回顧性讀片第二季度

1、池州市人民醫(yī)院病例討論池州市人民醫(yī)院病例討論醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)影像科 章錦偉章錦偉病例（一）病例（一）病史及基本資料：病史及基本資料： 患者、男、52歲，于10天前無(wú)明顯誘因下右上腹隱痛，與二院超聲提示右腎實(shí)性占位，來(lái)我院就診，余無(wú)其他不適，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.58109 /L,余陰性。我院CT增強(qiáng)如下：CT平掃皮髓質(zhì)交界期實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)排泄期CT影像表現(xiàn) 左肺舌葉見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度腫塊影，橫斷位大小為2.42.9cm，邊緣有分葉、毛刺，鄰近胸膜增厚，近肺門(mén)側(cè)見(jiàn)血管集束征，增強(qiáng)腫塊不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)片狀低密度壞死區(qū)及點(diǎn)狀氣泡影，余右下肺背段見(jiàn)少許小斑片狀及結(jié)節(jié)樣密度增高影，界清?？v膈及肺門(mén)、兩側(cè)腋窩

2、見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影。兩側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。 結(jié)論：考慮肺癌可能大，建議結(jié)合臨床。手術(shù)記錄及病理結(jié)果手術(shù)記錄： 取左側(cè)第7肋腋中線切口1cm，置入TROCK，做為孔鏡，取左側(cè)第四肋間腋前腋后切口為主副操作孔，進(jìn)胸探查，上肺少許粘連，分離粘連，腫塊位于上肺舌葉外側(cè)段，提前腫瘤，沿腫瘤周圍正常肺組織，切除，關(guān)胸。病理結(jié)果：機(jī)化性肺炎病例（二）病例（二）病史及基本資料病史及基本資料： 患者、男、56歲，以慢性咳嗽、咳痰3.4年，再發(fā)伴痰血10天入院，有長(zhǎng)期吸煙史30年，系無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，伴左側(cè)胸痛不適，無(wú)反射痛，病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)痰中帶血，無(wú)咯血，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)頭痛、頭暈及其

3、他不適癥狀。 化驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（-）；血清結(jié)核抗體陽(yáng)性；痰培養(yǎng)陰性；病毒八項(xiàng)及肺癌三項(xiàng)正常。 CT檢查圖片如下CT平掃肺窗增強(qiáng)各期及CT值測(cè)量征象分析CT影像表現(xiàn) 兩肺野透亮度增強(qiáng)，肺紋理增多、紊亂；左肺上葉見(jiàn)一大小約3.43.0cm不規(guī)則淺分葉狀軟組織腫塊，邊界清楚，邊緣多發(fā)長(zhǎng)短不一毛刺，鄰近胸膜增厚，腫塊內(nèi)可見(jiàn)空泡征；增強(qiáng)腫塊明顯強(qiáng)化，峰值在靜脈期；左上肺胸膜下微小結(jié)節(jié)；另兩上肺見(jiàn)少許鈣化小結(jié)節(jié)影。縱膈及左肺門(mén)多枚強(qiáng)化小淋巴結(jié)。 結(jié)論：考慮左肺癌。南京軍區(qū)總院穿刺結(jié)果及治療后復(fù)查結(jié)果1）穿刺結(jié)果：機(jī)化性肺炎復(fù)查CT：病例（三）病史及基本資料病史及基本資料： 患者、男、70歲，患者于兩周前

4、無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽不適，偶有發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳入院，既往有吸煙史，病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)痰中帶血，無(wú)咯血，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)頭痛、頭暈及其他不適癥狀。 化驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（-）；血清結(jié)核抗體陽(yáng)性；痰培養(yǎng)陰性；病毒八項(xiàng)及肺癌三項(xiàng)正常。 CT檢查圖片如下CT平掃肺窗平掃及增強(qiáng)各期CT值征象分析CT影像表現(xiàn) 右下肺見(jiàn)團(tuán)片狀密度增高影，MPR呈條形分布，增強(qiáng)呈均勻一致明顯強(qiáng)化，并伴有延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值位于延遲期，平均CT值最大約93HU，內(nèi)見(jiàn)正常走形肺血管影，鄰近胸膜輕度增厚，鄰近肺野見(jiàn)一小結(jié)節(jié)，大小約0.7cm，界清，左肺舌葉見(jiàn)一不規(guī)則形結(jié)節(jié)影，邊緣似見(jiàn)小毛刺影，鄰近胸膜輕度增厚，鄰近肺野

5、見(jiàn)一小結(jié)節(jié)，大小約0.7cm，界清，鄰近胸膜牽拉凹陷，近肺門(mén)側(cè)見(jiàn)一支氣管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，余肺內(nèi)未見(jiàn)明顯實(shí)變，縱膈及肺門(mén)無(wú)殊，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液。 結(jié)論：右下肺病變，考慮炎性病變可能，腫瘤待排，建議先積極抗炎后復(fù)查。手術(shù)記錄及病理結(jié)果 術(shù)中見(jiàn)右肺胸膜少量粘連，分離粘連，胸腔少量積液，胸壁、肺、心包及大血管未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫塊位于胸膜下右下肺底部，提起腫塊兩側(cè)肺葉邊緣，腔鏡下直線切割縫合器切除腫塊。 病理：機(jī)化性肺炎。討論 （病理及臨床表現(xiàn)） 局灶機(jī)化性肺炎（FOP）又名局灶性或局限性機(jī)化 性 肺 炎 等。機(jī)化性肺炎常是肺實(shí)質(zhì)的一種病理狀態(tài)，不屬于獨(dú)立性疾病，而是由多種疾病導(dǎo)致在肺部的共同表現(xiàn)，病理上

6、指遠(yuǎn)端氣腔內(nèi)出現(xiàn)由纖維素、炎細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成的芽狀突起并與肺泡壁融合纖維化，一般情況下不影響局部的糖代謝，其 形 成 原 因 目 前 尚無(wú)定論，可能與濫用抗生素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道， 是由5-10% 的肺炎晚期吸收不良或遷延不愈演變而來(lái)，進(jìn)展可為炎性假瘤，平均發(fā)病年齡 50歲左右。由于 的臨床癥狀缺乏特異性，臨床常首選CT 、特別是 HRCT檢查為其 提 供 輔助診斷；又因 與早期周圍型肺癌的表現(xiàn)易混淆而影響鑒別診斷的準(zhǔn)確度，以致個(gè)別 患 者 誤 診 或 勉 強(qiáng) 做 出 可 能 性 診斷。因此，臨床通常認(rèn)為如果沒(méi)有確切的良性證據(jù)應(yīng) 及 早 做 活 檢 或 手 術(shù) 切 除 為宜影像表現(xiàn)及特征 FO

7、P多單發(fā)于肺周圍 帶 或 貼 于 胸 膜 下某肺段范圍內(nèi)的孤立性結(jié)節(jié)和腫塊，以兩肺下葉和非典型結(jié)節(jié)多見(jiàn)。 典型病灶于各層面呈類圓形和楔形結(jié)節(jié)。非典型病灶于幾個(gè)近中心層面 呈 類 圓 形 結(jié) 節(jié) 、 菱 形 結(jié) 節(jié)，相鄰層面呈沿支氣管血管束分布的楔形或不規(guī)則多邊形。尤其是菱形病灶于鄰邊相交處會(huì)形成尖角狀突起，其重要的表現(xiàn)是至少有 1個(gè)邊緣呈特征性略向心弓型凹陷，考慮為病灶本身的機(jī)化纖維化收縮所致，這一征象極少見(jiàn)于肺內(nèi)其他病變，特別是周圍型肺癌。當(dāng)?shù)湫筒≡畛始庀蚩v隔、寬基底貼于胸膜下的楔形時(shí)，至少有 1個(gè)側(cè)邊緣表現(xiàn)平直似刀切狀，其近兩端層面有多條增粗和聚攏的支氣管血管束貫穿病灶達(dá) 胸 膜 下。 2

8、/3 以 上 的病灶周圍有支氣管血管束向其集中，并認(rèn)為有明確的支氣管血管束進(jìn)入病灶是其特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為支氣管血管束由縱隔方向伸向病灶，表現(xiàn)為增粗和聚攏，可有扭曲、紊亂、邊緣可模糊，并集中收縮直接進(jìn)入病灶，其為病灶及周圍纖維組織增生引起。此不同于周圍型肺癌引起的支氣管血管束呈串珠樣增粗，至病灶邊緣有截?cái)喱F(xiàn)象。 FOP有滲出性病灶可表現(xiàn)周圍肺野有少許邊緣模糊的不規(guī)則小多邊形斑片絮狀影，考慮為 炎性滲出性病灶，此有別于肺結(jié)核 的 纖 維 增 殖 性 衛(wèi) 星 灶。 因炎癥刺激鄰近胸膜可有胸膜反應(yīng)，有胸膜增厚，病 灶 與 胸 膜 間 有 粘 連帶，可伴有胸膜凹陷。胸膜凹陷征系由病灶內(nèi)瘢痕牽拉臟層胸膜形

9、成，其典型表現(xiàn)為病灶側(cè)細(xì)線影和胸膜側(cè)對(duì)稱小三角形軟組織密度影，有學(xué)者認(rèn)為它僅能在肺窗顯示，且凹陷的胸膜無(wú)明顯增厚，則對(duì)診斷周圍 型 肺 癌 有 意 義。但 肺 內(nèi) 其 他 炎性結(jié)節(jié)因纖維條索粘連胸膜也可有類似影像，故 對(duì) 其 診 斷 價(jià) 值 目 前 仍 有 爭(zhēng) 議，認(rèn)為若將病灶伸向胸膜的粗大條索粘連帶形成的所謂胸膜尾征、兔耳征等類似的影像籠統(tǒng)歸入胸膜凹陷征中，無(wú)疑會(huì)極大降低其診斷價(jià)值，則對(duì)腫瘤定性診斷意義不大。 半 數(shù) 病 灶 可 出 現(xiàn) 空 氣 支 氣 管征，CT可清晰顯示其為條狀、分叉狀或連續(xù)幾個(gè)層面呈圓管、點(diǎn)狀低密度影，病理為病灶內(nèi)纖維增生收縮引起的小支氣管擴(kuò)張。此與周圍型肺癌病灶中常見(jiàn)

10、的空氣支氣管征或空泡征不同，后者是因癌細(xì)胞為覆壁生長(zhǎng)方式致癌灶內(nèi)部分?jǐn)U張含氣的小支氣管、細(xì)支氣管或肺泡腔未被癌細(xì)胞累及而不被填充，故仍然保持其充氣狀態(tài)。典型結(jié)節(jié)病灶在縱隔窗下觀察其邊緣有 個(gè)小淺分葉征，系病灶于各個(gè)方生長(zhǎng)速度同或受肺內(nèi)支架阻擋所致，或由多個(gè)致密結(jié)節(jié)融合而成。因周圍型肺癌和良性結(jié)節(jié)病變均可有淺分葉，若為深分葉或有臍樣切跡則為惡性病變較可靠的征象，可達(dá)半數(shù)的周圍型肺癌有空泡征，但FOP也可出現(xiàn)，非典型結(jié)節(jié)病灶在縱隔 窗 下 觀 察 其 邊 緣 呈 棘 突 和 （ 或 ）鋸齒 狀、 在 肺 窗 下 觀 察 有 細(xì) 長(zhǎng) 和 （ 或 ）粗短毛刺征，系病灶內(nèi)和周圍纖維組織增生、瘢痕收縮所致

11、,本組有兩例可見(jiàn)空泡征，誤診為周圍性肺癌。 FOP液化壞死區(qū)其病理上為炎癥尚未完全吸收，而周圍型肺癌（SFLC）內(nèi)出現(xiàn)液性壞死的病理為腫瘤生長(zhǎng)快速，病灶中心營(yíng)養(yǎng)不足引起，F(xiàn)OP病灶內(nèi)液化區(qū)在一定時(shí)間后可吸收，而周圍型肺癌（SFLC）的病灶內(nèi)液化區(qū)則變化不大或可增大，因此此類病例應(yīng)積極抗炎后短期隨訪觀察病灶變化情況。目前認(rèn)為肺孤立性SPN增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化小于15Hu良性可能大，但強(qiáng)化高于15Hu時(shí)無(wú)鑒別診斷意義，目前研究SPN的CT增強(qiáng)動(dòng)態(tài)延遲掃描有顯著的鑒別診斷意義。惡性TDC多呈速升高位持續(xù)型（臺(tái)階型）；良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為速升后快速下降（山峰型）或增強(qiáng)前后變化不大（平坦型）。結(jié)論 由此可見(jiàn)，肺內(nèi)孤立性病灶 的 CT表現(xiàn)雖然有其一定的特點(diǎn)，但并非特異性表現(xiàn)。如病灶集中表現(xiàn)為深分葉和細(xì)短毛 刺 征、空 泡 征 及 典 型 胸 膜 凹 陷 征等，多提 示 周 圍 型 肺 癌 等 惡 性 病 變 的 診斷；如病灶形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑、密度均勻或有大量 鈣 化 和（ 或） 脂 肪 及 纖 維 增殖性衛(wèi)星灶等，多提示肺錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球等良性病變的診斷；如病灶為沿支氣管