手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單【合集】1

1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表科室： 姓名： 性別： 年齡：床號： 診斷： 住院號：一、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估（braden量表）項(xiàng) 目/分值1分2分3分4分感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損傷潮濕度持久潮濕經(jīng)常潮濕偶有潮濕很少潮濕活動(dòng)能力臥床輪椅活動(dòng)偶爾行走經(jīng)常活動(dòng)控制力完全不自主嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)狀況非常缺乏營養(yǎng)差營養(yǎng)稍差營養(yǎng)豐富摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題無任何問題二、 護(hù)理措施a.每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位。 g.干性皮膚使用潤膚霜。b.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)。 h.受刺激浸潤的皮膚使用皮膚保護(hù)物。c.協(xié)助患者變換體位，定時(shí)翻身。 i.使用紙尿片或紙尿褲。d.移

2、動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧，摩擦處粘貼保護(hù)膜。j.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。e.應(yīng)用氣墊床，在骨突和身體空隙處墊軟枕或水枕等。 k.指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防壓瘡的知識和技能。f.保持患者皮膚清潔，床鋪平整、無皺褶、無渣屑。 m.其它三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)觀察及護(hù)理評估（一）日期braden量表項(xiàng)目評分總評分護(hù)理措施護(hù)士簽名感覺潮濕度活動(dòng)能力控制力營養(yǎng)狀況摩擦力和剪切 力 護(hù)士長：braden計(jì)分結(jié)果判斷：評估輕度危險(xiǎn)：15分18分 評估中度危險(xiǎn)：13分14分評估高度危險(xiǎn)：10分12分 評估極度危險(xiǎn)：小于9分評估要求：1、 評分在15-18分者每周至少評估一次;評分在13-14分者每周至少評估兩次；評分12分以下者

3、每周至少評估兩到三次，病情變化者隨時(shí)評估。2、 病情穩(wěn)定需長期護(hù)理的病人入院時(shí)進(jìn)行評估，第一個(gè)4周內(nèi)每周評估一次，之后每月至每季度評估一次，病情變化者隨時(shí)評估。 感覺：1、完全喪失：意識喪失或使用鎮(zhèn)定藥而對痛沒有反應(yīng)，幾乎全身體表無法感覺疼痛。2、嚴(yán)重喪失：只對疼痛刺激有反應(yīng)，呻吟，不安，一半體表無法感覺 疼痛，或有無意識的動(dòng)作。3、輕度喪失：能反應(yīng)語言指令，但無法說出不適或需要翻身，有一兩肢體無法感覺疼痛。4、未受損傷：可完全反應(yīng)語言系統(tǒng)，不影響患者的表達(dá)或不適。潮濕度：1、 持久潮濕：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，每次翻身移動(dòng)時(shí)都會發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)。2、 經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常被汗水

4、、尿液或糞便浸潤，中單至少每一班需要更換一次，尿布潮濕偶爾更換。3、偶有潮濕：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤，中單1天約額外更換一次，尿布潮濕經(jīng)常更換。4、很少潮濕：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥?；顒?dòng)能力：1、 臥床：限制于床上活動(dòng)。2、輪椅活動(dòng)：步行困難，無法自行坐入椅子或輪椅內(nèi)，需他人協(xié)助才能完成。3、偶爾行走：白天偶爾可步行短距離，有時(shí)需協(xié)助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。4、經(jīng)常活動(dòng)：1天至少到病房外步行2次，醒著時(shí)至少每2小時(shí)室外活動(dòng)?？刂屏Γ?、完全不自主：在無人協(xié)助情況下。2、嚴(yán)重受限：偶爾可稍微改變身體的位置，但無法經(jīng)常獨(dú)

5、自改變。3、輕度受限：經(jīng)常可獨(dú)自稍微改變身體的位置。4、未受限：不需協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置。營養(yǎng)狀況：1、非常缺乏：從未攝取吃完一餐飯，沒有額外補(bǔ)充流質(zhì)飲食。禁食或只進(jìn)流食或維持靜脈注射5天以上。2、營養(yǎng)差：很少吃完一餐飯，大約吃完1/2的食物。流食或管喂飲食的供應(yīng)少于身體需要量。3、營養(yǎng)稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。維持管喂飲食或tpn治療，攝取量可滿足大部分營養(yǎng)所需。4、營養(yǎng)好：大部分時(shí)間可吃完一餐。偶爾2餐間會吃點(diǎn)心，不需額外補(bǔ)充飲食。摩擦力和剪切力：1、有問題：需要中度到極大的協(xié)助移動(dòng)身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會下滑現(xiàn)象。2、有潛在問題：移動(dòng)時(shí)需輕微協(xié)助，大部分時(shí)間在床上或

6、椅子上可維持良好的姿勢。3、沒有明顯的問題：可獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)有足夠的肌力可將身體抬高，坐在床上或椅子上可維持良好的姿勢。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)觀察及護(hù)理評估（續(xù)）日期braden量表項(xiàng)目評分總評分護(hù)理措施護(hù)士簽名感覺潮濕度活動(dòng)能力控制力營養(yǎng)狀況摩擦力和剪切力 護(hù)士長：braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理單床號： 姓名： 性別： 年齡： 科室： 診斷： 評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn) 。13-18分病情變化時(shí)評估，再每周評估；12分每天評估。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。 日

7、期項(xiàng) 目感覺完全受限1分 非常受限2分輕度受限3分 未受損者4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分偶爾潮濕3分 很少潮濕4分活動(dòng)臥床不起1分 局限于椅2分偶爾步行3分 經(jīng)常步行4分移動(dòng)完全不能1分 嚴(yán)重受限2分輕度受限3分 不受限4分營養(yǎng)非常差1分 可能不足2分適當(dāng)3分 良好4分摩擦和剪切力已有問題1分 有潛在問題2分無明顯問題3分 評估得分 護(hù)士簽名患者及家屬簽字： 護(hù)士長簽字：日 期措 施1、體位轉(zhuǎn)換鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動(dòng)體位協(xié)助變換體位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、減少摩擦力和剪切力移動(dòng)患者時(shí)要正確使用移動(dòng)技巧摩擦處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，特殊情況除外側(cè)臥位30，特殊情況除外3、壓力減緩用

8、具的使用氣墊床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用水墊其他4、皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強(qiáng)受壓處皮膚護(hù)理，當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導(dǎo)尿管大便失禁者及時(shí)清洗或定時(shí)給予便器其他5、支持營養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請營養(yǎng)師會診鼻飼靜脈高營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝入和排出其他 責(zé)任護(hù)士簽名注：已執(zhí)行的項(xiàng)目在措施欄內(nèi)打“” 。手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單（braden） 姓名： 性別： 年齡： 體重： 科室： 住院號： 術(shù)前診斷： 手術(shù)名稱： 根據(jù)br

9、aden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表評分得分是 分。估計(jì)病人手術(shù)期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡，我們會盡力幫助患者避免發(fā)生壓瘡，希望得到患者及家屬的配合和理解。告知時(shí)間： 病人/家屬： 巡回護(hù)士： 護(hù)士長： 術(shù) 前 評 估評 估項(xiàng) 目評 分 細(xì) 則得分感覺完全受損1分非常受損2分輕度受損3分未受損害4分 潮濕持久潮濕1分非常潮濕2分偶而潮濕3分很少潮濕4分 活動(dòng)臥床不起1分局限于椅2分偶而步行3分經(jīng)常步行4分 移動(dòng)完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分 營養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分 摩擦力和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分 術(shù) 中 護(hù) 理 措 施1、減少摩擦力和剪切力提式床單

10、移動(dòng)病人 使用過床板床單、衣服干燥，平整、無皺折2、壓力減緩用具的使用美皮康粘貼部位：骶尾部 髂部 其他： 啫喱墊 充氣手套 o形棉圈 水墊3、皮膚護(hù)理保暖：暖風(fēng)機(jī) 蓋被 液體恒溫防止消毒液浸濕消毒區(qū)域以外皮膚：棉簽醮干 加墊布巾 保護(hù)眼角膜 耳廓、眼眶不受壓 4、體位觀察與護(hù)理安全穩(wěn)固 肢體功能位 良好暴露術(shù)野 肢體無接觸金屬 各管道、電極線無受壓 術(shù) 后 評 估檢查受壓皮膚：完好 有壓瘡，請描述： 備注：1518分提示輕度危險(xiǎn)；1314分提示中度危險(xiǎn)；1012分提示高度危險(xiǎn)； 9分提示極度危險(xiǎn)。手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單（braden）姓名： 性別： 年齡： 體重： 科室： 住院號： 術(shù)前診斷：

11、 手術(shù)名稱： 根據(jù)braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表評分得分是 分。估計(jì)病人手術(shù)期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡，我們會盡力幫助患者避免發(fā)生壓瘡，希望得到患者及家屬的配合和理解。告知時(shí)間： 病人/家屬： 巡回護(hù)士： 護(hù)士長： 術(shù) 前 評 估評 估項(xiàng) 目評 分 細(xì) 則得分感覺完全受損1分非常受損2分輕度受損3分未受？4分潮濕持久潮濕1分非常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分活動(dòng)臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分移動(dòng)完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分營養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分摩擦力和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分術(shù) 中 護(hù) 理 措 施1、減少摩擦力和剪切力

12、提式床單移動(dòng)病人 使用過床板床單、衣服干燥、平整、無皺折2、床力減緩和？的使用美皮康粘貼部位：骶尾部 ？部 其他： 嗜哩墊 充氣手套 ？形？ 水墊3、皮膚護(hù)理保暖，暖風(fēng)？ 蓋被 液體恒溫防止消毒液浸濕消毒區(qū)域以外皮膚，棉簽蘸？ 加墊布巾保護(hù)眼角膜 耳聰，眼眶不受壓4、體位觀察與護(hù)理安全穩(wěn)固 肢體功能位 良好暴露水野肢體無？金屬 各管道、電視線無受瘡術(shù) 后 評 估檢查受壓皮膚，定好？ 有壓？，？ 湘潭市第一人民醫(yī)院手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單姓名： 性別： 年齡： 體重： 科室： 住院號： 術(shù)前診斷： 手術(shù)名稱： 術(shù) 前 評 估評 估項(xiàng) 目評 分 細(xì) 則得分分值1分2分3分4分1、年齡50歲 50-64

13、歲 65-79歲 80歲 2、 體質(zhì)指數(shù)（bmi）bmi：18.5-23.9 17.5bmi18.524.0bmi27.9 16.0bmi17.528.0bmi40.0 bmi:40.0 3、受力點(diǎn)皮膚完好 紅斑和（或）潮濕 瘀斑和（或）水皰 破損 4、手術(shù)體位仰臥或側(cè)臥位局麻俯臥位 斜坡臥位 全麻俯臥位 5、預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力未施加外作用力 存在摩擦力或剪切力 沖擊力 同時(shí)具有摩擦力、剪切力、沖擊力 6、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間4h且5h 5h 7、特殊手術(shù)因素1. 全麻俯臥位時(shí)，患者的面部皮膚菲薄、浮腫、瘦削，加3分2. 控制性降壓、低溫麻醉，加3分3. 其它情況（如休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷）酌情加1-4分備注：1.前6項(xiàng)依次計(jì)分，第七項(xiàng)為特殊手術(shù)因素的附加分。10-11分為高度危險(xiǎn)，12分為非常危險(xiǎn)。分值越高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。2.bmi=體重（kg）/身高（m）2 術(shù) 中 護(hù) 理 措 施 1、減少摩擦力和剪切力提式床單移動(dòng)病人 使用過床板 床單、衣服干燥，平整、無皺折 體位傾斜20o2、壓力減緩用具的使用痊愈妥粘貼部位：骶尾部 髂部 其他： 凡士林 賽膚潤 啫喱墊 充氣手套 o形棉圈 水墊3、皮膚護(hù)理保暖：暖風(fēng)機(jī) 蓋被 輸