中醫(yī)住院病歷

1、姓 名趙出 生 地河南省性 別男常住地址年 齡32歲單 位民 族漢族入院時間2011年10月日時婚 況已婚病史采集時間2011年10月日時職 業(yè)工人病史陳述者患者本人發(fā)病氣節(jié)寒露可靠程度可靠主 訴：胸悶，壓氣3年，加重3天?，F(xiàn)病史：3年前患者活動時出現(xiàn)胸悶，壓氣伴胸痛，持續(xù)約2分鐘自行緩解，無心悸、頭暈、無腹脹，放射痛等癥狀。未予診治。后上述癥狀間斷發(fā)作，行心電圖示：心肌缺血3天前再發(fā)上述癥狀伴胸痛，持續(xù)時間長，不緩解，遂到我院，門診以“冠心病”收入我科住院治療。發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食可，睡眠欠安，小便量多，大便干結(jié)，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有“糖尿病”病史4年，平素間斷口服降糖藥

2、具體不詳；患者有“腰椎間盤突出癥”經(jīng)常腰痛，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病病史；否認(rèn)有“外傷、手術(shù)、輸血及獻(xiàn)血”史；未發(fā)現(xiàn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣M(jìn)行。個人史：生長并居住于原籍， 否認(rèn)有疫區(qū)，疫水接觸史；生活條件、工作環(huán)境一般；無煙酒不良嗜好。待添加的隱藏文字內(nèi)容2婚姻史：適齡結(jié)婚，愛人體健。家族史：父母體??；兄弟姐妹4人，余均體??；育2子均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。 體 格 檢 查t：36 p:78次/分 r:20次/分 bp:120/80mmhg神色形態(tài)：神志清楚，精神差，面色少華，形體適中，肢體活動靈活。聲息氣味：言語清晰、流利，無呻吟、嘆息、嘔惡之聲；呼吸平穩(wěn)，無異常氣味

3、聞及。舌 脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。汝州市中醫(yī)院住院記錄汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名 趙住院號 1107發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。頭顱大小正常，五官無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓兩側(cè)對稱、無畸形，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心率：78次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹平坦、質(zhì)軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未

4、觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音可。脊柱四肢形態(tài)正常，無畸形，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出 。 輔 助 檢 查暫缺初步診斷： 中醫(yī)診斷：胸痹 氣滯心胸西醫(yī)診斷：冠心病 糖尿病 腰椎間盤突出癥住院醫(yī)師：主治醫(yī)師： 汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名 趙住院號 1107首次病程記錄2011 年10月 日 時趙延召，男，32歲，工人。因“胸悶，壓氣3年，加重3天”于2011年10月 日 時由門診收入我科。病例特點(diǎn)：1.既往有“糖尿病”病史4年，平素間斷口服降糖藥具體不詳；患者有“腰椎間盤突出癥”經(jīng)常腰痛，2.癥見：胸悶，壓氣伴胸痛，持續(xù)約2分鐘自行緩解，偶有腰痛，

5、飲食可，睡眠欠安，小便量多，大便干結(jié)3.體格檢查：p：78次/分 bp:120/80mmhg舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，雙肺聽診呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。4.輔助檢查：暫缺中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和，故心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，每因情志不遂容易誘發(fā)或加重。中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“真心痛”相鑒別，真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重急癥中醫(yī)診斷：胸痹 氣滯心胸西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者以胸悶，壓氣伴胸痛，持續(xù)約2分鐘自行緩解，偶有腰痛，飲食可，睡眠欠安，小便量多，大便干結(jié)2.體查： p：78次/分 bp:120/80mmhg 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏， 頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，胸廓兩側(cè)對稱，雙肺聽診呼吸音清，各瓣膜聽診區(qū)未汝州市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名 趙延召住院號 1107聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。3. 輔助檢查：暫缺西醫(yī)診斷：冠心病 糖尿病 腰椎間盤突出癥診療計(jì)劃：1.按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，2級護(hù)理，低脂低糖飲食。2.臥床休息。3.密切觀察患者病情變化。3.完善入院各項(xiàng)相關(guān)檢查，以利診療。4.中醫(yī)中藥：活血化瘀 改善循環(huán)：脈絡(luò)寧針 丹紅針中成藥 腦心通膠