腦梗塞-病歷模板

1、姓名 ： 連春 娥職業(yè)：農(nóng)民年齡：64歲住 址：常張鄉(xiāng)連西溝性別：女入院日期：2014 年 5 月23 日民族：漢族記錄日期：2014 年 5 月23 日籍貫：常張鄉(xiāng)連西溝病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度： 可靠主訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無力2 周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、 頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進性加重，當(dāng)時在附近診所給 予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢 體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動、 曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦 CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮） 后癥狀緩解。予入院 2 周前因受累后上述癥

2、狀進一步加重，其本 人為了進一步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞后遺癥收住 入院。患者自發(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜 間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史：高血壓病史 10 余年，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史， 無藥物過敏史。個人史：出生于本地，無疫區(qū)居住史；無吸煙及飲酒愛好。 婚姻史： 19 歲結(jié)婚，育有 2 子 2 女，家人體健。 家族史：否認家族性遺傳病史。體格檢查體溫： 脈搏： 76 次/ 分呼吸： 18 次/ 分 血壓：140/90mmHg一般狀況 ： 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常，自由體位，查 體合作。皮膚粘膜： 溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點。 淋巴結(jié) ： 全身淺淋巴

3、結(jié)無腫大。頭 部 ：頭型正常，頭發(fā)花白，分布均勻，頭部無疤痕。 眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀 視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛。 口：唇紅，無發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體 正常無紅腫，聲音無嘶啞。頸部 ：無抵抗， 兩側(cè)對稱， 無頸靜脈怒張， 并可見頸動脈搏動， 氣管居中，甲狀腺不再腫大。胸部： 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律正常。肺臟：視：呼吸運動兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)語言震顫無明顯差別，無胸膜摩 擦感。叩：呈清音，肺下界位于

4、右側(cè)鎖骨中線上第 5 肋間，肩胛線第9 肋間，左側(cè)肩胛線第 10 肋間，雙肺下界移動度約 4cm。 聽：呼吸音清，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)。搏 動范圍直徑約觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下：右側(cè)（ cm）肋間左側(cè)（cm）3437鎖骨中線與前正中線之間距離為 9 厘米 聽：心率 76 次/ 分，心律整齊，無心包摩擦音 . 橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率 76 次 / 分。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音腹部 視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢

5、痕。 觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無移動性濁音， 聽：腸鳴音正常，聞及振水音。 肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未 發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：未查 . 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)活動不受限， 肌張力無異常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（），Oppenheim 征（）， Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。實驗室及其他檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、 血糖、血脂初步診斷： 1、腦梗死后遺癥2 、高血壓一級（極 高危險組）醫(yī)師簽名：首次病程記錄2014 年 5 月 23 日

6、患者連春娥、 女、64 歲、系常張鄉(xiāng)連西溝村農(nóng)民， 主因頭痛、 頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無力 2 周入院?；颊咦允鼍売诎肽?前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈 漸進性加重，當(dāng)時在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳） 后癥狀無好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、不能參加重體力 勞動、 曾到縣醫(yī)院住院治療 （行腦 CT檢查明確診斷為腦梗塞、 腦 萎縮）后癥狀緩解。 予入院 2 周前因受累后上述癥狀進一步加重， 其本人為了進一步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞收住入 院?；颊咦园l(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間 睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。入院查：體溫：脈搏： 76

7、 次/ 分呼吸：18 次/分 血壓： 140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志 清，自由體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，皮膚 彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，發(fā)黑分布 均，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃 染；耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測 正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛，口 唇紅潤，扁桃體無紅腫，咽峽無充血。頸軟，頸動脈搏動正常， 頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋 巴結(jié)，未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱無畸形，乳房正 常對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，肋間隙無增寬及變窄；雙側(cè)語

8、顫對 稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽診呼吸音清，未聞及 干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常， 觸診無抬舉感及震顫， 無心包摩擦感， 叩診心臟相對濁音界正常， 心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。 脊柱呈生理彎曲， 活動正常， 各棘突無壓痛， 右側(cè)肢體肌力四級， 左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。 腹壁反射正常， 肱二頭肌反射正常， 跟膝腱反射正常， 巴彬氏征、 查達克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步診斷： 腦梗死后遺癥鑒別診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作診斷依據(jù)：1.女性， 64 歲，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無力2周。2.查體

9、：右側(cè)肢體肌力四級，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān)節(jié)無 紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射 正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達克氏征，霍夫曼氏征均 未引出。3.輔助檢查：長子縣人民醫(yī)院 CT 提示：（多發(fā)性腦梗塞） 治療原則：暫給予擴張腦血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞， 活血化瘀降血壓。查房記錄2014 年 5 月 23 日今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行 走無力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間 睡眠尚可， 查：BP:140/90mmHg，一般情況尚可， 心肺無陽性體征， 腹部無陽性體征，右側(cè)肢體肌力四級，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān) 節(jié)無紅腫，雙

10、下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴張腦血管，降 壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞2014 年 5 月 26 日 今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較前減輕，行 走無力略緩解，頭痛，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可，心肺無陽性體征， 腹部無陽性體征， 右側(cè)肢體肌力四級， 左側(cè)肢體肌力正常， 各關(guān)節(jié)無紅腫， 雙下肢無水腫及靜脈曲張。 繼續(xù)給予擴張腦血管， 降壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞。記錄者：2014 年 5 月 29 日今日查房：患者神志清，右側(cè)肢體麻木、酸軟較明顯減輕， 行走無力緩解，無頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間 睡眠尚可， 查：BP:140/80mmHg，一般情況尚可， 心肺無陽性體征， 腹部無陽性體征，右側(cè)肢體肌力四級，左側(cè)肢體肌力正常，各關(guān) 節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續(xù)給予擴張腦血管，降 壓，改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞。2014 年 5 月 31 日今日查房： 患者神志清