左乳腺癌護(hù)理病歷

1、左乳腺癌護(hù)理病歷一：基本情況姓名：余勤秀性別：女 年齡： 47 歲 族別：漢族 職業(yè)：退休 婚姻狀況：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)腫塊半個(gè)月 住院日期： 2015-07-12 12:23:49二：既往史：平素健康狀況良好，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒、痢疾病史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、 高血脂病史，否認(rèn)腦血管疾病、心臟病史，否認(rèn)精神病史、地方病史、職業(yè)病史。否認(rèn)外傷、 輸血、中毒、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。三：現(xiàn)病史：患者自述半月前自檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊，位于乳腺外上，大小約2X2cm,質(zhì)地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮膚不伴有紅腫、破潰，否認(rèn)乳頭乳暈區(qū)皮膚糜爛，否認(rèn)乳頭溢液， 病程

2、中否認(rèn)腫塊大小、性狀發(fā)生變化。門(mén)診以“左側(cè) 乳腺腫塊乳腺癌”收入我科。病程中， 精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否認(rèn)發(fā)熱，否認(rèn)乏力，否認(rèn)骨痛，否認(rèn)胸痛、咳嗽，否認(rèn)頭 痛、頭暈，大便正常，小便正常，否認(rèn)體重有明顯變化。四：病歷摘要（包括心理護(hù)理、 有關(guān)疾病，病人情緒較為穩(wěn)定，一般在標(biāo)本送快速病理檢查，患者入院后在完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查和給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備后 介紹、手術(shù)方式介紹、患者手術(shù)前后的具體配合方法及其意義等）情況尚好。于 2015年 7 月 16日在全麻下行“左乳癌改良根治術(shù)”提示為“左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌” ；隨即術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是生命體征變化和切口 引流量、性質(zhì)及皮瓣愈合情況；給予

3、持續(xù)吸氧、預(yù)防性使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心理護(hù) 理、切口及引流管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、生活護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和觀察、手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及患 側(cè)上肢功能鍛煉等一系列治療和護(hù)理措施；患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后第一天上午恢復(fù)正常飲食，手術(shù)第三天停止供氧；拔出導(dǎo)尿管自行解尿；術(shù)后第7、10 天分別拔出胸壁、右側(cè)腋下引流管；術(shù)后第 12 天間斷、第 14 天拆除剩余縫線，切口愈合良好， 未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告為“左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，乳頭、殘腔及基底未見(jiàn)癌累及，腋下 淋巴結(jié) 1/8 陽(yáng)性。 2015年 8月 12日出院，繼續(xù)門(mén)診治療與隨訪。四：B超檢查:B 超所見(jiàn)：雙乳腺體增厚，內(nèi)呈“蜂窩樣”回

4、聲，左乳外上探及實(shí)性低回聲腫物，大小約2.1x 1.4cm，邊界不清，不規(guī)整，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)短棒狀血流信號(hào)。右乳未見(jiàn)明顯占位性病變 回聲。雙頸部、雙鎖骨上、雙側(cè)腋窩未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)回聲。超聲提示：雙側(cè)乳腺增生并左乳實(shí)性腫物（提示： Ca 可能），雙頸部、雙鎖骨上、雙側(cè)腋窩 未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。五：影像科 MR 報(bào)告單雙乳形態(tài)，大小對(duì)稱(chēng)，呈“中量腺體型” ，左乳外上象限可見(jiàn)一長(zhǎng) T1 稍長(zhǎng) T2 信號(hào)腫塊，大小 約12.2mmx 14.9mm,平掃邊界顯示不清，邊緣欠光整，似見(jiàn)短細(xì)毛刺。病變位于腺體邊緣，距 鄰近皮膚約6.6mm。增強(qiáng)掃描早期病變即呈明顯強(qiáng)化，局部邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn) 狀

5、不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化信號(hào)，時(shí)間信號(hào)曲線呈“流出型”及“平臺(tái)型” 。雙側(cè)腺體可見(jiàn)不均勻增厚，增 強(qiáng)掃描呈片樣明顯強(qiáng)化，以雙側(cè)外上限為明顯，雙側(cè)腺體內(nèi)亦可見(jiàn)散在點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，多呈漸進(jìn) 性強(qiáng)化，雙側(cè)腋下未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)乳房皮膚連續(xù)、光整，乳頭未見(jiàn)凹陷。六：病理診斷：（腫塊剔除術(shù)后左乳單切標(biāo)本）乳腺侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌（組織學(xué)U級(jí)，7分），腫瘤最大徑2cm，伴有導(dǎo)管原位癌，原手術(shù)殘腔周?chē)M織、乳頭、皮膚及外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限乳腺組織未見(jiàn)癌 殘留或侵潤(rùn)，切緣未見(jiàn)腫瘤； （前哨）淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移（ 1/8）（轉(zhuǎn)移灶最大徑約 3mm） ;左腋窩 淋巴清掃物，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（ 0/16）。七：護(hù)理診斷：1. 生活自理能

6、力缺乏：與術(shù)后患肢活動(dòng)受限有關(guān)。2. 疼痛：與不適當(dāng)?shù)捏w位及切口感染有關(guān)。3. 恐懼：與擔(dān)心術(shù)后容易引起并發(fā)癥有關(guān)。4. 自我形象紊亂：與乳房切除有關(guān)。5. 潛在并發(fā)癥：術(shù)后上肢水腫，與手術(shù)患側(cè)上肢循環(huán)障礙有關(guān)6. 皮膚完整性受損：與手術(shù)瘢痕有關(guān)。7. 知識(shí)缺乏：與缺乏乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。八：護(hù)理措施：1. 一般護(hù)理：（ 1 ） 去枕平臥位 6 小時(shí)，頭偏向一側(cè)， 口角放衛(wèi)生紙巾， 如有惡心嘔吐囑咐患者吐出并及 時(shí)清除口腔嘔吐物，給予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)。（2）術(shù)后 6小時(shí)可枕枕頭，將床頭搖高 1 530度，可將健側(cè)翻身，如無(wú)惡心嘔吐可進(jìn)少 量溫水或稀飯等食品，如有嘔吐勿進(jìn)飲食。（3）

7、患側(cè)肢體緊貼胸壁，禁止外展，以免影響皮瓣切口愈合。（ 4） 心電監(jiān)護(hù)、血壓、呼吸、脈搏、體溫等，高熱病人應(yīng)給予物理降溫，作好記錄。（5） 術(shù)后常規(guī)傷口下留置胸壁腋窩雙管負(fù)壓引流的目的： 引流皮下積液， 積氣，注意事項(xiàng)： 引流期間保持引流管的通暢， 不可將管扭曲、 擠壓，臥位時(shí)應(yīng)順體位放置， 下床時(shí)注 意引流管不可高于引流口的高度， 以防止引流液倒流引起傷口感染， 負(fù)壓吸引器需每 日跟換。（6） 預(yù)防水腫，避免術(shù)側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或用力，患肢不宜測(cè)血壓、采血、輸液，穿寬松 上衣適當(dāng)摩擦。2. 切口和引流：（1）觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄， 注意傷口敷料用胸帶加壓包扎使皮瓣與胸壁貼 合緊密，松

8、緊度適宜。（2）引流管術(shù)后留置以及時(shí)引流皮瓣下的滲透和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面避免壞死、感染、 促進(jìn)愈合。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意（1）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄，注意有無(wú)出血。（2）妥善固定引流管，防止引流管的脫出，造成患者不必要的麻煩。（3）保證引流管通暢和有效的負(fù)壓吸引，定時(shí)擠壓引流管。（4）引流過(guò)程中如有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁并且有波動(dòng)感，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3. 術(shù)后上肢 功能鍛煉： 術(shù)后第一、二天指導(dǎo)患者做患肢的握拳運(yùn)動(dòng)、屈指旋腕運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，術(shù)后第三天，指導(dǎo)患者做患肢的握拳、旋腕、屈肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，減輕患肢 的水腫，避免將患肢下垂以加重水腫可用枕頭抬高進(jìn)行屈

9、肘運(yùn)動(dòng)。4. 潛在并發(fā)癥的預(yù)防：（1） 胸帶加壓包扎的護(hù)理松緊以不影響循環(huán)和呼吸為宜，注意觀察患側(cè)上肢血運(yùn)情況 （皮膚顏色、溫度、脈搏等） ，若皮膚呈紫紺色，伴皮溫低，脈搏摸不清，提示腹部血 管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸帶松緊度，恢復(fù)患側(cè)上肢血運(yùn)，防止皮瓣壞死，由于患者難以忍 受胸帶加壓包扎， 給予放松或提前解除加壓包扎原因造成皮下積液通過(guò)及時(shí)有效的處理 治愈。（2） 預(yù)防患側(cè)上肢腫脹，我們不能在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、做靜脈或皮下注射，并 指導(dǎo)病人保護(hù)患側(cè)上肢，平臥時(shí)患肢下方墊軟枕 10-15 度，輕度屈曲，半臥位示屈曲 90 度，放于胸腹部，下床活動(dòng)時(shí)用吊帶托或用健側(cè)手抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶

10、健 側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動(dòng)而影響愈合5. 心理護(hù)理：（1）通過(guò)語(yǔ)言與非語(yǔ)言的方式解除患者因知識(shí)缺乏而帶來(lái)的心理問(wèn)題。（2）營(yíng)造輕松舒適的環(huán)境，減少對(duì)患者的不良刺激，如室 內(nèi)的光線要柔和，要減少噪音；適 當(dāng)?shù)挠哪Z(yǔ)言。（3）尊重患者，講話要親切。（4）鼓勵(lì)患者參與一切活動(dòng)，多與外界交流。（5）患者最信任的人要多與患者經(jīng)常交談。（6）采取適宜的放松療法，如熱水浴按摩聽(tīng)音樂(lè)身呼吸等。（7）針對(duì)恐懼可舉出一些康復(fù)治療的例子，說(shuō)明同一種疾病預(yù)后不一定相同。同時(shí)，根據(jù)患 者的具體心理?xiàng)l件和承受能力，適當(dāng)?shù)馗嬷∏樽兓爸委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題（如化療的 副作用），讓患者提前做好心理準(zhǔn)備， 如果化療中未出現(xiàn)被

11、告知的副作用， 恐懼心里會(huì)明顯減輕 在告知過(guò)程中，要始終讓患者充滿期待和希望。（8）針對(duì)悲哀，可通過(guò)與患者交談，讓患者把心中的悲傷講出來(lái)，在合適的時(shí)間場(chǎng)合，讓患 者發(fā)泄自己的悲傷（比如大哭一場(chǎng)） ，并對(duì)其表示充分的理解和同情；引導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí) 到只有悲傷是無(wú)濟(jì)于事的，積極配合治療戰(zhàn)勝疾病才是應(yīng)該做的。（9）產(chǎn)生絕望的腫瘤患者多處于疾病的中期，護(hù)理人員與家屬積極創(chuàng)造條件，要有自制力和 忍耐力，態(tài)度和藹可親，關(guān)懷無(wú)微不至，讓患者心理上得到最大的支持和安慰，以減輕其心理 上的痛苦。九：出院指導(dǎo)：一、心理指導(dǎo) 多數(shù)患者認(rèn)為癌癥是不可治愈的，表現(xiàn)憂郁、恐懼、煩躁，甚至絕望而放棄治療，其實(shí) 癌癥并不

12、是不治之癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有許多癌癥可以至于甚至根治的，恢復(fù)正常生活。 患者不要因?yàn)槭中g(shù)等引起形成改變而自卑，應(yīng)放下包袱，多與人交流，樹(shù)立良好情緒，堅(jiān)定 地信心，幫助提高機(jī)體的免疫功能，幫助戰(zhàn)勝病魔。二、飲食指導(dǎo)1、蛋白質(zhì)食品：如奶、蛋、魚(yú)、豆制品等要略高于正常量，攝入不足使機(jī)體抵抗能力降低， 促使腫瘤發(fā)生，所以腫瘤病人的蛋白質(zhì)的攝入是正常量的1.5 倍為宜。2、脂肪的攝入應(yīng)與正常人相似，達(dá)到平衡即可。避免攝入過(guò)多造成肥胖，加重機(jī)體負(fù)擔(dān)。3、淀粉類(lèi)食品的攝入應(yīng)量出為入，達(dá)到平衡即可。避免攝入過(guò)多造成肥胖，加重機(jī)體負(fù)擔(dān)。4、食物中的纖維能促進(jìn)腸道的排泄功能，同時(shí)可使腸內(nèi)的廢棄物及時(shí)排除機(jī)體，減少毒性代 謝物與腸壁的接觸時(shí)間。因此，食物不宜過(guò)于精細(xì)，而應(yīng)粗細(xì)混吃，多吃蔬菜，水果等。5、無(wú)機(jī)鹽：如鐵、碘、硒等以及維生素 A、C、E 等。三、運(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于腫瘤病人的康復(fù)。腫瘤病人容易感到疲勞，應(yīng)多注意休息，體力恢 復(fù)后可以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，包括散步、太極拳、體