擺放，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。 (3)每每2h3h改變一次體位。改變一次體位。 (4)康復(fù)訓(xùn)練。每日做四肢的主動和被動活動鍛煉，頻率根據(jù)患者病情康復(fù)訓(xùn)練。每日做四肢的主動和被動活動鍛煉，頻率根據(jù)患者病情及耐受程度決定。及耐受程度決定。 (5）教會患者及家屬鍛煉和翻身的技

35、巧。）教會患者及家屬鍛煉和翻身的技巧。 (8)鼓勵患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)手臂進行鼓勵患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促進功能恢復(fù)?；顒?，促進功能恢復(fù)。 （9）協(xié)助康復(fù)師給與針灸、電刺激等治療。）協(xié)助康復(fù)師給與針灸、電刺激等治療。護理措施護理措施n 7、便秘：與長期臥床腸蠕動減少有關(guān)。、便秘：與長期臥床腸蠕動減少有關(guān)。 (1)流食中添加富含纖維素的食物。流食中添加富含纖維素的食物。 (2)保證充足的液體入量。保證充足的液體入量。 (3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上

36、排便。 (4)排便時不要太用力，以預(yù)防生命體征等發(fā)生改變。排便時不要太用力，以預(yù)防生命體征等發(fā)生改變。 (5) 保持環(huán)境安靜，用屏風(fēng)遮擋，創(chuàng)造適宜的環(huán)境。保持環(huán)境安靜，用屏風(fēng)遮擋，創(chuàng)造適宜的環(huán)境。（6）每日順時針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。）每日順時針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。 (7)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加床上活動量。在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加床上活動量。 (8)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。 護理措施護理措施n 8、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、尿液刺激、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、尿液刺激

37、、營養(yǎng)低下有關(guān)。營養(yǎng)低下有關(guān)。（1)避免局部長期受壓，定時翻身。避免局部長期受壓，定時翻身。 （2）保持皮膚和床單位清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。）保持皮膚和床單位清潔、干燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。 (3)必要時使用減壓貼保護易受壓處皮膚。必要時使用減壓貼保護易受壓處皮膚。 (4)長期臥床的患者使用氣墊床。長期臥床的患者使用氣墊床。 （5）保證足夠的營養(yǎng)。）保證足夠的營養(yǎng)。 (6)發(fā)熱時，給據(jù)病情給予退熱治療，尤其做好口腔護理及皮膚護理。發(fā)熱時，給據(jù)病情給予退熱治療，尤其做好口腔護理及皮膚護理。護理措施護理措施n 9、有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)。、有誤吸的危險：與吞咽障礙有關(guān)。

38、(1)進食時，協(xié)助患者采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。進食時，協(xié)助患者采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。（2）飯前一小時協(xié)助患者排痰，飯后半小時內(nèi)減少體位改變，保持呼吸）飯前一小時協(xié)助患者排痰，飯后半小時內(nèi)減少體位改變，保持呼吸道通暢，防止誤吸。道通暢，防止誤吸。（3）進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。）進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。 (4)鼻飼相關(guān)注意事項。鼻飼相關(guān)注意事項。護理措施護理措施n 10、有受傷的危險：與肢體無力、大腦功能受損有關(guān)。、有受傷的危險：與肢體無力、大腦功能受損有關(guān)。 (1)病情不穩(wěn)定時，每次改變體位時需測量血壓、心率。病情不穩(wěn)定時，每次改變體位時需測量血壓、心率。 (2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。呼吸支持。 (3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。 (4)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。