腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理

1、冬澤力冬澤力-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理 上海冬澤特醫(yī)食品有限公司上海冬澤特醫(yī)食品有限公司 Fairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown 營(yíng)養(yǎng)不良的后果 l體重丟失 l疾病康復(fù)過(guò)程延遲 l感染風(fēng)險(xiǎn)增加 l傷口愈合延遲 l虛弱與疲勞 l生活質(zhì)量方面的負(fù)面影響 (adapted from Sandars J, 2001)(adapted from Sandars J, 2001) 營(yíng)養(yǎng)不良影響預(yù)后的因素 l 體重超重 30% l 體重丟失 10%（原有體重值） l 血清白蛋白 30g/l l 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 1500

2、/ mm3 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 l 二、歷史 l 三、意義與目的 l 四、選擇 l 五、應(yīng)用 l 六、分類(lèi) l 七、途徑 l 八、并發(fā)癥 l 九、護(hù)理措施 一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念（一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念（EN） l定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體 提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。 l原則：當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 l國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用 它”。 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003： 二、二、EN 的歷史的歷史 l1790年Hunter使用

3、鼻胃管進(jìn)行管飼; l1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; l1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸; l1957年Greenstein等為宇航員開(kāi)發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液; l1973年Delany介紹空腸造瘺; l1979年，Ponsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造 口術(shù) l近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù) 患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義 促進(jìn)傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應(yīng) 改善消化道結(jié)構(gòu) 改善臨床結(jié)果 降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi) Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的 l 供

4、給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器 官結(jié)構(gòu)與功能 l 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力， 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 l 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā) 生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 四、營(yíng)養(yǎng)支持的選擇 腸外營(yíng)養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) 通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：住院時(shí)間 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的住院時(shí)間比腸外營(yíng)養(yǎng)顯著

5、減少顯著減少1.2天天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院時(shí)間 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié) 生存-0.6% 感染并發(fā)癥-8% 高血糖-30% 住院時(shí)間-1.2天 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. E只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積只要胃腸道解剖與功能允許并能安

6、全應(yīng)用，應(yīng)積 極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 E任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足， 應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào) 告 l “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” l “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可 以有效地使

7、用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有 救了。救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)” 機(jī)械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長(zhǎng) 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng) 張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47

8、. 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用 l 維持和改善腸粘膜屏障功能 l 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù) l 加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán) l 促進(jìn)胃腸道激素的分泌 l 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟 黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172. 五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、 膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、 胰腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) Q：早期早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

9、，哪個(gè)更好？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？ 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡 風(fēng)險(xiǎn) Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. Carr 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)險(xiǎn)基線=1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度 N=28 (0.01-7.54) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低更低 BeierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后 N=60 (0.01-2.53) N=197 ( 0.12-3.94) N=58 ( 0.01-7.86) N=80 ( 0.01-7.95) N=423 ( 0.

10、18-1.29) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小 結(jié) 生存52% 任何感染-28% 吻合開(kāi)裂-47% E與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和 感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支

11、持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化， 甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入 性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能 進(jìn)一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？ l 第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液6周? 管飼喂養(yǎng) PEG PEG 胃胃/ /小腸小腸 PEG PEG 胃胃 空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)空腸細(xì)針穿刺造口術(shù) EPJEPJ nasogastricnasogastric 鼻空腸管鼻空腸管 鼻胃管鼻胃管 序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*） 根據(jù)胃腸道

12、功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)于胃腸道功能不全的患者 首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)） 逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳 食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí). “中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的 專家共識(shí)”專家小組. 2006 允許性低熱卡喂養(yǎng)允許性低熱卡喂養(yǎng) l目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血 糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 l供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂， 臟器功能損害。-過(guò)度喂養(yǎng)。 l能量：20-25千卡/KG/DAY l應(yīng)激期渡過(guò)，增加， l目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 l 經(jīng)鼻

13、胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非 昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即 可過(guò)渡到口服飲食的患者 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇 炎、上呼吸道感染的發(fā)生 率增加 l 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生 率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的耐受性增加 缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng) 養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 l 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng) 養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減 壓，可長(zhǎng)期留置 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流 與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓 適用：有

14、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需 要胃十二指腸減壓的重癥患者 l 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置 營(yíng)養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空 良好的重癥患者 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006) 八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 腹瀉高血糖 腹脹 l 并發(fā)癥 原因 處理 腹瀉、腹脹、 輸入液滲透壓高 用等張液，稀釋輸入 液 腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 輸入速度過(guò)快 降低輸速，逐步增加 到可耐受 乳糖不耐受 用無(wú)乳糖配方 細(xì)菌污染 注意無(wú)菌技術(shù)配制 喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng) 調(diào)整位置 營(yíng)養(yǎng)膳溫度過(guò)

15、低 加熱至3040 藥物副作用和治療副反應(yīng) 評(píng)價(jià)藥物治療（如化 療）和 放療， l 并發(fā)癥 原因 處理 惡心、嘔吐、 液體高滲 用等張液，稀釋輸入液 腹部絞痛 輸注過(guò)快 降低輸速，逐步增加到可 耐受 乳糖不耐受 用無(wú)乳糖配方 細(xì)菌污染 注意無(wú)菌技術(shù)配制 營(yíng)養(yǎng)溫度過(guò)低 加熱至3040 胃排空遲緩或胃滯留 如100ml，停止輸注2 8h，然后減 慢輸液速度或稀釋輸入 胃脹 下床活動(dòng) 胃腸道梗阻 停止輸注，找出梗阻原 因并 糾正 脂肪過(guò)多 改用低脂營(yíng)養(yǎng)配方，增 加 MCT含量 胃腸道并發(fā)癥及處理胃腸道并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥 原因 處理 誤吸床頭未抬高 喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng) 高危病人的返流（體弱， 昏迷，神

16、經(jīng)肌肉疾患） 喂養(yǎng)導(dǎo)管太粗（常致胃、 食管括約肌反射） 胃排空遲緩或胃滯留 輸注中床頭始終需抬高 3045 輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào) 整喂養(yǎng)導(dǎo)管位置 改用胃造口或空腸造口置管 改用較細(xì)喂養(yǎng)管 如100ml，停止輸注28h， 然后減慢輸注速度或稀釋下 恢復(fù) 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 Mechanical Complication 并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理 喂養(yǎng)導(dǎo)管梗阻 鼻胃管潰瘍 沖洗不夠 營(yíng)養(yǎng)液粘度大 經(jīng)管給予不適當(dāng)?shù)?藥物 導(dǎo)管刺激，食管 炎 每次輸注后或每輸注28h， 用25ml水沖洗 調(diào)整管徑，對(duì)高粘度配方不 主張用68F小口徑管 盡可能用液體藥物，經(jīng)管給 藥前均要用25ml水沖洗以

17、防 堵塞 停鼻胃管飼入，調(diào)整管大小 及位置，改用胃造口或空腸 造口置管 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 Mechanical Complication 并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理 鼻飼管誤入導(dǎo)管 消化道竄孔 / 出血 昏迷、半昏迷病人 球麻痹病人 導(dǎo)管過(guò)硬過(guò)粗 插管時(shí)嚴(yán)密觀察病人反 應(yīng) 用抽吸，注氣聽(tīng)診，X 光檢查 改用柔軟細(xì)徑的聚氨酯 喂養(yǎng)管 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 Metabolic Complication 并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理 7.高血糖 8.低血糖 胰島素不足 繼發(fā)于服降低血 糖藥物或管飼突然停 止 給胰島素，減慢輸 注速度，試用高脂配 方 逐漸增強(qiáng)管飼，監(jiān) 測(cè)尿糖及酮體（每4h

18、一次） 九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者水，電解質(zhì)變化 預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞 經(jīng)喂養(yǎng)管給藥前后應(yīng)沖洗導(dǎo)管 無(wú)菌配方，濃度正確 營(yíng)養(yǎng)制劑溫度適宜 注意觀察病人的反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)早期處理 九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 輸注管道使用后應(yīng)沖洗，24h更換一次 發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管位置改變時(shí)，可用X線檢查 經(jīng)常評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況 輸注過(guò)程中患者取3040度體位 正確調(diào)節(jié)速度 心理護(hù)理 胃管誤入胸腔 胃管誤入胸腔胃管誤入胸腔 胃管誤入胸腔胃管誤入胸腔 胃胃 管管 誤誤 入入 顱顱 內(nèi)內(nèi) 胃胃 管管 誤誤 入入 顱顱 內(nèi)內(nèi) 胸部X線射片 是檢驗(yàn)鼻(腸)胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)確定胃管在胃內(nèi)的三種方法 用注射器抽吸有胃內(nèi)容物 向管內(nèi)注入10ml空氣，聽(tīng)診有氣過(guò)水聲 將胃管末端置于水中，無(wú)氣泡逸出 如何判斷抬高床頭達(dá)30？ BC=1/2AB 如何判斷抬高床頭達(dá)如何判斷抬高床頭達(dá)4545？ 45。 A B C BC=AC HOB Practice Recommendations 抬高床頭3045度 正確評(píng)估床頭抬高的度 勿忘操作后及時(shí)抬高 怎樣通過(guò)管道提供藥物? l將所有藥物分開(kāi) 壓碎, 溶解或稀釋! l分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道 l不要 將