普外科常見手術(shù)記錄模版

1、普外科常見手術(shù)記錄模版乳房區(qū)段切除術(shù)患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規(guī)消毒鋪巾，作乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳房外上象限內(nèi)大量質(zhì)硬結(jié)節(jié)，用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當(dāng)游離皮瓣。將病變區(qū)及包括腫瘤在內(nèi)的乳腺組織充分暴露。將乳房外上象限在病變兩側(cè)呈梭型切開乳腺組織，切向深部時，將兩側(cè)切口逐漸靠向乳頭，逐漸相互連接，切除病變?nèi)橄佟Ｒ韵〉夥鼪_洗創(chuàng)面，徹底止血。于切緣處放置14硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。引流管以負壓引流袋持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。腺瘤切除術(shù)硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，

2、作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊，質(zhì)中。用組織鉗夾持皮下組織牽開，以電刀切開腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊，質(zhì)中。同上法切除腫塊。術(shù)中冰凍報告：纖維腺瘤。徹底止血，清點紗布器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。乳腺癌改良根治切除術(shù)麻醉達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳腺導(dǎo)管癌。決定行乳腺癌改良根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一橫梭型切口，切口距腫瘤5cm左右。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行

3、分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前方。將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離，然后分離胸大肌、胸小肌間脂肪淋巴組織，在腋窩頂部解剖腋靜脈，清除腋血管神經(jīng)周圍的脂肪淋巴組織，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，最后將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、整個乳房成塊切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神經(jīng)分支以及胸長和胸背神經(jīng)及肩胛下血管。以蒸餾水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于腋窩處放置橡皮引流管一根，持續(xù)負壓吸引。清點紗布器械無誤后，縫合皮膚。術(shù)中出血少，術(shù)程順利，病人安返。乳腺單切+術(shù)中冰凍+改良根治切除術(shù)硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以腫瘤為中心，環(huán)

4、繞乳頭作一橫梭型切口，用蚊式鉗夾持皮下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當(dāng)游離皮瓣，將乳腺組織充分暴露。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，切除乳腺，見腫塊大小約7cm*6cm，邊界不清，質(zhì)硬，色灰白。術(shù)中冰凍病理報告：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。決定行左乳腺癌改良根治術(shù)。清理皮瓣多余脂肪，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心分離至暴露腋靜脈及臂叢神經(jīng)，清除腋靜脈及臂叢神經(jīng)周圍的淋巴組織，保留肩胛下靜脈，結(jié)扎腋血管各分支，清除腋

5、血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，切除淋巴脂肪組織。將胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經(jīng)。以稀碘伏和溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于腋窩處放置一引流管，持續(xù)負壓吸引。清點器械無誤后，縫合皮膚。術(shù)中出血100ml，術(shù)程順利，病人安返病房。標(biāo)本及挖取淋巴結(jié)共30枚送病理。左乳癌改良根治術(shù)腹部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者今取仰臥位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾，探查見左乳乳頭上方一大小約5cm，質(zhì)硬，界欠清，活動欠佳，與皮膚輕度粘連，與胸壁無粘連，腋窩可及數(shù)枚淋巴

6、結(jié)，質(zhì)硬，活動欠佳；右乳無殊；取左乳腫塊部位約3cm長切口，切開皮膚，切除部分腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。決定行左乳腺癌改良根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一橫型梭狀切口，切口距腫瘤邊緣4cm左右。切開皮膚后，分離皮瓣，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外測至背闊肌前緣。由內(nèi)向外，由下向上，將乳腺從胸大肌筋膜淺面（包括筋膜）分離。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心分離至暴露腋靜脈及臂叢神經(jīng)，清除腋靜脈及臂叢神經(jīng)周圍的淋巴組

7、織，結(jié)扎腋血管各分支（保留肩胛下靜脈），清除腋血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織。將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織。至此乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經(jīng)。考慮皮瓣對合困難，擬行腹部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：取臍下一梭形切口（包括肚臍），切口長約25cm，切開皮膚及皮下脂肪組織，右側(cè)在腹直肌淺筋膜外進行分離，穿支血管予以電凝止血；分離并保留肚臍；分離左側(cè)皮下組織，直至臍周4cm以內(nèi)，保留腹璧上動脈及其分支，沿中間切

8、開左側(cè)腹直肌淺筋膜直至肋下，分離腹直肌終點并離段，保留左腹璧上動脈血供，分離左腹直?。粚⑷榉繀^(qū)皮下與腹部皮下貫通，將帶左腹直肌及左腹璧上動脈的腹璧皮瓣通過貫通處轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)，檢查血供完好，將皮瓣下部固定于第六肋，于腋窩處放置一引流管，以溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。縫合乳房區(qū)皮膚；另外腹部創(chuàng)面仔細止血，對攏縫合已切開的腹直肌淺筋膜，清點器械無誤后，縫合皮膚。引流管持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血300ml，術(shù)程順利，病人安返。標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理。乳房單純切除術(shù)患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規(guī)消毒鋪巾，作乳暈旁環(huán)型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳暈下乳腺正中直徑5cm左右質(zhì)硬結(jié)節(jié)，切除腫塊送冰

9、凍病理示：乳腺炎性腫塊伴出血壞死，導(dǎo)管上皮增生。決定行右側(cè)乳房單純切除術(shù)。用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當(dāng)游離皮瓣。將乳腺組織充分暴露。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，完全分離后，切除乳腺。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于切緣處放置14硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。引流管以負壓引流袋持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返乳腺癌根治術(shù)患者今日取仰臥位，全麻達成后，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳房癌。決定行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一梭型切口，切口距腫瘤2cm左右。切開皮膚后，在皮膚及

10、淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外測至背闊肌前方。將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離。然后逐步分離胸大肌，至肱骨大結(jié)節(jié)胸大肌起始部，切斷胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰動脈胸肌支和胸前神經(jīng)外測支。在喙突處切斷胸小肌止點，在胸小肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍的淋巴組織，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管。切斷胸小肌與肋骨的附著處，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、胸小肌和整個乳房成塊切除。保留胸前神經(jīng)分支以及胸長和胸背神經(jīng)。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于胸大肌和腋窩處放置18硅膠引流管兩根，持續(xù)

11、負壓吸引。清點器械無誤后，縫合皮膚。術(shù)中出血200ml，術(shù)程順利，病人安返。雙乳區(qū)段切除術(shù)巨乳縮小手術(shù)雙乳塑形術(shù)右側(cè)副乳切除術(shù)患者今日取仰臥位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿，作繞乳暈一圓形切口及該切口外約2.5cm處一圓形切口，切除該兩圓形切口內(nèi)的皮膚，用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當(dāng)游離皮瓣。將乳腺組織充分暴露。取外上象限，以水平線為下界，以乳暈側(cè)45度角線為上界，作一長約10cm梭型區(qū)段切除，深達乳房后間隙，區(qū)段切除后仔細止血，（切除約150克）；用30 DEXON對攏縫合切緣，取內(nèi)上象限，以水平線為下界，以乳暈側(cè)30度角線為上界，作一長約8cm梭型區(qū)

12、段切除，深達乳房后間隙，區(qū)段切除后仔細止血，（切除約60克）；用30 DEXON對攏縫合切緣；用10 PROLENE 荷包式皮下縫合大圓切口，抽緊荷包，至內(nèi)口直徑約5cm，將內(nèi)口與乳暈切緣用60 DEMORON縫合。同樣處理對側(cè)乳房。另取右側(cè)腋窩處一皮膚皺褶作一長約5cm切口，切開皮膚，分離副乳組織，予以切除，仔細止血，用50 DEXON皮內(nèi)縫合皮膚。術(shù)后清點器械及紗布無誤；術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。 胃腸道手術(shù)胃癌根治術(shù)麻醉達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口繞臍，長約20cm，逐層切開進腹。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，網(wǎng)膜、結(jié)腸及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，胃竇部小彎側(cè)可及一腫

13、塊約5*4cm，侵及漿膜。遂決定行胃癌根治術(shù)，胃大部切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。提起胃結(jié)腸韌帶，游離大網(wǎng)膜，離斷網(wǎng)膜左右血管，向上分離胰腺前被膜。清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，離斷胃右血管，游離幽門十二指腸球部，在幽門下約3cm處邊切除邊縫扎離斷十二指腸，殘端包埋。近肝面離斷肝胃韌帶，清掃腹腔干旁淋巴結(jié)，近根部離斷胃左動脈。清掃脾動脈旁淋巴結(jié)。在胃擬切斷處上Kocher鉗，邊切除邊縫扎，大彎側(cè)留2橫指寬上腸鉗擬作吻合口用，切除約3/4胃。距屈氏韌帶約10cm處提起空腸與殘胃行結(jié)腸前端側(cè)吻合，空腸近端對小彎。吻合口兩側(cè)加固縫合。徹底止血。以蒸餾水沖洗腹腔，于吻合口處置腹腔引流管一根。清點紗布器械無誤后，逐

14、層關(guān)腹。術(shù)中出血少量，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，病人安返病房。胃癌根治術(shù)（遠端胃切除D2淋巴結(jié)清掃畢II式消化道重建）患者今取仰臥位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾留置導(dǎo)尿，取正中繞臍切口，長約25cm，切開皮膚，逐層進腹，探查見：腫塊位于胃竇部，大小約3cm，已經(jīng)侵犯漿膜層，腫塊約在幽門上方3cm，肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結(jié)腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔、腹壁未見明顯轉(zhuǎn)移灶，未見腹水。決定行胃癌根治術(shù)。沿橫結(jié)腸壁分離胃結(jié)腸韌帶，從肝曲直至脾曲，并剝除淺層結(jié)腸系膜層；連帶剝除胰腺外包膜。打開Kocher切口，分離十二指腸起始段，分別結(jié)扎胃右動靜脈，并離斷；分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈，并離斷；分離幽門周圍血管并結(jié)扎離

15、斷，直至幽門下約3cm，避開膽總管，于十二指腸起始段上一55mm直線切割器，進行切割吻合；并用絲線對十二指腸殘端進行荷包包埋。分離肝胃韌帶，牽開胃壁，分離結(jié)扎胃短靜脈，并離斷；離遠端胃約70左右，分離此處胃周圍各血管分支，結(jié)扎并離斷；在此處上一100mm直線切割器，進行切割吻合，切除標(biāo)本；用絲線對小彎側(cè)荷包包埋，剩下約5cm，用于消化道重建。沿肝固有動脈分離周圍結(jié)締脂肪組織（進行第79組淋巴結(jié)清掃），沿門靜脈周圍清掃結(jié)締組織（第12、13組淋巴結(jié)）。取屈氏韌帶下約20cm處空腸長約4cm置于橫結(jié)腸前方，擬與胃殘端大彎側(cè)進行吻合；與目標(biāo)空腸置一腸鉗，切開空腸壁，仔細消毒，取目標(biāo)胃殘端大彎側(cè)上一腸

16、鉗，剪去吻合器吻合處，長約4cm，仔細消毒，對攏吻合處，用絲線分別間斷縫合后壁及其前壁；用絲線荷包加固雙側(cè)角部，仔細檢查見吻合口可容納二橫指，仔細檢查吻合口，部分位置荷包加固。仔細止血，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡后，于吻合口處、睥窩各置一引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹；術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理，病人安返。whipple手術(shù)+部分橫結(jié)腸切除+D3根治術(shù)/R0患者全麻持硬復(fù)合麻醉達成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取上腹部屋頂樣切口，長約30cm, 逐層進腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃竇處，約15*10*8cm

17、大小，呈潰瘍侵潤狀,外生型，侵出漿膜,并侵犯十二指腸、胰腺、橫結(jié)腸，腹腔干、肝動脈、胃左動脈被癌腫包繞，并可見核桃大小淋巴結(jié)，移動度小，各站均見質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行whipple手術(shù)+D3清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯，但胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈、胃十二指腸動脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離游離處橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除胰體尾前包膜。探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸中動脈被腫瘤包裹。根部

18、結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。距腫瘤侵犯之橫結(jié)腸兩側(cè)5cm處離斷結(jié)腸。沿賁門游離胃小彎，清除No1LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，游離脾胃韌帶，保留一支胃短血管，10cm直線切割器離斷胃體，切緣距腫瘤約6.0cm。將遠端胃向右翻起，分離至胰頸處。結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊。暴露膽總管，距膽囊管開口下方1.5cm 處離斷膽總管。暴露腸系膜上靜脈，在胰頸處離斷胰腺。暴露屈氏韌帶并游離，距屈氏韌帶10cm處離斷空腸。將標(biāo)本向右翻起，在胰腺勾突處離斷，完整切除標(biāo)本。將十二指腸韌帶骨骼化，并沿肝動脈清掃至腹腔干。分離胃左動靜脈跟部并結(jié)扎離斷，清掃脾動脈表面組織，切除其間清掃的淋巴與結(jié)締

19、組織。清掃完成，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯癌腫殘留。仔細尋找胰管未果，遂端端縫合胰腸，滿意。整形膽總管，距胰腸吻合口6cm處作膽腸端側(cè)吻合，并置入16 號T 字管，縫合滿意。游離兩側(cè)結(jié)腸系膜，將結(jié)腸端端縫合，滿意。距膽腸吻合口40cm處作胃腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎側(cè)，縫合滿意。距胃腸吻合口cm處作一空腸造瘺，滿意。間斷縫合結(jié)腸系膜間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。重建完成。仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，T字管、空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。全胃+脾+膽

20、囊切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0患者全麻持硬復(fù)合麻醉達成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進腹，腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔Douglas窩、小腸、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于賁門處，約6*4cm大小，侵出漿膜，移動度較差，各站可見腫大淋巴結(jié)。膽囊呈慢性炎癥改變，并與胃竇出粘連。確定可切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟膽囊切除術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動脈間隙未見腫瘤侵犯，胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈

21、，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切除被腫瘤侵犯之系膜，直達胰腺前包膜，切除部分胰腺頭頸部表面組織，清除胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線作荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離部分胰體前包膜，沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。于胰體下方仔細游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。解剖脾動脈，并于其發(fā)出處遠端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。托出

22、脾臟，迅速鈍性分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點仔細縫扎，處理滿意。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門以遠4CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后（NO12、13LN）以及下腔靜脈與腹主動脈旁淋巴結(jié)整塊切除，近端淋巴管結(jié)扎。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜、腸系膜上動脈根部

23、淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。清掃完畢。解剖Calot三角，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，并離斷，完整切除膽囊，膽囊床無明顯滲血。于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。55mm直線切割器封閉空腸斷端，滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合，滿意。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。重建完成。仔細沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引

24、流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。全胃+脾+胰體尾+D2+食道空腸Roux-y吻合術(shù)患者全麻持硬復(fù)合麻醉達成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、小腸、結(jié)腸及系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃底賁門處，潰瘍浸潤型，約9*7cm大小，向后侵出漿膜，侵入胰體尾，移動度較差，各站可見腫大淋巴結(jié)。確定可切除后，擬行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟、胰體尾切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指

25、腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動脈間隙未見腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除正常胰體前包膜。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。離斷十二指腸球部，間斷縫合十二指腸殘端，1號絲線作荷包包埋。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離部分胰體前包膜，沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。于胰體下方仔細游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。解剖脾動脈，

26、并于其發(fā)出處遠端2.5cm處雙重結(jié)扎切斷，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。托出脾臟，分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點仔細縫扎，殘端以prolene線縫閉，并以生物膠封閉。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管7cm。荷包鉗于賁門以遠6CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平

27、整，吻合滿意，吻合口無張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。間斷雙重縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定，重建完成。仔細沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。全胃切除+胃癌根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)麻醉達成后，取仰臥位，留置胃管，導(dǎo)尿，常規(guī)消

28、毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎近賁門處，約3cm*2cm大小，呈潰瘍浸潤狀，漿膜光整，與胰腺無粘連，移動度大，各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+淋巴清掃術(shù)。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的第6組淋巴結(jié)，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組

29、織。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線間斷縫合加強。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃，清除第1、2組淋巴結(jié)及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織。充分游離食管左右側(cè)，游離食管約7cm左右，于賁門上3.5cm處以荷包鉗鉗夾并切斷，移除全胃標(biāo)本。檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。清除肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)（第7、8、9組淋巴結(jié)），骨骼化動脈。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右

30、側(cè)淋巴結(jié)整塊切除（第12組淋巴結(jié)），近端淋巴管結(jié)扎。于屈氏韌帶以遠15cm切開空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，游離遠端空腸。遠端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合口無張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。單純縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸間隙。于端側(cè)吻合口近端6cm左右代胃空腸處作空腸造瘺，越過端側(cè)吻合口入遠端空腸，妥善固定。仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。手術(shù)過程順利，

31、術(shù)中出血少，標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查，病人送復(fù)蘇室后安返病房。全胃切除+D3根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)/R0患者全麻持硬復(fù)合麻醉達成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進腹，腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎處，約5*3cm大小，呈潰瘍浸潤狀,已侵出漿膜,與胰腺無粘連，移動度大，各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+D3清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯，但胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。切開肝

32、十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的No6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。5.5cm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線作荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃，清除No1、2LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管右、左側(cè)

33、，游離食管約7cm左右。于賁門以遠3.5cm處荷包鉗鉗夾并切斷，切除標(biāo)本。檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)整塊切除（NO12、13LN），近端淋巴管結(jié)扎。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。清掃完畢。于屈氏韌帶以遠15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無空腸血管分支離斷。切斷空腸。遠端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無

34、張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。單純縫合封閉空腸斷端，滿意。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠端空腸端側(cè)吻合，滿意。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。于端側(cè)吻合口近端6cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。重建完成。仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。右半結(jié)腸切除+淋巴清掃術(shù)患者全麻達成后，取仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾，取右腹直肌切口，切口

35、長約12cm，逐層切開進腹。探查：盆腔未捫及明顯腫塊，腸系膜可及多枚淋巴結(jié)，直徑約0.5cm，質(zhì)中，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)，腫塊位于升結(jié)腸回盲部，直徑約54cm，侵及漿膜。術(shù)中診斷回盲部癌，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。游離結(jié)腸肝曲，分離肝臟與結(jié)腸肝曲的粘連。切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸腸段，距離腫塊約16cm，清除幽門下脂肪淋巴組織。游離并離斷結(jié)扎中結(jié)腸動、靜脈右支。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管。仔細分離回盲部與周圍的粘連，游離回盲部及回腸末端約6cm。離斷并結(jié)扎右結(jié)腸動、靜脈，沿腸系膜上靜脈右緣向下分離，結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管，直至將腸系膜完全切開，同時清除腸系膜根部之脂肪淋

36、巴組織。在橫結(jié)腸距離腫塊約16cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，并離斷橫結(jié)腸。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約6cm、盲腸，升結(jié)腸。右半橫結(jié)腸。腸管斷端清潔消毒后行橫結(jié)腸、回腸末端端端吻合術(shù)（30DEXON連續(xù)、1絲線漿肌層間斷）?？p合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。檢查無明顯出血后，蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中出血500ML，手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)，標(biāo)本送病理，患者術(shù)后安返病房。右半結(jié)腸切除全麻達成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取上腹正中切口，切口長約12cm，逐層切開進腹。探查：盆腔未捫及明顯腫塊，腸系膜未及腫大淋巴結(jié)，肝臟未捫及明顯結(jié)

37、節(jié)，腫塊位于橫結(jié)腸近肝曲，直徑約22cm，周圍腸壁偏硬，漿膜光整，予縫一針標(biāo)記。擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。將小腸搬出腹腔，濕鹽水紗布保護，游離結(jié)腸肝曲，提起橫結(jié)腸，切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸，離斷結(jié)扎中結(jié)腸動、靜脈右支，切斷胃結(jié)腸韌帶。切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎右結(jié)腸動、靜脈。游離回盲部及回腸末端。將小腸按序放回腹腔，在橫結(jié)腸距離腫塊約15cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，離斷橫結(jié)腸，斷端清潔并以碘伏消毒。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約5cm。橫結(jié)腸、回腸末端行端端吻合（1絲線間斷縫合，1絲線漿肌層間斷加強）。縫合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。檢查無明

38、顯出血后，蒸餾水沖洗腹腔，吻合口處放置腹腔引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中出血100ML，術(shù)程順利，標(biāo)本送病理，病人安返病房。遠端胃大部切除+D1+根治術(shù)+畢II吻合術(shù)全麻達成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下1cm正中繞臍切口，逐層進腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中未觸及腫塊，各站未見質(zhì)硬淋巴結(jié)?？紤]早期癌，遂準(zhǔn)備行遠端胃切除+D1+清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼

39、肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，清除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm，殘端1號絲線荷包包埋。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動脈及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1 LN及其周圍組織。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠大網(wǎng)膜，充分游離胃。10CM直線切割器于近側(cè)1/5處離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約

40、10cm。于屈氏韌帶以遠15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎，小彎漿肌層包埋。吻合滿意，吻合口無張力。仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，胃竇部見約1cm粘膜凹陷，取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。遠端胃大部切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0患者全麻持硬復(fù)合麻醉達成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進腹，腹腔沖洗并送脫落細胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)

41、移灶，胃腫瘤位于胃竇小彎近幽門管處，約3*4cm大小，呈潰瘍狀,侵出漿膜,與胰腺頭部粘連，移動度可，胰腺頭部后方站可及腫大淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行遠端胃切除+D3清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸,緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，清除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55 mm直

42、線切割器切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm, 殘端1號絲線荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動脈及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管右側(cè)。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠大網(wǎng)膜。充分游離胃。于胃近側(cè)1/5處，上腸鉗離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約6cm。1號絲線單純縫合小彎側(cè)胃體。將殘胃翻向左側(cè)，清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。暴露左、右腎靜脈，清除其周圍與腹主動脈旁淋巴結(jié)(No16A2、16B1 LN)

43、。清掃完畢。于屈氏韌帶以遠15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎，小彎漿肌層包埋。吻合口約3.5cm，吻合滿意，吻合口無張力。重建完成。仔細沖洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。剖腹探查+小網(wǎng)膜囊腫塊切除+右膈下腫塊切除術(shù)麻醉達成后，平臥位，留置胃管，導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，鋪巾。取上腹屋頂狀切口，長約35cm，逐層切開皮膚、皮下及各肌層，離斷肝圓韌帶，進入腹腔。離斷肝鐮狀韌帶，探查發(fā)現(xiàn)：肝臟質(zhì)軟，右膈下及右肝上可見楔形腫

44、塊，外形似肺，呈串珠分葉狀，紅潤，質(zhì)軟，富含血管，其下緣與右肝無粘連，基底附于膈肌，是否進入胸腔難以確認，中上腹腫塊位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，約20cm*15cm，葫蘆狀，囊實性，內(nèi)含豐富血管，將胃、橫結(jié)腸系膜及小網(wǎng)膜囊向外頂出，腹膜、小腸和結(jié)腸系膜上可見扁小串珠狀轉(zhuǎn)移灶?？紤]病變系低度惡性腫瘤，決定行腫塊切除術(shù)，擬先行切除小網(wǎng)膜囊內(nèi)腫塊，再請胸外科協(xié)助處理膈下腫塊。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，仔細剝離腫塊下界，腫塊推壓橫結(jié)腸及系膜，與之無粘連，剝離腫塊后，約6cm*4cm橫結(jié)腸系膜乏血管，但橫結(jié)腸血供無明顯受影響。繼續(xù)向上剝離，腫塊與胰腺無明顯粘連。腫塊左右界剝離疏松。腫塊上界與

45、肝胃韌帶及胃小彎、胃后壁粘連致密，考慮腫瘤侵犯，連胃小彎及胃后壁約5cm*2cm整塊切除。移除腫塊，消毒胃腔，并雙層縫合胃體缺損，創(chuàng)面仔細止血。切除過程出血約800ml。請胸外科倪一鳴主任術(shù)中會診協(xié)助治療，建議予行膈下腫塊游離暴露，以辨認是否有進入胸腔。因腫塊質(zhì)脆，易出血，分離過程中出血量大，術(shù)中血壓不穩(wěn)，切除部分腫塊后發(fā)現(xiàn)，腫塊深部侵入肝VIII段膈面，基底部位于膈肌，仍難辨認有否進入胸腔，經(jīng)與倪主任商量后決定：因術(shù)中出血量大，不打開膈肌進一步明確腫塊來源，考慮低度惡性腫瘤，暫行姑息性切除，術(shù)后再檢查，必要時二期開胸手術(shù)。殘面以多重縫合、OB膠、止血紗布嚴(yán)密止血。仔細沖洗腹腔，于右肝上、右肝

46、下、左側(cè)腹腔各置一根引流管，檢查腹腔，未見活動出血點，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。術(shù)中出血量大，總出血量約8000ml，術(shù)畢送ICU，標(biāo)本送病理。疝修補術(shù)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)麻醉達成后，留置導(dǎo)尿管，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹股溝上循原切口進入。原切口纖維化，解剖不清。打開腹外斜肌腱膜，仔細分離粘連，游離精索，其內(nèi)環(huán)擴大約3指，因?qū)ふ茵弈依щy，將陰囊內(nèi)容物提出，切開睪提肌，打開疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸，可輕易回送，囊外組織增厚，游離疝囊，在高位縫扎。嚴(yán)密止血后，將陰囊內(nèi)容放回陰囊。術(shù)中診斷：右斜疝。決定行右斜疝無張力修補術(shù)。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜

47、及腹肌疤痕縫合數(shù)針，再以巴德氏補片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血，清點紗布器械無誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)麻醉達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左恥骨聯(lián)合至左髂前上棘連線上方兩指作斜切口長約5cm。逐層切開皮膚、皮下組織，探及皮下環(huán)，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，切開睪提肌，打開疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回縮，疝囊與腹腔相通。疝囊位于腹壁下動脈的外側(cè)，術(shù)中診斷：左腹股溝斜疝。游離疝囊，在疝環(huán)處高位縫扎，切除疝囊，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴大約3指，決定行左腹股溝斜疝無張力修補術(shù)。取巴德

48、氏花瓣頂部與疝囊縫扎處縫一針后置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜縫合數(shù)針，再以巴德氏補片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱縫合數(shù)針固定以加強后壁。查無活動性出血，清點紗布器械無誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。疝囊高位結(jié)扎+無張力斜疝修補術(shù)麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左腹股溝韌帶中點上方2cm至左恥骨結(jié)節(jié)連線作切口，長約6CM。逐層切開皮膚，皮下組織，探及皮下環(huán)，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，在精索內(nèi)上方找到疝囊，疝囊遠端未進入陰囊。橫斷疝囊，游離近端疝囊至疝囊頸部，予2線作荷包縫合關(guān)閉疝囊頸部，切除遠端多余疝囊組織。取Pluge網(wǎng)塞修剪后縫扎于疝囊

49、頸部，填充內(nèi)環(huán)處，并將Mesh片修剪后于精索后方固定在恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱加強腹壁，創(chuàng)面及切口止血，探查無活動性出血，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚，右側(cè)同左側(cè)操作順序。清點器械無誤后逐層縫合。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后安返。急診手術(shù)胃穿孔修補術(shù)麻醉達成后，平臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒鋪巾，取上腹部正中切口，長約15cm，逐層切開進腹。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，肝胃韌帶，肝腎隱窩，腸間隙間見大量膿腋及食物殘渣，胃幽門管前可見一穿孔，直徑約0.8cm，孔周僵硬，可觸及一腫塊約2.5*1.5cm，予行切除一小塊行病檢，冰凍報告：未見癌細胞。術(shù)中診斷：彌漫性腹膜炎，胃潰瘍穿孔。請示于吉人主任后決定

50、行胃穿孔修補術(shù)。沿垂直于幽門管方向間斷縫合5針關(guān)閉穿孔，表面涂以O(shè)B膠，并以大網(wǎng)膜加強。以稀碘伏水沖洗腹腔，于修補處及盆腔各置腹腔引流管一根。清點紗布器械無誤后，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血少量，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，病人安返病房。盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)全麻達成后，仰臥位，取上腹繞臍正中探查切口，切口長約10cm，逐層切開進腹。探查后延長切口至約25cm，探查發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)大量積膿，惡臭，全結(jié)腸脹大，最大徑約8cm，降結(jié)腸及脾曲、升結(jié)腸近盲腸部、回腸末端約60cm，腸管發(fā)黑，溫度低，無光澤，失去彈性，腸管失活，壞死腸管系膜血管幾無搏動，盆腔呈冰凍狀，無法進入小骨盆探

51、查，腹腔內(nèi)未捫及明顯腫塊，腸系膜未及腫大淋巴結(jié)，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)中診斷：彌漫性腹膜炎，節(jié)段性結(jié)腸、回腸壞死。術(shù)中請李鳴主任、于吉人主任會診，不考慮血管栓塞致腸壞死，遂決定行盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及部分回腸切除+回腸、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。推開小腸，提起橫結(jié)腸，切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸，離斷結(jié)扎中結(jié)腸動、靜脈，切斷胃結(jié)腸韌帶。游離結(jié)腸脾區(qū)，注意保護胰尾及脾臟，切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離降結(jié)腸，注意保護左側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎左結(jié)腸動、靜脈。稍微游離乙狀結(jié)腸。游離結(jié)腸肝曲，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管，離斷結(jié)扎右結(jié)腸動、靜脈。游離回盲部及回腸末端。在距回盲瓣約60

52、cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，離斷壞死回腸，斷端清潔并以碘伏消毒。同法離斷降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界。在右側(cè)腹皮膚打孔，將回腸末端拉出腹外，孔內(nèi)腹膜與回腸漿膜層間斷縫合，擬行回腸造瘺。同法將乙狀結(jié)腸拉至腹外擬行乙狀結(jié)腸造瘺。縫合回腸、結(jié)腸系膜游離緣。檢查無明顯出血后，蒸餾水、稀碘伏水沖洗腹腔，造瘺口處各放置腹腔引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹，并行減張縫合。往回腸斷端置入棉球堵住腸液，將近切緣回腸漿膜層與右側(cè)腹孔周皮下間斷縫合，粘膜層與皮膚間斷縫合，放置人工肛門袋。同法行左側(cè)乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)中出血100ml，術(shù)程順利，標(biāo)本送病理，病人送往重癥監(jiān)護室。闌尾切除術(shù)麻醉成功后，患者取平臥位，常

53、規(guī)消毒鋪巾，取右下腹McBurneys切口長約5cm逐層進腹。打開腹膜見膿性液體溢出，吸引黃色膿性約80ml，在右髂窩可見盲腸，沿結(jié)腸帶向下可找見闌尾，闌尾漿膜充血，輕度水腫，長約4.5cm。盲腸無法提至切口外，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管，在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎。在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合，暫不打結(jié)。距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾，將殘端粘膜用電刀燒灼消毒，收緊荷包縫線，把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。查術(shù)野無出血，清點器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。闌尾標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血量少，術(shù)畢安返病房。其它小手術(shù)頸

54、部淋巴結(jié)活檢術(shù)患者取仰臥位，定位需活檢淋巴結(jié)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，取胸鎖乳突肌前作橫切口約2cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，尋找淋巴結(jié)，約1cm*0.3cm，予以切取送病檢。查無活動性出血，清點紗布器械無誤，逐層關(guān)回。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。18. 胃癌根治術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：胃癌Gastric Carcinoma手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除） radical resection of gastric carcinoama（ total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and spl

55、enectomy）麻醉方式：插管全麻 general anesthesia術(shù)中所見：胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊，侵潤性生長，穿破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜。腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口。3 逐層進腹,探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行全胃切除術(shù)，脾切除術(shù)。4在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。5游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)

56、扎。清除第6組淋巴結(jié)。6沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，切斷，近端雙重結(jié)扎。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。7托出脾臟，分離、結(jié)扎，切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶。充分游離脾臟。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。8游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈，清除周圍淋巴結(jié)。9在幽門右側(cè)約1cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指

57、腸殘端。10 切斷胃左動靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。11分別沿胃小彎、大彎側(cè)游離胃近端，緊貼胃壁分離，鉗夾，切斷，結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門上3cm食管處。清除周圍淋巴結(jié)。12賁門上2cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸，遠端空腸殘端關(guān)閉后，和食道行食道空腸端側(cè)吻合。13. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。關(guān)閉系膜孔。14. 腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU，食道空腸吻合口旁及脾窩各放置20 0ml負壓引流管一根。清點器械無誤后逐層關(guān)腹。15. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中輸血，PRBC：2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，

58、病人送PACU。19. 胃底癌 Stomach Carcinoma術(shù)后診斷：胃底癌 Stomach Carcinoma手術(shù)方式：近端胃癌根2式胃次全切除術(shù)R2 proximal subtotal gastrectomy (combined thoraco-abdominal incision)麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃底部，直徑約3cm，質(zhì)偏硬，未浸潤至漿膜層，其中有一個大小約1.5*1.0cm潰瘍。小網(wǎng)膜內(nèi)可及腫大的淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 體位：氣插全麻，取仰臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2 取中上腹部正中切口，逐層進腹后探查腹腔，如術(shù)中所見，遂決定行近端胃次全切除根治術(shù)。3 游離胃大彎側(cè)：由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶，向左離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。4 離斷小網(wǎng)膜：由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜盡量切除，上端至賁門右側(cè)，剪開食道前右側(cè)之腹膜，使之與左側(cè)相