講稿抗菌藥物的合理使用

1、抗菌藥物的合理使用一、抗菌藥物概念：抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的 各種抗生素和化學(xué)合成的藥物的總稱。二、合理使用抗菌藥 物（一）合理使用抗菌藥物的定義是指在有明確指征的前提下，選擇合適的抗菌藥物及給 藥途徑，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的。（二）使用抗菌藥物時(shí)需考慮的因素使用抗菌藥物時(shí)，需考慮到病、人和藥三個(gè)因素。（三）何時(shí)服用抗菌藥物比較合適？1、空腹服用， 藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素、諾氟沙星、林可霉素等；2、餐后立即服用，藥物如：頭孢呋辛酯等；3、餐后服用，這類藥物如：替硝唑、磺胺類等。（四）治療性應(yīng)用抗菌藥物的基

2、本原則1、確切診斷為細(xì)菌性感染者，方可應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方 可應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、 支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生 物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原 微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者， 均不可應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試 驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用 藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點(diǎn)制訂。（五）抗菌藥

3、物的聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。僅在下列 情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：1、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染；2、2種或2種以上病原菌感染;3、單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；4、需長(zhǎng)程治療， 但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性 的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。三、不合理使用抗菌藥物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌藥物造成的危害1、可能會(huì)使病情加重惡化。2、可發(fā)生藥品不良反應(yīng)和藥害事件。3、可誘發(fā)細(xì)菌耐藥。4、二重感染二重感染是在治療某種感染時(shí)又發(fā)生新的感染，這種感 染多因不合理使用抗菌藥物而引起。在正常情況下，人體處 于一個(gè)龐大的微生物生存的環(huán)境中，人體的皮膚

4、黏膜和與外 界相通的腔道，如口腔、鼻腔、腸道、泌尿生殖道等處，都 寄生著大量的細(xì)菌，這些數(shù)量繁多的細(xì)菌，與人體既相互依 存又相互制約，對(duì)人體不但無(wú)害，反而有益。其中腸道的正 常菌群，在食物的消化吸收過(guò)程中起著重要的促進(jìn)作用，而 且，腸道正常的菌群還對(duì)危害人體健康的致病菌有著強(qiáng)大的包括青霉素類、頭孢菌素類、非典型 3-內(nèi)酰胺類（又包抑制作用，可以有效地抑制它們的生長(zhǎng)繁殖，抗菌藥物特別 是廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，往往使體內(nèi)的敏感菌受到抑制，而 使耐藥菌乘機(jī)在體內(nèi)繁殖生長(zhǎng)，致菌群改變，使耐該種抗菌 藥物的微生物引發(fā)新的感染。另外，由于菌群改變，一些在 正常情況下對(duì)身體無(wú)害的寄生菌失去抑制可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?/p>

5、 原發(fā)感染的耐藥菌株或其他細(xì)菌均可造成二重感染。較易發(fā) 生的二重感染有：難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口 腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。四、抗菌藥物的種類及 特點(diǎn)抗菌藥物包括抗生素和化學(xué)合成的抗菌藥物，而抗生素包括： B -內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、酰胺醇類（氯霉素）、大環(huán)內(nèi)脂類、 多肽類、硝基咪唑類、作用于 G-菌的其他抗生素、作用于 G+細(xì) 菌的其他抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素、四環(huán)素類、以及 抗腫瘤、抗結(jié)核、抗真菌共十三類藥物。每類藥物的抗菌譜以及體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程都 各不相同，即使同類藥物不同品種間也存在差異，所以抗菌 藥物要在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下合理使用。（一）3 -

6、內(nèi)酰胺類括頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán) 3-內(nèi)酰胺類，及3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑）。3-內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性為：臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染；殺菌劑；多數(shù)品 種半衰期短，需每日多次給藥；多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要 時(shí)可大量給藥；相同特性品種間存在交叉耐藥。1、 青霉素類。包括（1 ）不耐酶青霉素如青霉素G。（ 2） 耐酶青霉素如苯唑西林。（3）廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫 西林、美洛西林。其特點(diǎn)為殺菌作用強(qiáng)、毒性低、價(jià)格便宜、 過(guò)敏反應(yīng)率高，這類藥物用前需做皮試。2、 頭孢菌素類。根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)3 -內(nèi)酰 胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同分為四代。（1 ）第一代頭孢菌素主要

7、用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)3 -內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差、對(duì)腎具有一定毒性。藥物有先鋒I、 U、W、V、W、：K、頭孢硫脒等。（2）第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿 或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性，對(duì)各種 3 - 內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定、腎毒性小。藥物有頭孢咲辛、頭孢克洛、頭抱米諾和頭抱丙素等。(3)第三代頭抱菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌 具有強(qiáng)大抗菌作用、對(duì) B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)腎基本無(wú) 毒性。藥物有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、 頭孢克肟等，頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所 致的各種感染。(4 )第四代頭抱菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭抱 菌素大致相仿，其

8、中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬 等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素；與第一代在對(duì)革蘭氏 陽(yáng)性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌性則更廣泛。對(duì)銅 綠假單胞菌的作用與頭抱他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第 三代頭孢菌素略強(qiáng)。大部份能穿透腦血管障壁及對(duì)治療腦膜 炎十分有效。藥物有頭抱吡肟。頭抱菌素抗菌譜G+G-酶的穩(wěn)定性一代+二代+三代+四代 +3、碳青霉烯類。對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，主要應(yīng)用 于呼吸道感染、膽道感染、泌尿系統(tǒng)和腹腔感染、皮膚軟組 織、骨和關(guān)節(jié)、婦科感染等。對(duì)多數(shù)p -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。藥物有亞胺培南等。本類藥物不宜用于治療輕癥感

9、染，更不 可作為預(yù)防用藥。（二）氨基糖苷類廣譜，對(duì)革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌活性。常用藥物有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星等。鏈霉素、卡 那霉素對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，鏈霉 素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用（一線用藥）；慶大霉素、阿 米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng) 大抗菌活性。這類藥物均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、 血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意 觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須 及時(shí)停藥（三）大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌及支原體抑制活性較高。藥物有紅霉素、阿奇

10、霉素等。（四）作用于G+細(xì)菌的其他抗生素包括林可霉素及克林霉素，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌和某 些厭氧菌有抗菌活性，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效；骨組織中濃度高， 可透過(guò)胎盤和有炎癥時(shí)的血腦屏障，新生兒、孕婦禁用；可致 嚴(yán)重偽膜性腸炎。（五）多肽類抗菌譜主要包含革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性球菌、桿菌和革 蘭陽(yáng)性厭氧菌，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效。僅用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌 和耐藥菌株感染。藥物有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉 丁。（六）四環(huán)素類廣譜，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌及立克次體、支原體、衣原體等有抗菌作用；可沉積于骨、牙齒，致牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良，故學(xué)齡前兒童、孕婦、及哺乳期婦女禁用。藥 物有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。（七

11、）酰胺醇類廣譜，因可引起粒細(xì)胞缺乏及 再生障礙性貧血，應(yīng)用普 遍減少，現(xiàn)主要用于細(xì)菌性腦膜炎、傷寒及其他沙門菌屬感染、 細(xì)菌性眼科感染。藥物如：氯霉素（八）喹諾酮類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有作用；與許多抗菌藥物間 無(wú)交叉耐藥；此藥影響 軟骨發(fā)育，故兒童、孕婦應(yīng)避免使用。 藥物有諾氟沙星、 氧氟沙星、 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（社區(qū)獲 得性肺炎一線用藥）等。（九）磺胺類廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有抗菌作用；用藥期間應(yīng)多飲水，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；本類藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)多見，過(guò)敏者禁用。藥物有磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺甲噁唑等。（十）硝基咪唑類對(duì)幾乎所有的厭氧菌都有良好的殺菌作用，對(duì)脆弱擬桿菌

12、也有作用，對(duì)需氧菌無(wú)抗氧作用。藥物有甲硝唑、替硝唑。六、幾點(diǎn)總結(jié)1、可作用于陽(yáng)性菌抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類：一代、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧噁唑烷酮類：利奈唑烷四環(huán)素類：米諾環(huán)素2、可作用于陰性菌抗菌藥半合成廣譜青霉素頭孢類：二、三、四代（頭抱他啶、頭孢哌酮）單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星磷霉素碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類：替加環(huán)素 多粘菌素3、抗厭氧菌藥甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；克林霉素替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾拉氧頭孢、亞胺培南

13、、美羅培南4、戒酒硫樣反應(yīng)（雙硫侖樣反應(yīng)）表現(xiàn)：應(yīng)用抗菌藥物期間或停藥后 7d內(nèi)應(yīng)用含乙醇藥物或食物后患者可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、心慌、氣促、呼 吸困難、煩躁不安、惡心、嘔吐及心絞痛或發(fā)生急性肝損傷，癥狀出現(xiàn)于接觸酒精后 5min40min。原因：抑制酒精代謝，弓I起乙醛蓄積中毒預(yù)防措施：常見藥物：頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢米諾、甲硝唑和咲喃唑酮等用藥過(guò)程中或停藥后 7d內(nèi)：不得飲酒或食用含乙醇飲料不得應(yīng)用含乙醇的藥品（營(yíng)養(yǎng)液或藥物）不得用乙醇進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫5、妊娠期用藥禁忌：可以應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯 類，避免應(yīng)用 四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類、喹諾 酮類和甲硝唑。6、兒科用藥禁忌：新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用