臨床研究中常見的誤差及其控制

1、1 臨床研究中常見的誤差及其控制臨床研究中常見的誤差及其控制 (Control the Common Errors in Clinical Research) 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué) 黃民主黃民主 教授教授 在流行病學(xué)研究中，總希望得到科在流行病學(xué)研究中，總希望得到科 學(xué)準(zhǔn)確而又真實的結(jié)果，但在實際工作學(xué)準(zhǔn)確而又真實的結(jié)果，但在實際工作 中，由于各種因素的影響，使研究結(jié)果中，由于各種因素的影響，使研究結(jié)果 偏離真實情況，產(chǎn)生偏離真實情況，產(chǎn)生誤差誤差。因此為了獲。因此為了獲 得真實可靠的臨床研究結(jié)果，必須在研得真實可靠的臨床研究結(jié)果，必須在研 究的究的設(shè)計、實施及分析設(shè)計、實施及

2、分析的各個階段充分的各個階段充分 認(rèn)認(rèn)識識、控制和消除各種誤差，使研究結(jié)、控制和消除各種誤差，使研究結(jié) 果盡可能與客觀真實情況相一致。果盡可能與客觀真實情況相一致。 3 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 真實性和可靠性真實性和可靠性 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚信息偏倚 混雜偏倚混雜偏倚 4 第一節(jié)第一節(jié) 真實性和可靠性真實性和可靠性 一、一、概念概念 （一）（一）真實性真實性 指研究結(jié)果對研究對象的真實情況的反映指研究結(jié)果對研究對象的真實情況的反映 程度。如果研究結(jié)果與客觀實際存在差異，這程度。如果研究結(jié)果與客觀實際存在差異，這 就是就是誤差誤差。 誤差誤差包括包括隨機誤差隨機誤差和和系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差兩大類。

3、誤兩大類。誤 差影響著研究結(jié)果的差影響著研究結(jié)果的真實性真實性和和可靠性可靠性。 5 真實性包括真實性包括內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性和和外部真實性外部真實性。 內(nèi)部真實性（內(nèi)部真實性（internal validity） 定義定義 研究結(jié)果能真實反映研究人群實際狀況的程研究結(jié)果能真實反映研究人群實際狀況的程 度。內(nèi)部真實性是由研究本身的范圍所決定的。度。內(nèi)部真實性是由研究本身的范圍所決定的。 改善措施改善措施 限制研究對象的類型和研究條件。限制研究對象的類型和研究條件。 6 外部真實性（外部真實性（external validity） 定義定義 研究結(jié)果能夠被應(yīng)用到其他人群的程度。也研究結(jié)果能夠被應(yīng)

4、用到其他人群的程度。也 就是結(jié)果外推的可靠性。就是結(jié)果外推的可靠性。 改善措施改善措施 增加研究對象的異質(zhì)性，使得研究對象的代增加研究對象的異質(zhì)性，使得研究對象的代 表性范圍擴大。表性范圍擴大。 7 一項研究首先要具有內(nèi)部真實性，不具有內(nèi)一項研究首先要具有內(nèi)部真實性，不具有內(nèi) 部真實性的研究，不可能具有外部真實性，部真實性的研究，不可能具有外部真實性，內(nèi)部內(nèi)部 真實性是外部真實性的前提真實性是外部真實性的前提。 在實際研究時，需要綜合平衡考慮研究對象在實際研究時，需要綜合平衡考慮研究對象 的的同質(zhì)性同質(zhì)性和和異質(zhì)性異質(zhì)性問題。問題。 8 （二）（二）可靠性（可靠性（reliability） 定

5、義定義 是反映研究質(zhì)量的另一個方面，包含兩層含義：是反映研究質(zhì)量的另一個方面，包含兩層含義： 一是一是研究結(jié)果的可重復(fù)性研究結(jié)果的可重復(fù)性：即不同的研究者，按照：即不同的研究者，按照 相同的研究方法和研究條件，研究結(jié)果重現(xiàn)的程度。相同的研究方法和研究條件，研究結(jié)果重現(xiàn)的程度。 二是二是樣本含量樣本含量要具有要具有一定的重復(fù)數(shù)一定的重復(fù)數(shù)。 9 要評價一項研究真實性和可靠性的好壞主要要評價一項研究真實性和可靠性的好壞主要 反映在反映在研究者對研究中的誤差的認(rèn)識和處理研究者對研究中的誤差的認(rèn)識和處理，也，也 就是對研究中出現(xiàn)的隨機誤差和系統(tǒng)誤差的處理就是對研究中出現(xiàn)的隨機誤差和系統(tǒng)誤差的處理 和控

6、制。和控制。 10 二、二、誤差誤差 在流行病學(xué)研究中由于：在流行病學(xué)研究中由于： 使用方法不同使用方法不同 測量結(jié)果測量結(jié)果 存在差異存在差異 使使 與與 （即出現(xiàn)（即出現(xiàn)誤差誤差） 各種因素的影響各種因素的影響 事物的真實情況事物的真實情況 導(dǎo)致錯誤結(jié)論導(dǎo)致錯誤結(jié)論 必須認(rèn)識、估計和排除各種誤差。必須認(rèn)識、估計和排除各種誤差。 11 （一）（一）隨機誤差隨機誤差 定義定義 隨機誤差隨機誤差是研究過程一類不恒定的、隨機變化的是研究過程一類不恒定的、隨機變化的 誤差?？梢约?xì)分為兩類：誤差?？梢约?xì)分為兩類：隨機測量誤差隨機測量誤差和和抽樣誤差抽樣誤差。 由于由于個體差異個體差異的客觀存在，抽樣研

7、究中的客觀存在，抽樣研究中抽樣誤差抽樣誤差 雖然是雖然是不可避免不可避免的，但研究發(fā)現(xiàn)抽樣誤差的分布具有的，但研究發(fā)現(xiàn)抽樣誤差的分布具有 一定的規(guī)律，可以用統(tǒng)計學(xué)的方法對其進行估計和評一定的規(guī)律，可以用統(tǒng)計學(xué)的方法對其進行估計和評 價。價。 隨機誤差無固定方向和固定大小，一般隨機誤差無固定方向和固定大小，一般呈正態(tài)分呈正態(tài)分 布布。 12 隨機測量誤差隨機測量誤差可以采用可以采用多次重復(fù)測量取平均值多次重復(fù)測量取平均值的的 方法進行控制。方法進行控制。 抽樣誤差抽樣誤差可以采用可以采用假設(shè)檢驗假設(shè)檢驗和和區(qū)間估計區(qū)間估計的方法來的方法來 處理。處理。 傳統(tǒng)的假設(shè)檢驗方法用傳統(tǒng)的假設(shè)檢驗方法用P

8、 P值大小值大小來估計研究中發(fā)生來估計研究中發(fā)生 假陽性錯誤的可能性的大小。假陽性錯誤的可能性的大小。 區(qū)間估計法采用區(qū)間估計法采用可信區(qū)間可信區(qū)間來顯示隨機誤差的影響。來顯示隨機誤差的影響。 13 （二）（二）系統(tǒng)誤差（偏倚，系統(tǒng)誤差（偏倚， bias bias） 定義定義 系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差是在實驗過程中產(chǎn)生的，表現(xiàn)為是在實驗過程中產(chǎn)生的，表現(xiàn)為有系有系 統(tǒng)統(tǒng)或或周期性周期性。不像隨機誤差一樣能隨著樣本量的增。不像隨機誤差一樣能隨著樣本量的增 加而減少，而是要通過采用加而減少，而是要通過采用嚴(yán)密的研究設(shè)計嚴(yán)密的研究設(shè)計和和嚴(yán)格嚴(yán)格 的技術(shù)操作規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)范加以消除或控制，是另外一種常見加

9、以消除或控制，是另外一種常見 的影響研究結(jié)果的誤差。的影響研究結(jié)果的誤差。 14 偏倚產(chǎn)生的原因：偏倚產(chǎn)生的原因： 1.1.研究者或研究對象研究者或研究對象主觀原因主觀原因造成造成 2.2.由某些由某些未知因素未知因素導(dǎo)致導(dǎo)致 3.3.研究設(shè)計研究設(shè)計的缺陷的缺陷 4.4.調(diào)查方法調(diào)查方法不適宜不適宜 5.5.操作人員操作人員的技術(shù)水平和責(zé)任心不強的技術(shù)水平和責(zé)任心不強 偏倚可以通過：偏倚可以通過： 科學(xué)的研究設(shè)計科學(xué)的研究設(shè)計 合理地選擇研究對象合理地選擇研究對象 等手段減少或控制等手段減少或控制 正確應(yīng)用調(diào)查方法正確應(yīng)用調(diào)查方法 準(zhǔn)確收集信息準(zhǔn)確收集信息 15 由于臨床科研的研究對象主要是

10、由于臨床科研的研究對象主要是人人，不可能像動，不可能像動 物實驗?zāi)菢幼龅絻山M情況基本相同，再加上物實驗?zāi)菢幼龅絻山M情況基本相同，再加上患者有心患者有心 理變化、社會環(huán)境的差異、失訪等情況理變化、社會環(huán)境的差異、失訪等情況，都可以影響，都可以影響 結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此臨床研究更容易產(chǎn)生偏倚。結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此臨床研究更容易產(chǎn)生偏倚。 16 不同類型的流行病學(xué)研究方法，可能產(chǎn)生的偏倚不同類型的流行病學(xué)研究方法，可能產(chǎn)生的偏倚 各有其特殊的來源和種類，一般分三大類：各有其特殊的來源和種類，一般分三大類： 選擇偏倚選擇偏倚主要發(fā)生在設(shè)計階段主要發(fā)生在設(shè)計階段 信息偏倚信息偏倚主要發(fā)生在實施階段主要發(fā)生在

11、實施階段 混雜偏倚混雜偏倚主要發(fā)生在研究設(shè)計或資料分析階段主要發(fā)生在研究設(shè)計或資料分析階段 17 第二節(jié)第二節(jié) 選擇偏倚選擇偏倚 選擇偏倚（選擇偏倚（selection biasselection bias）指選入的研究對指選入的研究對 象與未選入者之間，出現(xiàn)了某些特征上的差異，從而象與未選入者之間，出現(xiàn)了某些特征上的差異，從而 導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實情況。導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實情況。 研究的設(shè)計階段（主要的）研究的設(shè)計階段（主要的） 產(chǎn)生于產(chǎn)生于 資料收集過程中的失訪或者是無應(yīng)答資料收集過程中的失訪或者是無應(yīng)答 病因研究病因研究 常見于常見于 臨床防治試驗臨床防治試驗 18 常見的選擇偏倚常見的

12、選擇偏倚: p入院率偏倚入院率偏倚 p現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例新病例偏倚新病例偏倚 p無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚 p檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚 p志愿者偏倚志愿者偏倚 p排除偏倚排除偏倚 p時間效應(yīng)偏倚時間效應(yīng)偏倚 p失訪偏倚失訪偏倚 p健康工人效應(yīng)偏倚健康工人效應(yīng)偏倚 19 1. 入院率偏倚入院率偏倚（admission rate bias）又稱伯克森又稱伯克森 偏倚偏倚（berksons bias） 指在利用醫(yī)院就診或者住院病人作為研究對象指在利用醫(yī)院就診或者住院病人作為研究對象 時，由于入院率不同而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。時，由于入院率不同而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。 行業(yè)性醫(yī)院、?？漆t(yī)院行業(yè)性醫(yī)院、?？漆t(yī)院只收本行業(yè)、

13、本?？撇∪酥皇毡拘袠I(yè)、本?？撇∪?如如 疾病嚴(yán)重程度不同，就醫(yī)條件不同疾病嚴(yán)重程度不同，就醫(yī)條件不同 20 例如，某研究者要研究皮膚癌與高血壓的關(guān)系。例如，某研究者要研究皮膚癌與高血壓的關(guān)系。 表表1 1 社區(qū)人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況社區(qū)人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況 表表1 1中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯(lián)系（中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯(lián)系（OR=1OR=1）。）。 皮膚病皮膚病外傷外傷合計合計 有高血壓有高血壓85858585170170 無高血壓無高血壓325325325325650650 合計合計410410410410820820 21 如果以社區(qū)某所醫(yī)院

14、為基礎(chǔ)收集病例，假設(shè)皮膚如果以社區(qū)某所醫(yī)院為基礎(chǔ)收集病例，假設(shè)皮膚 癌、外傷入院率分別為癌、外傷入院率分別為6060和和2525，同時伴有高血壓同時伴有高血壓 者的入院率為者的入院率為4040時，從該社區(qū)某醫(yī)院隨機抽取皮膚時，從該社區(qū)某醫(yī)院隨機抽取皮膚 癌患者和外傷患者進行同一研究時，根據(jù)不同的住院癌患者和外傷患者進行同一研究時，根據(jù)不同的住院 率計算住院的人數(shù)：具體見表率計算住院的人數(shù)：具體見表2 2。 22 表表2 2 某醫(yī)院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況某醫(yī)院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況 計算皮膚癌與高血壓關(guān)聯(lián)強度的計算皮膚癌與高血壓關(guān)聯(lián)強度的OROR值值=0.575,=0.5

15、75,高血壓是皮高血壓是皮 膚膚 癌的保護因素癌的保護因素(OR1)(OR1)，為虛假聯(lián)系。，為虛假聯(lián)系。 因此，在醫(yī)院選擇研究對象時應(yīng)防止這種偏倚的產(chǎn)生。因此，在醫(yī)院選擇研究對象時應(yīng)防止這種偏倚的產(chǎn)生。 23 2.2.現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新病例偏倚新病例偏倚（prevalence-incidence bias） 又稱又稱奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman bias） 在研究中選擇現(xiàn)患病例為研究對象時，由于他們在研究中選擇現(xiàn)患病例為研究對象時，由于他們 與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究 結(jié)果的偏倚。結(jié)果的偏倚。 在病例對照研究和現(xiàn)況研究

16、中的病例，往往選用在病例對照研究和現(xiàn)況研究中的病例，往往選用 現(xiàn)患病例為研究對象，而不包括死亡病例和病程短、現(xiàn)患病例為研究對象，而不包括死亡病例和病程短、 輕型、不典型病例，造成現(xiàn)患病例與新病例之間存在輕型、不典型病例，造成現(xiàn)患病例與新病例之間存在 差異（即報道的患病率低于實際發(fā)病率的差異）。差異（即報道的患病率低于實際發(fā)病率的差異）。 24 3.3.無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚（non-respondent bias） 在研究過程中，某些研究對象不按照研究設(shè)計的在研究過程中，某些研究對象不按照研究設(shè)計的 要求對被調(diào)查的內(nèi)容給予回答或不依據(jù)研究設(shè)計接受要求對被調(diào)查的內(nèi)容給予回答或不依據(jù)研究設(shè)計接受 治

17、療、對治療效果、治療反應(yīng)等情況不予回答，由于治療、對治療效果、治療反應(yīng)等情況不予回答，由于 這部分人群在這部分人群在身體素質(zhì)、暴露水平、生活習(xí)慣、患病身體素質(zhì)、暴露水平、生活習(xí)慣、患病 情況情況等方面可能與應(yīng)答者不同，由此而產(chǎn)生的偏倚。等方面可能與應(yīng)答者不同，由此而產(chǎn)生的偏倚。 25 判斷無應(yīng)答是否造成偏倚，可根據(jù)無應(yīng)答者在疾判斷無應(yīng)答是否造成偏倚，可根據(jù)無應(yīng)答者在疾 病暴露方面的特征與應(yīng)答者是否有區(qū)別來判斷，如果病暴露方面的特征與應(yīng)答者是否有區(qū)別來判斷，如果 兩者有差別，則產(chǎn)生了無應(yīng)答偏倚。兩者有差別，則產(chǎn)生了無應(yīng)答偏倚。 無應(yīng)答偏倚可在各種研究中產(chǎn)生，尤其是對無應(yīng)答偏倚可在各種研究中產(chǎn)生，

18、尤其是對敏感敏感 問題問題的調(diào)查中（如詢問性病史）。的調(diào)查中（如詢問性病史）。 在研究報告中必須說明應(yīng)答率，并評價其對結(jié)果在研究報告中必須說明應(yīng)答率，并評價其對結(jié)果 可能造成的影響。一項研究中可能造成的影響。一項研究中應(yīng)答率應(yīng)達到應(yīng)答率應(yīng)達到90%90%以上以上， 如果應(yīng)答率很低，需作專項調(diào)查，查明原因。如果應(yīng)答率很低，需作專項調(diào)查，查明原因。 26 4.4.檢出征候偏倚檢出征候偏倚（detection signal bias） 征候征候指在疾病和暴露因素之外存在著一個因素，指在疾病和暴露因素之外存在著一個因素， 即一種臨床癥狀或體征。該征候不是疾病的危險因素。即一種臨床癥狀或體征。該征候不是

19、疾病的危險因素。 某因素如能引起或促進某征候的出現(xiàn)，使患者因某因素如能引起或促進某征候的出現(xiàn)，使患者因 此而去就醫(yī)，提高了該病的檢出機會，使人誤以為某此而去就醫(yī)，提高了該病的檢出機會，使人誤以為某 因素與該病有因果聯(lián)系，這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱因素與該病有因果聯(lián)系，這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱 檢出征候偏倚檢出征候偏倚。 27 如：有人研究子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素有關(guān)如：有人研究子宮內(nèi)膜癌與服用雌激素有關(guān)是虛是虛 假聯(lián)系。假聯(lián)系。 雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長，使得子宮容易雌激素可以刺激子宮內(nèi)膜生長，使得子宮容易 出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者

20、 可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫(yī)，使處于早期可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫(yī)，使處于早期 的子宮內(nèi)膜癌患者容易被發(fā)現(xiàn)。因此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的子宮內(nèi)膜癌患者容易被發(fā)現(xiàn)。因此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜 癌患者中口服雌激素的比重被人為的加大，從而得癌患者中口服雌激素的比重被人為的加大，從而得 出雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的虛假關(guān)聯(lián)。出雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)的虛假關(guān)聯(lián)。 28 在研究設(shè)計中為避免檢出征候偏倚，應(yīng)對在研究設(shè)計中為避免檢出征候偏倚，應(yīng)對 觀察對象進入研究的條件加以限制，使病例組觀察對象進入研究的條件加以限制，使病例組 和對照組間主要的和對照組間主要的非研究因素特征保持一致非研究因素特征保持一致。 29 5.志

21、愿者偏倚志愿者偏倚（volunteer bias） 這類偏倚常常出現(xiàn)在實驗性研究中。一般志愿者這類偏倚常常出現(xiàn)在實驗性研究中。一般志愿者 與非志愿者在關(guān)心實驗的程度、配合實驗、關(guān)心健康與非志愿者在關(guān)心實驗的程度、配合實驗、關(guān)心健康 程度以及生活習(xí)慣等方面均有差別。若將志愿者選作程度以及生活習(xí)慣等方面均有差別。若將志愿者選作 觀察對象，而非志愿者落選，這樣的研究結(jié)果大多存觀察對象，而非志愿者落選，這樣的研究結(jié)果大多存 在選擇偏倚，這種偏倚稱為在選擇偏倚，這種偏倚稱為志愿者偏倚志愿者偏倚。 30 6.排除偏倚排除偏倚（exclusive bias） 在確定研究對象時，沒有按在確定研究對象時，沒有按

22、對等對等的原則或的原則或 標(biāo)準(zhǔn)自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，標(biāo)準(zhǔn)自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象， 導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯誤估計。導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯誤估計。 例如：例如：在研究利血平與乳腺癌關(guān)系的病例對照在研究利血平與乳腺癌關(guān)系的病例對照 研究中，由于高血壓患者傾向于服用利血平降研究中，由于高血壓患者傾向于服用利血平降 壓，若病例組和對照組中高血壓患者分布不均壓，若病例組和對照組中高血壓患者分布不均 時，就會產(chǎn)生這種偏倚。時，就會產(chǎn)生這種偏倚。 31 7.時間效應(yīng)偏倚時間效應(yīng)偏倚（time effect bias） 許多疾病，如慢性疾病，從接觸暴露因素到發(fā)病許多疾病，如慢性

23、疾病，從接觸暴露因素到發(fā)病 需要很長的時間，在這段時間內(nèi)實際上這些人有暴露需要很長的時間，在這段時間內(nèi)實際上這些人有暴露 史但沒有出現(xiàn)臨床癥狀、體征或未能用現(xiàn)有的檢查手史但沒有出現(xiàn)臨床癥狀、體征或未能用現(xiàn)有的檢查手 段發(fā)現(xiàn)疾病的病人，而常被錯誤的劃入健康組或?qū)φ斩伟l(fā)現(xiàn)疾病的病人，而常被錯誤的劃入健康組或?qū)φ?組，所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差成為時間效應(yīng)偏倚。組，所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差成為時間效應(yīng)偏倚。 例如：例如：一些遺傳性疾病未達到外顯年齡時，臨床表現(xiàn)一些遺傳性疾病未達到外顯年齡時，臨床表現(xiàn) 是正常的，這樣的研究對象被納入健康對照組，常會是正常的，這樣的研究對象被納入健康對照組，常會 導(dǎo)致研究結(jié)果估計過低。導(dǎo)

24、致研究結(jié)果估計過低。 32 8.失訪偏倚失訪偏倚 在研究過程中，某些最初選定的研究對象在研究過程中，某些最初選定的研究對象 因為種種原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)追因為種種原因脫離了觀察，研究者無法繼續(xù)追 蹤隨訪到他們，這種現(xiàn)象叫蹤隨訪到他們，這種現(xiàn)象叫失訪，失訪，由此而產(chǎn)生由此而產(chǎn)生 的對研究結(jié)果的影響的對研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。稱為失訪偏倚。 隊列研究隊列研究由于觀察人數(shù)較多、觀察時間較由于觀察人數(shù)較多、觀察時間較 長，長，失訪是很難避免的。失訪是很難避免的。在開展隊列研究時，在開展隊列研究時， 要盡量減少失訪現(xiàn)象，還可以考慮在設(shè)計時要盡量減少失訪現(xiàn)象，還可以考慮在設(shè)計時增增 加一定比

25、例的樣本量。加一定比例的樣本量。 33 9.9.健康工人效應(yīng)偏倚健康工人效應(yīng)偏倚（health worker effect） 健康工人效應(yīng)偏倚常見于健康工人效應(yīng)偏倚常見于職業(yè)流行病學(xué)研究職業(yè)流行病學(xué)研究。 通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些 行業(yè)還對雇員的健康有專門的要求。在進行相關(guān)行業(yè)還對雇員的健康有專門的要求。在進行相關(guān) 研究時，可能發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露人群疾病發(fā)生的危險研究時，可能發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露人群疾病發(fā)生的危險 性低于非暴露人群，這種違背常理的結(jié)果實際上性低于非暴露人群，這種違背常理的結(jié)果實際上 是因為這些健康工人比一般人群更加健康，且對是因為這些健康工

26、人比一般人群更加健康，且對 暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產(chǎn)生的，暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產(chǎn)生的， 這就是健康工人效應(yīng)偏倚。這就是健康工人效應(yīng)偏倚。 34 選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制 1.1.設(shè)計階段設(shè)計階段 （1 1）采用嚴(yán)格科學(xué)的研究設(shè)計采用嚴(yán)格科學(xué)的研究設(shè)計 設(shè)計方案及研究方法的選擇。設(shè)計方案及研究方法的選擇。 從設(shè)計之初就要考慮到各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏從設(shè)計之初就要考慮到各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏 倚，防止、減少其發(fā)生。倚，防止、減少其發(fā)生。 （2 2）嚴(yán)格限定納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格限定納入與排除的標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)格、明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。有嚴(yán)格、明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。 病例入選原則病例入

27、選原則 35 不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能 對照入選原則對照入選原則 不患與研究因素有關(guān)的其他病不患與研究因素有關(guān)的其他病 可比：某些特征與病例組可比等可比：某些特征與病例組可比等 2.2.實施階段實施階段 嚴(yán)格按照設(shè)計計劃要求進行，納入和排除研究對嚴(yán)格按照設(shè)計計劃要求進行，納入和排除研究對 象的標(biāo)準(zhǔn)在實驗組和對照組保持一致，盡量提高應(yīng)答象的標(biāo)準(zhǔn)在實驗組和對照組保持一致，盡量提高應(yīng)答 率。率。 36 3.3.分析階段分析階段 如無應(yīng)答率或失訪率大于如無應(yīng)答率或失訪率大于10%10%，應(yīng)對無應(yīng)答者進行，應(yīng)對無應(yīng)答者進行 隨機抽樣調(diào)查，與應(yīng)答者進行比較，

28、估計無應(yīng)答偏倚隨機抽樣調(diào)查，與應(yīng)答者進行比較，估計無應(yīng)答偏倚 對結(jié)果的影響程度。如果影響程度大，對結(jié)論應(yīng)持慎對結(jié)果的影響程度。如果影響程度大，對結(jié)論應(yīng)持慎 重態(tài)度。重態(tài)度。 在分析過程中，還可采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計分析方法，在分析過程中，還可采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計分析方法， 對偏倚進行控制。對危險因素的估計還可用多因素進對偏倚進行控制。對危險因素的估計還可用多因素進 行分析。行分析。 37 第三節(jié)第三節(jié) 信息偏倚信息偏倚 信息偏倚信息偏倚（information bias）又稱又稱觀察偏倚觀察偏倚（observation bias）。）。 指在研究實施過程中由于收集的指在研究實施過程中由于收集的有關(guān)暴露或疾病

29、的信息不有關(guān)暴露或疾病的信息不 完整、不準(zhǔn)確完整、不準(zhǔn)確而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 研究對象研究對象 來自來自 研究者研究者 儀器、設(shè)備、方法儀器、設(shè)備、方法 表現(xiàn)是：表現(xiàn)是： 使研究對象的某種特征被錯誤分類使研究對象的某種特征被錯誤分類 暴露者錯誤地認(rèn)為非暴露者暴露者錯誤地認(rèn)為非暴露者 如如 患者錯誤地認(rèn)為非患者患者錯誤地認(rèn)為非患者 38 常見的信息偏倚常見的信息偏倚 p回憶偏倚回憶偏倚 p報告偏倚報告偏倚 p測量偏倚測量偏倚 p調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏倚 p錯分偏倚錯分偏倚 39 1.回憶偏倚回憶偏倚（recall bias） 研究對象對以往發(fā)生的事情或者經(jīng)歷回憶不準(zhǔn)確研究對象對以往發(fā)

30、生的事情或者經(jīng)歷回憶不準(zhǔn)確 或者不完整而造成的系統(tǒng)誤差?；蛘卟煌暾斐傻南到y(tǒng)誤差。 產(chǎn)生的原因產(chǎn)生的原因： 1.1.調(diào)查的事情過于久遠(yuǎn)，研究對象已記憶不清。調(diào)查的事情過于久遠(yuǎn)，研究對象已記憶不清。 2. 2.所調(diào)查事件發(fā)生頻率低或者不太重要，研究對所調(diào)查事件發(fā)生頻率低或者不太重要，研究對 象對此印象不深。象對此印象不深。 3. 3.研究對象對調(diào)查事件不關(guān)心。研究對象對調(diào)查事件不關(guān)心。 4. 4.研究對象來源不同時，提供的信息也可能不同研究對象來源不同時，提供的信息也可能不同 5. 5.有些調(diào)查是由調(diào)查者親屬代為回答有些調(diào)查是由調(diào)查者親屬代為回答 40 2.報告偏倚報告偏倚（reporting

31、 bias） 研究對象有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。研究對象有意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。 常見于常見于敏感問題敏感問題的調(diào)查。的調(diào)查。 3.測量偏倚測量偏倚（measurement bias） 由于研究中所用的由于研究中所用的儀器、設(shè)備、試劑、方法儀器、設(shè)備、試劑、方法和和檢檢 驗條件驗條件的不標(biāo)準(zhǔn)、不統(tǒng)一或者的不標(biāo)準(zhǔn)、不統(tǒng)一或者研究指標(biāo)研究指標(biāo)設(shè)計不合理、設(shè)計不合理、 記錄記錄不完整、不完整、調(diào)查人員的態(tài)度調(diào)查人員的態(tài)度不好或水平不高等原因不好或水平不高等原因 造成研究結(jié)果偏離真實值的現(xiàn)象成為測量偏倚。造成研究結(jié)果偏離真實值的現(xiàn)象成為測量偏倚。 41 4.調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏倚（

32、interviewer bias） 由于研究者傾向于發(fā)現(xiàn)一些陽性結(jié)果，建立或驗由于研究者傾向于發(fā)現(xiàn)一些陽性結(jié)果，建立或驗 證某些病因關(guān)系。因此，在研究中研究者常常盡可能證某些病因關(guān)系。因此，在研究中研究者常常盡可能 的去發(fā)現(xiàn)或誘導(dǎo)研究對象提供所需要的信息，使得調(diào)的去發(fā)現(xiàn)或誘導(dǎo)研究對象提供所需要的信息，使得調(diào) 查結(jié)果偏離真實情況而產(chǎn)生的誤差。查結(jié)果偏離真實情況而產(chǎn)生的誤差。 暴露懷疑偏倚暴露懷疑偏倚 都屬于調(diào)查者偏倚。都屬于調(diào)查者偏倚。 診斷懷疑偏倚診斷懷疑偏倚 42 暴露懷疑偏倚（病例對照研究）暴露懷疑偏倚（病例對照研究） 病例組誘導(dǎo)病例組誘導(dǎo) 對對 產(chǎn)生虛假的結(jié)論產(chǎn)生虛假的結(jié)論 對照組不誘導(dǎo)

33、對照組不誘導(dǎo) 診斷懷疑偏倚（隊列研究）診斷懷疑偏倚（隊列研究） 研究者已知研究對象對研究因素的暴露情況，懷研究者已知研究對象對研究因素的暴露情況，懷 疑已經(jīng)患了某病，主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某種陽性結(jié)果，疑已經(jīng)患了某病，主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某種陽性結(jié)果， 在作診斷分析時，傾向于自己的判斷。在作診斷分析時，傾向于自己的判斷。 暴露組暴露組細(xì)致檢查細(xì)致檢查 對對 使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差 非暴露組非暴露組則不然則不然 43 5.錯分偏倚錯分偏倚（misclassification bias） 在暴露測量或疾病的判斷測量中，由于測量標(biāo)準(zhǔn)在暴露測量或疾病的判斷測量中，由于測量標(biāo)準(zhǔn) 和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

34、，使得暴露或疾病狀態(tài)的判斷出現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得暴露或疾病狀態(tài)的判斷出現(xiàn) 了不同程度的錯分而導(dǎo)致的偏倚稱為錯分偏倚了不同程度的錯分而導(dǎo)致的偏倚稱為錯分偏倚。 錯分偏倚在病例對照研究或隊列研究中都可能發(fā)錯分偏倚在病例對照研究或隊列研究中都可能發(fā) 生。既可發(fā)生在對疾病的判斷中，又可發(fā)生在對暴露生。既可發(fā)生在對疾病的判斷中，又可發(fā)生在對暴露 狀態(tài)的判斷中。狀態(tài)的判斷中。 44 錯分偏倚錯分偏倚 如診斷試驗或測定儀器、方法都有一定的靈敏度如診斷試驗或測定儀器、方法都有一定的靈敏度 和特異度，兩者不可能都是和特異度，兩者不可能都是100%100%，必然會產(chǎn)生一些假，必然會產(chǎn)生一些假 陽性（誤診）、假

35、陰性（漏診）的錯誤。這樣就會將陽性（誤診）、假陰性（漏診）的錯誤。這樣就會將 本來是病人診斷為非病人而分入健康對照組；把本來本來是病人診斷為非病人而分入健康對照組；把本來 不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現(xiàn)了錯分不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現(xiàn)了錯分 現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 45 信息偏倚的控制信息偏倚的控制 1.研究設(shè)計階段研究設(shè)計階段 統(tǒng)一的調(diào)查表、詢問、體檢、記錄等統(tǒng)一的調(diào)查表、詢問、體檢、記錄等 包括包括 調(diào)查員需經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)等調(diào)查員需經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)等 2.2.資料收集階段資料收集階段 盡可能采用盲法盡可能采用盲法：使信息偏倚減少到最低限度的：使信息偏倚減少到最低限度的 重要方法

36、。重要方法。 如雙盲：研究者與研究對象對分組情況及有關(guān)內(nèi)如雙盲：研究者與研究對象對分組情況及有關(guān)內(nèi) 容均不知道，可避免報告偏倚和調(diào)查者偏倚。容均不知道，可避免報告偏倚和調(diào)查者偏倚。 46 根據(jù)調(diào)查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特根據(jù)調(diào)查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特 異度異度可將含有信息偏倚的資料予以校正?？蓪⒑行畔⑵械馁Y料予以校正。 47 第四節(jié)第四節(jié) 混雜偏倚混雜偏倚 （一）基本概念（一）基本概念 混雜偏倚混雜偏倚（confounding bias）在流行病學(xué)在流行病學(xué) 研究中，在評價研究因素和疾病之間關(guān)聯(lián)時，由于一研究中，在評價研究因素和疾病之間關(guān)聯(lián)時，由于一 個（多個）潛在的

37、混雜因素的影響，從而歪曲（低估個（多個）潛在的混雜因素的影響，從而歪曲（低估 或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯(lián)系，稱為混或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯(lián)系，稱為混 雜偏倚。雜偏倚。 混雜因素混雜因素（confounding factor）（）（混雜因子、混雜因子、 外來因素）外來因素）指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，如指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，如 在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大因素與疾在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大因素與疾 病之間真正聯(lián)系的因素病之間真正聯(lián)系的因素。 48 （二）混雜因子的判斷（二）混雜因子的判斷 混雜因素必須具備混雜因素必須具備三個特征三個特征： 1

38、. 1.必須與所研究疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危必須與所研究疾病的發(fā)生有關(guān)，是該疾病的危 險因子之一；險因子之一； 2. 2.必須與研究因素有關(guān)；必須與研究因素有關(guān)； 3. 3.不應(yīng)是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變不應(yīng)是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變 量。量。 49 混雜偏倚的判斷混雜偏倚的判斷 是否存在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因是否存在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因 素與研究疾病的效應(yīng)估計值（素與研究疾病的效應(yīng)估計值（cRRcRR或或cORcOR）及排除掉該因素的可）及排除掉該因素的可 能混雜作用后的效應(yīng)估計值能混雜作用后的效應(yīng)估計值aRRaRR（f f）

39、或）或aORaOR（f f） 予以測量。予以測量。 值的大小反映的是值的大小反映的是混雜偏倚的大小混雜偏倚的大小 若值若值=0=0，為無混雜；，為無混雜； 0 0，為正值，為正混雜偏倚；，為正值，為正混雜偏倚； 0 0，為負(fù)值，為負(fù)混雜偏倚；，為負(fù)值，為負(fù)混雜偏倚； aRR(f) aRR(f)-cRR 混雜偏倚 50 （三）混雜偏倚的控制（三）混雜偏倚的控制 1.1.研究設(shè)計階段研究設(shè)計階段 （1 1）限制限制（restriction） 是對納入的研究對象限制在特定的客觀標(biāo)是對納入的研究對象限制在特定的客觀標(biāo) 準(zhǔn)范圍內(nèi)，減少彼此間的差異，有利于對觀察準(zhǔn)范圍內(nèi)，減少彼此間的差異，有利于對觀察 因

40、素作出正確的結(jié)論。因素作出正確的結(jié)論。 （2 2）匹配匹配（matching） 匹配是要求對照組在某些因素或者特性上匹配是要求對照組在某些因素或者特性上 與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排 除匹配因素的干擾，是一種限制手段。除匹配因素的干擾，是一種限制手段。 51 缺點缺點： 同時也失去了對這一因素進行分析的機會，造成同時也失去了對這一因素進行分析的機會，造成 信息丟失，低估暴露對疾病的作用。信息丟失，低估暴露對疾病的作用。 研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研 究因素在比較組的差異，出現(xiàn)這種情況又稱為究因素在比較組的差異，出現(xiàn)這種情況又稱為匹配過匹配過 度度（over