神外醫(yī)生基本功,側(cè)裂分離技巧--TheNeurosurgicalAtlas系列

1、, 患動神外醫(yī)生基本功，側(cè)裂分離技巧 -The Neurosurgical Atlas系列Figure 1: 徹底解剖側(cè)裂是應(yīng)用動態(tài)牽拉技術(shù)進(jìn)行無創(chuàng)夾 閉腦動脈瘤的前提 （如圖）。顯微外科技術(shù)的發(fā)展為外科醫(yī)生 提供了到達(dá)腦深部病變合理入路的同時(shí)也促進(jìn)了對正常腦 組織的保護(hù)。解剖腦池和蛛網(wǎng)膜下腔的這些技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)建了 安全的手術(shù)通道。具體地說，解剖側(cè)裂能夠在微侵襲或很少 牽拉正常腦實(shí)質(zhì)的情況下暴露 Willis 環(huán)前部、島葉旁區(qū)、顳 葉近中線基底部 ,和大腦腳間池周圍的結(jié)構(gòu)。 安全高效的 “側(cè)裂分離”要求熟悉側(cè)裂周圍結(jié)構(gòu)的外科解剖 和具備基本的顯微外科技術(shù)。 廣泛分離側(cè)裂技術(shù)上有挑戰(zhàn)性 這個(gè)任務(wù)經(jīng)

2、常得不到應(yīng)有的重視和關(guān)注。掌握高效的側(cè)裂分 離技術(shù)是必要的 ,以至于術(shù)者不會在到達(dá)手術(shù)關(guān)鍵部分時(shí)出 現(xiàn)局部疲勞。 在這一章中 ,我將回顧解剖側(cè)裂以到達(dá)頸動脈 -視神經(jīng)池和島 葉的外科技術(shù)。 可以確定的是，有腦萎縮的老年人側(cè)裂是“簡單的側(cè)裂” 脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的年輕人是“困難的側(cè)裂”。 為了安全 高效地分離側(cè)裂，不同情況需要不同的顯微外科技術(shù)和操作。 手術(shù)適應(yīng)癥 關(guān)于側(cè)裂解剖多少能安全抵達(dá)前顱底或 Willis 環(huán)前部的問題 有很多爭議。 廣泛側(cè)裂解剖的支持者認(rèn)為額葉和顳葉的分 離將提供更大的手術(shù)空間，而且減少沿前顱底和基底池對額 底地牽拉。 一些術(shù)者常規(guī)廣泛地解剖側(cè)裂 ,也有術(shù)者僅做最低

3、限度的側(cè)裂前部分離。 我認(rèn)為側(cè)裂解剖的范圍取決于病變位置、可能的病理性質(zhì)以 及腦順應(yīng)性 (腦萎縮和腦腫脹消退的程度 ,)和術(shù)者避免持續(xù)牽 拉而采用的動態(tài)牽拉技術(shù)。從本質(zhì)上講 , 在處理動脈瘤或切 除纖維血管性腫瘤時(shí)面對的技術(shù)難度和腦順應(yīng)性之間復(fù)雜 的相互作用決定了是否需要廣泛分離側(cè)裂。 需要分離外側(cè)裂的有兩個(gè)極端情況。對于大型的島葉腫瘤或 巨型大腦中動脈 (MCA) 動脈瘤，外側(cè)裂必須盡可能廣泛地解 剖到島環(huán)溝上方及下方水平。向后方分離的范圍取決于腫瘤 后極的位置和粘連緊密、交錯(cuò)接合的側(cè)裂后部間的解剖的安 全性，尤其在優(yōu)勢半球。 對于大多數(shù)患有前顱底腫瘤或前循環(huán)動脈瘤的患者，我只解 剖外側(cè)裂的

4、前支，暴露 M1 前方的腦池。在處理病變過程中 如果需要擴(kuò)大側(cè)裂分離范圍，我會把注意力投入到更廣泛地 分離?？偟膩碚f , 對于額底外側(cè)入路，一定程度的無創(chuàng)側(cè)裂分離是 必要的。外側(cè)裂池的顯微外科手術(shù)解剖 外側(cè)裂池包含三個(gè)部分：側(cè)裂，蓋裂和側(cè)裂窩。側(cè)裂窩容納 走行在島葉表面的大腦中動脈。 Figure 2 ：裂顱窩容納大腦 中動脈，恰位于島葉外側(cè)的間隙（圖片承蒙 AL Rhoton, Jr 提供）。側(cè)裂被分成前部（干）和后部（島蓋） 。側(cè)裂干起源 于前穿質(zhì)下方向外側(cè)延伸到顳極。干向外延伸分為前升支， 前水平支和后支；這些支的匯合處被稱為“外側(cè)裂點(diǎn)”。 Figure 3 ：外側(cè)裂點(diǎn)使用 *標(biāo)記。水平

5、支和升支將額下回分成 眶部，三角部和島蓋部。外側(cè)裂包含了幾個(gè)島蓋間的腦溝， 這些腦溝位于眶外側(cè)的島蓋表面 , 額下回 , 頂下小葉 , 和顳 上回之間。由于相鄰腦回推擠使這些腦溝常呈傾斜和彎曲狀。 這些腦溝的結(jié)構(gòu)使解剖側(cè)裂要求外科醫(yī)生有耐心。 （圖片承 蒙 AL Rhoton, Jr 提供）。外側(cè)裂點(diǎn)近端的側(cè)裂被認(rèn)為是“近端” 側(cè)裂，外側(cè)裂點(diǎn)遠(yuǎn)端的側(cè)裂稱為“遠(yuǎn)端”側(cè)裂。大多數(shù)病例需 要解剖側(cè)裂近端。 Figure 4 ：側(cè)裂的近端部分（側(cè)裂谷）容 納頸內(nèi)動脈分叉和島閾，大腦中動脈在此處分為上干和下干。 側(cè)裂谷包含外側(cè)豆紋動脈和側(cè)裂深靜脈。打開側(cè)裂谷將為到 達(dá)大腦中動脈近端和頸內(nèi)動脈分叉區(qū)域提供

6、空間。外側(cè)裂近端（蝶部）也包括極平面上區(qū)域（3-4 厘米 ），此處軟膜表面高度粘連， 需要輕柔的顯微解剖。 該區(qū)域缺乏血管， 額蓋和顳蓋互相粘連。中間（腦島部）部分有 6-7 厘米長，從島閾向腦島后點(diǎn)延伸。 此處腦溝沒有互相交錯(cuò) ,有可能簡化側(cè)裂的解剖分離。外側(cè)裂后（腦島后部）部（C）比較短（4-5厘米）但是位置 比較深，由緣上回，顳橫回和頂橫回覆蓋。由于島蓋復(fù)雜的 交錯(cuò)接合，該段解剖尤其具有挑戰(zhàn)性。在動脈、靜脈周圍和整個(gè)側(cè)裂的島蓋和島回相鄰處軟腦膜表 面有一個(gè)致密的軟膜 -蛛網(wǎng)膜纖維網(wǎng)。 大腦中動脈被分成四段： M1 段平行于蝶骨棘向后走行； M2 段位于島閾表面； M3 段 分布于額顳頂蓋

7、， M4 段由大腦凸面的分支組成。 在外側(cè)裂近端 M1（ 長 3 - 4 厘米 ）的走行是 C 形或 s 形。大腦 中動脈的分支有許多解剖變異，熟悉這些解剖變異對鄰近病 變的手術(shù)很重要。請參閱大腦中動脈動脈瘤夾閉術(shù)章節(jié)中對 這些變異的回顧。通過頸內(nèi)動脈分叉充分地分離 MCA 在頸內(nèi)動脈的起始段能 很好地識別術(shù)中的血管解剖，并在手術(shù)過程中能保護(hù)好該區(qū) 域內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)。解剖應(yīng)該沿著 M1 的前下方進(jìn)行，避免意 外損傷豆紋動脈。外側(cè)裂解剖病人通常仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 30。頭部旋轉(zhuǎn)超過 30 度可能會因?yàn)轱D蓋旋轉(zhuǎn)的角度而阻擋解剖側(cè)裂。 打開硬膜后，通過輕抬額葉前部可以進(jìn)一步松弛腦組織，然 后打開視

8、神經(jīng)頸動脈池上方的蛛網(wǎng)膜。在解剖側(cè)裂過程中， 可以在額葉下方放一個(gè)小棉球以保持腦脊液從腦池中流出。 我用潮濕的 Telfa 棉片覆蓋除了島葉周圍區(qū)域的腦表面 , 避 免顯微鏡的強(qiáng)光對皮層的熱灼燒。整個(gè)外側(cè)裂被覆比較厚的蛛網(wǎng)膜。側(cè)裂淺靜脈勾勒出側(cè)裂的 走行。 缺乏靜脈時(shí)識別側(cè)裂可能有些困難 ;在這種情況下， 辨 認(rèn)穿出側(cè)裂走行于皮層表面的 M4 段可能有幫助。側(cè)裂長 10-14 厘米，比通常的理解長。較小的皮層變異可能把側(cè)裂 轉(zhuǎn)變成一系列腦溝，這讓術(shù)者的分離操作很困難。Figure 5 ：傳統(tǒng)的外側(cè)裂分離就是分離側(cè)裂前三分之一（即 側(cè)裂干，近端側(cè)裂： 在頸內(nèi)動脈分叉和額下回三角部之間） ， 也稱

9、為前支 ,暴露 M1 和 M2 段內(nèi)側(cè) 2 厘米部分。 傳統(tǒng)的分離 范圍如圖所示。箭頭顯示經(jīng)側(cè)裂入路抵達(dá)后交通動脈瘤頸部。 在側(cè)裂上靜脈上方解剖比下方更容易分離外側(cè)裂， 因?yàn)?80% 的人群中靜脈走行在側(cè)裂下方約 4mm 處。側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜應(yīng) 該在靜脈的額側(cè)打開，那樣上抬額葉時(shí)靜脈不會橫跨于側(cè)裂 上。如果存在多條側(cè)裂淺靜脈 , 我更喜歡在兩條靜脈之間解剖， 因?yàn)檫@些靜脈通常被比軟腦膜更結(jié)實(shí)的蛛網(wǎng)膜包裹。側(cè)裂淺 靜脈之間往往沒有橋靜脈，因此在解剖側(cè)裂過程中引流至側(cè) 裂淺靜脈小的額眶靜脈屬支不太可能被犧牲。解剖側(cè)裂過程 靜脈保留可以保護(hù)大腦的靜脈引流并且避免靜脈性腦梗死； 如果這些靜脈比較粗大似乎是

10、優(yōu)勢引流靜脈而且矢狀竇旁 靜脈在術(shù)前血管造影上不太突出，保留靜脈就尤其重要。沿外側(cè)裂點(diǎn)三角部尖端良好的自然回縮通常為術(shù)者提供了 最寬大的經(jīng)側(cè)裂通道，在此處表淺的蛛網(wǎng)膜劃定界限。我通常在這一特定位置打開外側(cè)裂。此外 ,在這一點(diǎn)解剖側(cè)裂將暴露島葉頂點(diǎn) , 一個(gè)重要的外科 定位標(biāo)志。我使用圓刀片（ beaver 刀） 沿側(cè)裂淺靜脈上方切 一個(gè)小口 （3 毫米 ）。沿側(cè)裂在幾個(gè)點(diǎn)以相似的方式切開淺表 蛛網(wǎng)膜。接下來 ,我用兩把短的尖雙極或尖顳夾住蛛網(wǎng)膜緣， 把蛛網(wǎng)膜從靜脈上撕下來并離斷側(cè)裂表面的纖維。 如果遇到輕微的軟膜出血 , 使用一小塊明膠海綿上面再放一 個(gè)小棉片壓迫止血，如果可能的話，在整個(gè)側(cè)裂

11、解剖過程中 是避免使用雙極電凝。在滲血軟腦膜附近可以繼續(xù)分離幾個(gè) 毫米。然后術(shù)者短時(shí)間內(nèi)再回到出血地方確定利用此技術(shù)獲 得的自然止血。柔軟、濕潤的棉片（ 1?1 毫米）或棉球在相鄰腦回的軟膜之 間輕輕地移行。用細(xì)吸引器逐步輕柔地壓在棉片上，利用雙 極電凝的開合動作逐漸地?cái)U(kuò)大蛛網(wǎng)膜切口到側(cè)裂窩。隨著側(cè) 裂切口的擴(kuò)大和加深，稍大的棉片代替小棉片放入初始切口。 較大的棉片能保持這段側(cè)裂開放，繼續(xù)向前解剖時(shí)不需要牽 在開始打開的側(cè)裂區(qū)域，側(cè)裂分離足夠深就可以在側(cè)裂窩內(nèi)可以識別大腦中動脈和島葉。繼續(xù)順行分離，即由深到淺或“由內(nèi)向外”打開側(cè)裂的方式。Figure 6 :通過由內(nèi)向外的技術(shù)分離外側(cè)裂。從側(cè)裂

12、點(diǎn)開始向側(cè)裂深部解剖。以便我能識別在島葉表面的遠(yuǎn)端 MCA 分支。然后我繼續(xù)從深到淺解剖側(cè) 裂（上圖， 插圖， 箭頭）。這種打開側(cè)裂的方法有一個(gè)類比。 Yasargil 把這種分離方法和放射狀掰開去皮桔子瓣做比較。 從外面分離出桔子邊緣是困難的（左下圖） ，但是把手指插 進(jìn)桔子中間很容易將桔子瓣放射狀分開呈楔形（右下圖） 。 從桔子外面剝桔子瓣很困難，但是如果從桔子中心開始，并 且從里面辨別楔狀的分離平面，可以更輕易地把桔子掰成瓣 而不會擠壓桔子瓣流出汁液。 由內(nèi)到外的分離技術(shù)可以早 期識別 MCA 分支，因此允許術(shù)者沿著互相交錯(cuò)的島蓋調(diào)整 解剖平面，當(dāng)在側(cè)裂深處操作時(shí)作為一個(gè)指導(dǎo)方向的標(biāo)志。

13、 因?yàn)榭艋赝鈧?cè)縮進(jìn)顳上回近端和顳極。所以交織的島蓋輪廓 線很少形成筆直的垂直線。 從側(cè)裂內(nèi)早期識別起伏的軟膜 和蛛網(wǎng)膜面極大的簡化了解剖。當(dāng)側(cè)裂由內(nèi)向外打開時(shí) , 淺 表增厚的蛛網(wǎng)膜可以用顯微剪刀切開。 隨著在側(cè)裂點(diǎn)深部識別 MCA 分支和島葉，由內(nèi)向外繼續(xù)順 行解剖。用一個(gè)注射器往側(cè)裂窩注入生理鹽水可擴(kuò)大側(cè)裂窩， 有利于在軟腦膜之間識別蛛網(wǎng)膜平面。 需要的時(shí)候，我喜歡用尖端很細(xì)的尖鑷子夾住并撕開淺表增 厚的蛛網(wǎng)膜。我使用直 （非槍刺狀 ）顯微剪刀和雙極電凝鑷 （尖端 5 毫米 ） 繼 續(xù)向深部解剖。通過交替使用雙極鑷分離稀疏的蛛網(wǎng)膜層， 用顯微剪刀剪斷厚的蛛網(wǎng)膜，初始打開的側(cè)裂切口被擴(kuò)大。

14、用鑷尖開合的動作暴力鈍性解剖分離厚的蛛網(wǎng)膜束帶或者 粘連的軟腦膜將導(dǎo)致軟腦膜損傷和出血。軟膜出血用雙極電 凝止血可能會導(dǎo)致皮層進(jìn)一步損傷和出血。在顳側(cè)側(cè)裂前部的極平面或者平坦面可能與額葉粘連非常 緊密，需要耐心地顯微外科解剖。覆蓋側(cè)裂前支最前面厚的 蛛網(wǎng)膜層就在蝶骨翼后面；在這個(gè)區(qū)域銳性解剖可能需要犧 牲一條側(cè)裂上靜脈分支。隨著更多的側(cè)裂近端部分被分離，大腦中動脈分叉和 M1 分 支被識別，沿著這條動脈向內(nèi)側(cè)進(jìn)一步解剖擴(kuò)大空間，建立 通向視神經(jīng)頸動脈池的手術(shù)通路。額蓋后部常常趨向疝入分 離的側(cè)裂通道內(nèi) ,用力牽拉額蓋將導(dǎo)致靜脈充血和皮層自發(fā) 性出血，必須避免。沿著外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)面在到達(dá)視神經(jīng)頸動

15、脈池前方之前，有一 層厚的蛛網(wǎng)膜束帶束縛著額葉和顳葉。這層蛛網(wǎng)膜和偶爾包 繞其中的小靜脈需要被剪開。在視神經(jīng)頸動脈池的上方做一個(gè)“T”形蛛網(wǎng)膜切口切口的前支在視神經(jīng)的外側(cè)和頸動脈上方。進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口從 視交叉上游離直回后部。“ T”型切口的后支平行于近端后交通動脈走行，連接沿著外側(cè)裂內(nèi)側(cè)的蛛網(wǎng)膜切口。以下步驟總結(jié)外側(cè)裂解剖的原則步驟 1：在側(cè)裂點(diǎn)處打開外側(cè)裂淺部，在該處額蓋和顳蓋間蛛網(wǎng)膜下間隙最明顯。繼續(xù)解剖顯 露 M2 分支和島葉。注意使用上面討論過的小棉花塊。步驟 2：包裹靜脈的很表淺的厚蛛網(wǎng)膜層可以用尖鑷或顯微剪刀分離。小棉球用來保持解剖平面敞開，避免吸引器頭和 軟膜表面直接接觸。

16、步驟 3：接著， 我打開側(cè)裂深部遠(yuǎn)端識別大腦中動脈遠(yuǎn)端分 支作為標(biāo)志，由后向前方向從內(nèi)到外或由深到淺進(jìn)一步打開 側(cè)裂。步驟 4：顳上回的前部可能粘連非常緊密， 使用圓刀可以快 速識別解剖和軟膜平面。請注意由內(nèi)到外分離技術(shù)的路線圖 （插圖， 綠色箭頭）。我很少使用的“由外到內(nèi)”技術(shù),該技術(shù)的 應(yīng)用更困難，因?yàn)轭~蓋顳蓋粘連以及在彼此交錯(cuò)的島蓋間缺 乏標(biāo)志指引解剖方向。在沿著 M1 段遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)擴(kuò)大和完成外側(cè)裂解剖后，顳蓋與島 葉分開。在顳蓋和島葉之間 MCA 分支的存在，使顳蓋比額 蓋更容易移動。如果需要，可以被分離出上、下島環(huán)溝。 M1 分支可以作為一個(gè)抵達(dá)視神經(jīng)頸動脈池和頸內(nèi)動脈分叉處 的標(biāo)志。側(cè)裂遠(yuǎn)端解剖側(cè)裂遠(yuǎn)端解剖往往受限 ,因?yàn)樵谶@個(gè)層面島蓋后部粘連； 在這 個(gè)區(qū)域積極操作將增加顳上回?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)；在優(yōu)勢半球這尤其 是一個(gè)原因。 解剖側(cè)裂后部僅用于大型島葉腫瘤， M2/M3 動 脈瘤，和巨大的大腦中動脈分叉動脈瘤。一個(gè)圓形蛛網(wǎng)膜刀可以用來在粘連的軟膜表面操作。輕柔的 動態(tài)牽拉額蓋、顳蓋和由前向后的操作角度常常提供對側(cè)裂 窩，島葉后部皮質(zhì)和島環(huán)溝以及 M2 遠(yuǎn)端分支的良好的暴露。 結(jié)論我不從近端到遠(yuǎn)端解剖側(cè)裂。由于要早期暴露 M1 并向遠(yuǎn)端