二級醫(yī)院結(jié)乳腺癌規(guī)范化診療指南(試行)

1、二級醫(yī)院結(jié)乳腺癌規(guī)范化診療指南(試行)一、范圍本指南規(guī)定了乳腺癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對乳腺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。原位癌：癌組織局限于導(dǎo)管或小葉內(nèi)的乳腺癌。三、縮略語下列縮略語適用于本指南。DCLS：(ductal carcinoma in situ) 導(dǎo)管原位癌LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小葉原位癌ER：(estrogen receptor)雌激素受體PR：(progestin receptor)孕激素受體H

2、ER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生長因子受體-2四、規(guī)范化診治流程定期隨訪乳腺增生手術(shù)切除或隨訪良性病變?nèi)橄俨食轭^溢液乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片（查找癌細(xì)胞）乳導(dǎo)管鏡檢查不能確定診斷流程乳腺體檢發(fā)現(xiàn)異常（乳腺腫塊、腺體局限性增厚等）乳腺X線攝影手術(shù)活檢惡性病灶未見陽性征象良性病灶征象可疑或具有惡性征象象象鈣化灶隨訪手術(shù)切除或隨訪手術(shù)活檢（證實(shí)惡性）有條件醫(yī)院可根據(jù)BI-RADS分類處理或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步確診手術(shù)活檢（如診斷惡性）治療轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院進(jìn)行治療圖1 乳腺癌診斷流程治療流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期

3、隨診導(dǎo)管原位癌小葉原位癌腫瘤擴(kuò)大切除+放療浸潤性癌（其中炎性乳腺癌應(yīng)先行術(shù)前化療）根治術(shù)、改良根治術(shù)保乳手術(shù)切除乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃保留乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃原位癌分葉狀腫瘤廣泛切除、定期隨訪（不行腋窩清掃）圖2乳腺癌治療流程五、分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC），乳腺癌TNM分期1 原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小有體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。TX 原發(fā)腫瘤不能確定。T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌：Tis （DCIS），

4、導(dǎo)管原位癌Tis （LCIS），小葉原位癌Tis （Pagets），乳頭Pagets病，不伴有腫塊注：伴有腫塊的Pagets病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑2 cmT1mic 微小浸潤癌，最大直徑0.1 cmT1a 腫瘤最大直徑0.1 cm, 但0.5 cmT1b 腫瘤最大直徑0.5 cm, 但1 cmT1c 腫瘤最大直徑1cm, 但2 cmT2 腫瘤最大徑大2cm, 但5 cmT3 腫瘤最大徑5 cmT4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c 同時(shí)包括T4a和T4b。T4d 炎性

5、乳腺癌2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴

6、結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期（pN）PNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）PN0 無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1 13個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*pN1mi 微小轉(zhuǎn)移（0.2 mm, 但2.0 mm）pN1a 13個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1b 通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*pN1c 13個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*（在陽性腋窩淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)3個(gè)的情況下，內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性即被歸為pN3b，以反映腫瘤符合的增加）pN2 49個(gè)同側(cè)

7、腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN2a 49個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶2.0 mm,）pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN3 10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 或臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上

8、未顯示N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：* “臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體檢異常 * “臨床上未發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢為發(fā)現(xiàn)異常3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T0N1M0T1N1M0 T2N0M0IIB期 T2N1M0T3N0M0IIIA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0 IIIB期 T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期 任何T，N3M0 IV期 任何T任何N，M1六、診斷（

9、一）乳腺查體。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺觸診時(shí)間是月經(jīng)過后的9-11天，此時(shí)乳腺比較松軟，容易發(fā)現(xiàn)異常。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。醫(yī)生應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，可雙手結(jié)合，按一定順序，不遺漏被檢查部位。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以摸到腫塊，多為單發(fā)，邊緣不規(guī)則，質(zhì)地較硬，常與皮膚粘連。摸到腫塊的乳腺癌容易診斷，可以結(jié)合影像學(xué)檢查，必要時(shí)還可活檢行病理組織學(xué)診斷。有一些早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷

10、、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等體征和表現(xiàn)，應(yīng)提高警惕，結(jié)合影像學(xué)和組織學(xué)檢查進(jìn)行診斷。（二）乳腺彩超。超聲成像簡便、經(jīng)濟(jì)，無輻射，可用于所有疑診乳腺病變的人群，是評估35歲以下婦女、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法?？赏瑫r(shí)進(jìn)行腋窩超聲掃描，觀察是否有腫大淋巴結(jié)。1檢查適應(yīng)癥（1）評估5cm; 對于患者有保乳要求的，腫瘤直徑2-5cm。（2）方案AC 4-6周期（多柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF 4-6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）輔助化療及推薦方案（1）低?；颊逤MF 6 (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC 4 （多柔比星/環(huán)磷酰胺）（2）有高危復(fù)發(fā)因素AC 6（多

11、柔比星/環(huán)磷酰胺）CAF 6（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）（3）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者CAF 6周期（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）AT4周期（多柔比星/紫杉類）7輔助內(nèi)分泌治療（1）適用癥：受體陽性患者。（2）藥物及療程：單用或聯(lián)用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制劑5年。二級醫(yī)院遇到診斷、治療中的疑難問題，少見病例，嚴(yán)重并發(fā)癥，處理有困難，可通過院方請省級或省市級以上醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)生來院會(huì)診。若二級醫(yī)院在執(zhí)行診治指南過程中，因缺少相關(guān)的設(shè)備和技術(shù)而不能按指南進(jìn)行，患者又具有接受該項(xiàng)治療的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，可通過醫(yī)院之間協(xié)商，轉(zhuǎn)診至省級或省市級以上醫(yī)院繼續(xù)治療。二級醫(yī)院對于個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件富裕，提出較高的個(gè)體化需求的患者

12、，可轉(zhuǎn)介或轉(zhuǎn)診到省市級及以上醫(yī)院診治。八、乳腺癌治療后隨訪臨床體檢：每3月一次，共兩年；每6個(gè)月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超聲：每6個(gè)月一次。乳腺鉬靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。對存在腋窩淋巴結(jié)4個(gè)以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。血常規(guī)，血生化、在有條件做的醫(yī)院也可進(jìn)行乳腺癌標(biāo)志物的檢測，每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。附 錄 A乳腺X線診斷報(bào)告規(guī)范美國放射學(xué)會(huì)（ACR , American College of Radiology）制定并為國際

13、廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)第四版(Breast imaging reporting and data system . 4th ed . Reston,Va: American College of Radiology; 2003）。報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：1） 臨床病史：無癥狀篩查或臨床癥狀描述2） 乳腺類型：根據(jù)腺體比例分為四型：脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型3） X線影像所見：采用乳腺影像專業(yè)詞匯對包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進(jìn)行描述4）

14、 與既往片比較5） 總體評價(jià)：（1）未定類別0類：現(xiàn)有影像未能完成評價(jià)，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。（2）最終類別1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。3類：良性可能大的病灶，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變在短期（小于1年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對

15、稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。4類：可疑惡性的病灶，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。4A：需要活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫

16、及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，應(yīng)進(jìn)行活檢。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。6類：已行活檢證實(shí)為惡性

17、，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用在活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。主要是評價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。附錄B乳腺癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容腫瘤組織分型組織分級相關(guān)的原位癌微小鈣化腫瘤大小的核實(shí)浸潤范圍脈管浸潤其他組織受累情況（如皮膚，胸壁等）切緣（無腫瘤，有原位癌，有浸潤癌）其他病理所見區(qū)域淋巴結(jié)（包括前哨淋巴結(jié)，腋窩清掃及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）總數(shù)（10枚）受累的數(shù)目遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他組織/器官特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色ER,PR,C-erbB-2等）有困難的病理提交上級醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以

18、及術(shù)中所見等）附錄C乳腺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄左/右側(cè)乳腺改良根治/單純切除/區(qū)段切除標(biāo)本，大小-厘米，附梭形皮膚-厘米，表面所見（桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口）；乳頭所見（內(nèi)陷/糜爛結(jié)痂）；切面所見：結(jié)節(jié)/瘢痕樣質(zhì)硬區(qū)/腫物，單發(fā)/多灶，大小分別大小-厘米；位于 象限；結(jié)節(jié)/腫物境界/包膜，色澤，質(zhì)地軟/硬/韌，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉樣，有無囊性變和出血/壞死 ；結(jié)節(jié)腫瘤距乳頭厘米，距最近基底切緣厘米；周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見。 腋窩脂肪中找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚（標(biāo)準(zhǔn)10枚），直徑 至 厘米。附錄D乳腺腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2003）A.1 上皮性腫瘤浸潤性導(dǎo)管癌，非特

19、殊類型8500/3混合型癌多形性癌伴有破骨樣巨細(xì)胞的癌伴有絨癌特征的癌伴有黑色素特征的癌8022/38035/3浸潤性小葉癌8520/3小管癌8211/3浸潤性篩狀癌8201/3髓樣癌8510/3粘液癌和其他富于粘液的腫瘤粘液癌囊腺癌和柱狀細(xì)胞粘液癌印戒細(xì)胞癌8480/38480/38490/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌非典型類癌小細(xì)胞/燕麥細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8249/38041/38013/3浸潤性乳頭狀癌浸潤性微乳頭狀癌8503/38507/3大汗腺癌8401/3化生性癌純上皮化生性癌8575/38575/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3腺癌伴梭形細(xì)胞化生8572/3腺鱗癌8560/3粘液表皮樣癌8430/3上皮/間葉混合性化生性癌8575/3富于脂質(zhì)的癌8314/3分泌型癌8502/3嗜酸細(xì)胞癌8290/3腺樣囊性癌8200/3腺泡細(xì)胞癌8550/3富于糖原的透明細(xì)胞癌8315/3皮脂腺癌8410/3炎癥型癌8530/3小葉性瘤變小葉原位癌8520/2導(dǎo)管內(nèi)增生性病變普通導(dǎo)管增生平坦上皮非典型增生非典型性導(dǎo)管增生導(dǎo)管原位癌8500/2微浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤中心型乳頭狀瘤外周型乳頭狀瘤