老年房顫患者抗凝治療的安全性策略2018版

1、老年房顫抗凝治療新時(shí)代 最新房顫管理指南 2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)診療指南 2014 美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范 2016 ESC/EACTS房顫管理指南 2018 歐洲抗心律失常藥物使用共識(shí) 主 要 內(nèi) 容 一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué) 二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 三、華法林抗凝治療三、華法林抗凝治療 四、新型口服抗凝藥（四、新型口服抗凝藥（NOACsNOACs） 五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療

2、建議 房顫與卒中的流行病學(xué) 房顫是最常見的心律失常之一。在人群中的發(fā)病率為1% 2% 根據(jù)2004年發(fā)表的數(shù)據(jù),我國(guó)30 85歲居民房顫患病率為0.77% 80 80歲以上人群患病率達(dá)歲以上人群患病率達(dá)30%30%以上以上 房顫與卒中的流行病學(xué) 非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫 患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%,是無房顫患者的 27倍 在瓣膜性房顫中,二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高, 約占40%;瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率是瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的年發(fā)生率是 無房顫的無房顫的1717倍倍 Stroke 1997;28:311-315 P0.001 有房顫：有房顫：3

3、0.5% 無房顫：無房顫： 21.8% 卒中卒中1 1年死亡率年死亡率 房顫卒中死亡率高于非房顫卒中 Neuroepidemiology. 2003;22:118-123. Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005） p75歲1 糖尿病(D) 1 腦卒中或TIA史(S)2 總分 6 CHA2DS2-VASC 評(píng)分系統(tǒng) 非瓣膜性房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。非瓣膜性房顫患者缺血性 腦卒中的年發(fā)生率約5%,是 無房顫患者的27 倍 *年齡75(75歲歲) )

4、1 1 高血壓高血壓3 31 1INRINR易變易變8 81 1 血小板數(shù)量減少或功血小板數(shù)量減少或功 能降低能降低11 11 1 1 老年人老年人(65(65歲歲) )1 1再次出血再次出血12 12 2 2 藥物藥物9 9或酒精或酒精 1 1 1 1 高血壓高血壓4 4 1 1 貧血貧血13 13 1 1 遺傳因素遺傳因素14 14 1 1 容易跌倒容易跌倒15 15 1 1 卒中卒中1 1 1. Apostolakis S, et al. JACC 2012; 60: 000000 1.Hemoglobin 13 g/dl men; 12 g/dl women 2.Estimated g

5、lomerular filtration rate 160 mmHg 5.Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L 6.Chronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotr

6、ansferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal, etc.) 8.Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg 60%) 9.Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. 10. Cirrhosis, two-fold or great

7、er elevation of AST or APT, or albumin 3.6 g/dl 11. Platelets 75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasia 12. Prior hospitalization for bleeding 13. Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 65歲)(E) 1 合并用藥或酗酒(D)1或2 最高累計(jì)分9 1. Circulation: Arrhythmia and E

8、lectrophysiology. 2012; 5: 312-318 HAS-BLED評(píng)分 事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%/(%/年年) ) HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大 關(guān)于HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)的說明 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增高,不應(yīng)將HAS-BLED 評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證 在非瓣膜性房顫在非瓣膜性房顫,70%,70%的腦卒中后果嚴(yán)重的腦卒中后果嚴(yán)重, ,或?yàn)橹旅曰驗(yàn)橹旅? ,或具或具 有嚴(yán)重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中有嚴(yán)重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中, ,除除ICHICH外外, ,大大 多數(shù)并不具有致命性多數(shù)并不具有致命性 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而腦卒中風(fēng)

9、險(xiǎn)較低的患者對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者, ,應(yīng)十分慎重應(yīng)十分慎重選擇抗 栓治療的方式和強(qiáng)度,并應(yīng)考慮患者的意愿 主 要 內(nèi) 容 一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué) 二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 三、華法林抗凝治療三、華法林抗凝治療 四、新型口服抗凝藥（四、新型口服抗凝藥（NOACsNOACs） 五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議 華法林抗凝治療 華法林是瓣膜性房顫的標(biāo)準(zhǔn)治療，非瓣膜性房顫的主要治華法林是瓣膜性房顫的標(biāo)準(zhǔn)治療，非瓣膜性房顫的主要治 療藥物之一療藥物之一 水溶性,口服給藥后90min達(dá)血

10、藥濃度峰值,半衰期3642h 經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝,代謝產(chǎn)物由腎臟排泄 華法林的吸收、藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素 (例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài))影響 遺傳因素的影響 華法林相關(guān)藥物基因多態(tài)性：國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑 量有關(guān)的基因突變商品化,主要是用于檢測(cè)CYP2C9和VKORC1 的基因 華法林的先天性抵抗：先天性華法林抵抗的患者需要高出 平均劑量520倍才能達(dá)到抗凝療效 凝血因子的基因突變 環(huán)境因素的影響 1、藥物因素的影響 明顯增強(qiáng)明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺 胺甲氧嘧啶等抑制華法林S型異構(gòu)體代謝； 輕度增強(qiáng)輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物:西

11、咪替丁和奧美拉唑等抑制華 法林R型異構(gòu)體的清除,輕度增強(qiáng)華法林對(duì)凝血酶原時(shí)間 (prothrombintime,PT)的作用； 減弱華法林抗凝作用的藥物:巴比妥、利福平、卡馬西平等增強(qiáng) 肝臟對(duì)華法林的清除,減弱華法林的抗凝作用。 環(huán)境因素的影響 2、增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物的影響 :與非甾體抗炎類藥物、某些抗非甾體抗炎類藥物、某些抗 生素、抗血小板藥物生素、抗血小板藥物同時(shí)服用,增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 3、飲食的影響： 長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除,但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者 的凝血酶原時(shí)間不產(chǎn)生影響。 飲食中攝入的維生素K是長(zhǎng)期服 用華法林患者的主要影響因素之一,應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的 維生素K攝入量,

12、發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè),注意調(diào)整華法林 劑量 環(huán)境因素的影響 4、疾病狀態(tài)的影響 肝功能異常、長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、缺氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱 和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等影響凝血因子合成或代謝,增強(qiáng)華法 林的抗凝作用。 華法林的清除率隨年齡增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)華法林的清除率隨年齡增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì), ,對(duì)于老年對(duì)于老年 患者可能會(huì)出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象。 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè) 初始劑量：建議中國(guó)人的初始劑量為13mg(國(guó)內(nèi)華法林主要的 劑型為2.5mg和3mg),可在2 4周達(dá)到目標(biāo)范圍。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)： PT（最常用，反映凝血酶原、因子、因子的抑制程度。） INR（不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)

13、過凝血活酶的國(guó)際敏感指數(shù) (ISI)校正后計(jì)算得到的。INR可使不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的凝血指標(biāo) 具有可比性。） 華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè): 抗凝強(qiáng)度：老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的抗凝強(qiáng)度：老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INRINR目標(biāo)值目標(biāo)值 (2.0(2.0 3.0)3.0)。 監(jiān)測(cè)頻率： 住院患者：口服華法林住院患者：口服華法林2 2 3d3d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR,INR,直直 到到INRINR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后,根據(jù)INR結(jié)果的 穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次。 門診患者：劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)門診患者：劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周

14、監(jiān)測(cè)1 1次次，當(dāng)INR穩(wěn)定 后,可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量,應(yīng)重復(fù)前面所述 的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。最長(zhǎng)可3月監(jiān)測(cè)一次。 對(duì)于INR異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理 INRINR升高明顯升高明顯(5.0(5.0 10.0)10.0)時(shí)時(shí), ,暫停華法林暫停華法林1d1d或數(shù)天或數(shù)天, ,重新開始重新開始 用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè) 如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血,則需要采取更積極 的措施迅速降低INR,包括應(yīng)用維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿、 凝血酶原濃縮物或重組凝血因子a 服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí),不必立即 停藥或減量,應(yīng)尋找原因并加

15、強(qiáng)監(jiān)測(cè) 抗凝治療的系統(tǒng)化管理 專業(yè)門診對(duì)患者隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠 明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性 INRINR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（POCTPOCT）簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè) 流程，為門診、急診快速檢測(cè)以及家庭監(jiān)測(cè)INR提供 便利 臨床研究顯示,與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè) 相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān) 測(cè)至少同樣安全、有效 有條件的醫(yī)院應(yīng)該成立抗凝抗凝門診門診 主 要 內(nèi) 容 一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué) 二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 三、華法林抗凝治療三、華法林抗凝治療 四、新型口服抗凝藥（四

16、、新型口服抗凝藥（NOACsNOACs） 五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議五、房顫卒中預(yù)防的總體抗凝治療建議 新型口服抗凝藥適應(yīng)癥 所有所有NOACsNOACs僅適用于具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者僅適用于具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者 對(duì)于CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者，應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn) 的評(píng)估和患者的意愿決定是否應(yīng)用NOACs NOACsNOACs原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良的患者原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良的患者 新型口服抗凝藥種類 目前在非瓣膜性房顫中經(jīng)過臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，a因子抑制劑利伐 沙班和阿哌沙班 新型口服抗凝

17、藥起始劑量 應(yīng)使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中所證實(shí)的有效劑量： 達(dá)比加群酯每次達(dá)比加群酯每次150mg 2150mg 2次次/d/d或每次或每次110mg 2110mg 2次次/d,/d, 利伐沙班每次20mg 1 次/d, 阿哌沙班每次5mg 2次/d。 達(dá)比加群酯的起始劑量調(diào)整 對(duì)高齡對(duì)高齡 (80 (80歲歲),),或肌酐清除率或肌酐清除率3030 49ml/min,49ml/min,或或 HASBLEDHASBLED評(píng)分評(píng)分3 3 分分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物或同時(shí)使用有相互作用的藥物 ( (如維拉帕米如維拉帕米) )者者, ,達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110 m

18、g110 mg， 2 2 次次/d/d 其他出血高危的患者 因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。 漏服的處理 NOACsNOACs半衰期短半衰期短, ,用藥后用藥后121224h24h作用即可消失作用即可消失, ,因此必須保證患因此必須保證患 者服藥的依從性者服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞 如果發(fā)生漏服,每日1次用藥的藥物漏服12h以內(nèi),每日2次用藥 的藥物漏服6h以內(nèi),應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過此期限， 不再補(bǔ)服,而且下1次仍使用原來劑量，不要加倍 如果忘記是否已經(jīng)服用,每日1次的藥物應(yīng)立即服用1次,以后按 原常規(guī)時(shí)間和劑量服用；每日2次的藥物下次

19、按常規(guī)時(shí)間和劑 量服用 超量服用的處理 如果不慎服用了2倍的劑量,每日1次的藥物可按原計(jì)劃在24h 后繼續(xù)服用原劑量;每日每日2 2次的藥物次的藥物, ,停服停服1 1次次, ,在在24h24h后開始按后開始按 原劑量服用原劑量服用 嚴(yán)重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán) 密觀察有無出血發(fā)生 需要監(jiān)測(cè)凝血功能的情況 服用NOACs不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的實(shí)驗(yàn)室檢查 但若發(fā)生嚴(yán)重出血、血栓事件,需要急診手術(shù),肝腎功能不 良,懷疑藥物相互作用或過量服用時(shí),可進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè) 常規(guī)需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo) 對(duì)腎功能正常者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功能檢查 對(duì)肌酐清除率3060ml/min的患者半年

20、進(jìn)行1次檢查 腎功能進(jìn)一步下降需增加檢查頻率,必要時(shí)停藥(或 換為華法林) 當(dāng)使用正常劑量的患者腎功能下降時(shí)當(dāng)使用正常劑量的患者腎功能下降時(shí), ,應(yīng)按照上述原應(yīng)按照上述原 則調(diào)整為低劑量則調(diào)整為低劑量 出血處理 停藥1224h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減 低，這一時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng) NOACsNOACs無拮抗劑無拮抗劑？ 如果是小出血,可以延遲或暫停1次藥物,發(fā)生非致命性大 出血,應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血,補(bǔ)充血容量,必要 時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板或新鮮血漿。 對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析 出血處理 發(fā)生危及生命的大出血，除上述措施外,可考慮 給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑,活化因子a等藥物 出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異 要仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。原則上原則上，如如 果發(fā)生了危及生命的大出血果發(fā)生了危及生命的大出血，將視為抗凝治療的將視為抗凝治療的 禁忌證禁忌證 主 要 內(nèi) 容 一、房顫與卒中的流行病學(xué)一、房顫與卒中的流行病學(xué) 二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略二、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與