臨床檢驗基礎(chǔ)紅細胞檢查

1、第二章紅細胞檢查第一節(jié)概要 本節(jié)要點：（1）紅細胞生理（2）血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)、成分、合成和代謝 難點：1.血紅蛋白檢測原理。2.紅細胞異常形態(tài)的臨床意義。（一）紅細胞生理紅細胞是血液中數(shù)量最多的有形成分，起源于骨髓造血干細胞，在紅細胞生成素作用下，經(jīng)紅系祖細胞階段，分化為原紅細胞，經(jīng)數(shù)次有絲分裂發(fā)育為早幼、中幼和晚幼紅細胞。晚幼紅細胞通過脫核成為網(wǎng)織紅細胞，這一過程在骨髓中進行，約需72h 。網(wǎng)織紅細胞經(jīng)約48h成完全成熟的紅細胞，釋放入血液，平均壽命約120d，衰老紅細胞主要在脾破壞，分解為鐵、珠蛋白和膽紅素。一方面，紅細胞衰老過程中細胞內(nèi)酶活性減低、膜生理功能所需能量減少、膜脂質(zhì)成分發(fā)生變

2、化，使紅細胞膜變形性減低、脆性增加，使紅細胞容易被脾臟“阻滯”而吞噬、破壞；另一方面，衰老紅細胞膜表面所帶負電荷減少、紅細胞間排斥效應(yīng)減低、易于聚集、體積增大，使紅細胞容易被脾臟“阻滯”而吞噬、破壞。紅細胞生理功能是通過胞內(nèi)的血紅蛋白來實現(xiàn)的。紅細胞有交換和攜帶氣體的功能。紅細胞經(jīng)過肺部時，肺泡中氧氣經(jīng)肺泡壁、毛細血管壁進入紅細胞內(nèi)，與紅細胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)合，隨血液被帶到各組織；同時，將組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，經(jīng)血流帶回肺部，經(jīng)肺泡排出體外。如此往復(fù)，使全身組織能及時、充分地得到代謝所需的氧氣，并排出體內(nèi)多余的二氧化碳。（二）血紅蛋白血紅蛋白（Hb或HGB）分子是一種微紅色的膠體物

3、質(zhì)，相對分子質(zhì)量為64458，是一種呼吸載體，每克血紅蛋白可攜帶1.34ml氧，成人約含600g血紅蛋白，可攜約800ml氧。研究發(fā)現(xiàn)，紅細胞內(nèi)充滿小顆粒，最小直徑約6.5nm，相當于1個血紅蛋白分子，顆粒分布：近紅細胞膜處最多，細胞中央最少，與紅細胞有生理性中央淡染區(qū)現(xiàn)象完全一致。1.血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)及成分 血紅蛋白分子是有核紅細胞、網(wǎng)織紅細胞內(nèi)形成的一種含色素蛋白質(zhì)。色素部分為亞鐵血紅素，蛋白質(zhì)部分為珠蛋白。亞鐵血紅素由原卟啉、鐵組成，受-氨基-酮戊酸合成酶、血紅素和Fe2+的調(diào)節(jié)。Fe2+位于卟啉環(huán)中心，有6個配位鍵，4個配位鍵與原卟啉分子的4個氮原子相連，第5個配位鍵與珠蛋白肽鏈F肽段

4、咪唑基相連，第6配位鍵為空位，能可逆地與氧結(jié)合，完成運氧功能。 珠蛋白肽鏈分為、兩類：類鏈包括: 、（zeta）和（theta）鏈； 類鏈包括: 、 、和（epsilon）鏈。鏈由141個氨基酸組成，鏈由146個氨基酸組成。每個Hb分子由2條類肽鏈和2條類肽鏈組成，每條珠蛋白肽鏈含有1個亞鐵血紅素。在正常情況下，99%Hb的鐵原子呈Fe2+狀態(tài)，稱為還原Hb，1%呈Fe3+狀態(tài)，稱為高鐵血紅蛋白，只有Fe2+狀態(tài)的Hb才能與氧結(jié)合，稱為氧合血紅蛋白。2.血紅蛋白的合成 血紅蛋白的合成受激素的調(diào)節(jié)，一類是紅細胞生成素，可促進-氨基-酮戊酸生成和鐵的利用，從而促進血紅素、Hb的合成；二類是雄激素，

5、睪酮在肝臟內(nèi)由5-還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-氫睪酮，能促進-氨基-酮戊酸合成酶、紅細胞生成素的生成。合成過多時，血紅素自發(fā)氧化為高鐵血紅素，高鐵血紅素能直接抑制-氨基-酮戊酸合成酶，阻止-氨基-酮戊酸合成酶生成，以減少血紅素合成。在人體生長各期，Hb種類與比例不同。在胚胎發(fā)育早期，約妊娠第5周，與基因表達于卵黃囊的成紅細胞中，形成個體發(fā)育中第一個有功能的胚胎期血紅蛋白：22（Hb Gower）；妊娠第6周，成紅細胞開始由卵黃囊游移到肝臟，表達水平顯著減低，和基因開始表達，形成Hb Gower（22）、Hb Gower （22）、Hb Portland（22）和HbF（22）等胚胎期血紅蛋白；妊娠第8周，

6、和鏈逐漸消失，鏈合成達到最高峰，鏈開始合成，形成HbA（22）；妊娠第36周，鏈合成迅速增加，鏈合成速率減低；剛出生時，鏈與鏈合成量大致相等；出生后3個月，鏈合成繼續(xù)增加，鏈合成迅速減低，HbA逐步占Hb總量95%以上，而HbF逐步降至1%以下。鏈開始合成時間不很清楚，出生后HbA2（22）占Hb總量的2%3%。3.血紅蛋白的代謝 血紅蛋白降解產(chǎn)物為珠蛋白和血紅素。珠蛋白由蛋白酶、肽酶分解為氨基酸，進入氨基酸代謝，可再參與蛋白質(zhì)、多肽合成或轉(zhuǎn)變成其他含氮物質(zhì)；血紅素中鐵由單核-吞噬細胞系統(tǒng)處理，與運鐵蛋白結(jié)合進入鐵代謝庫，珠蛋白經(jīng)一系列蛋白酶和肽酶作用分解為內(nèi)源性氨基酸，與外源性氨基酸混在一起

7、，進入氨基酸代謝，再參與合成蛋白質(zhì)、多肽、其他含氮物。第二節(jié)紅細胞計數(shù)本節(jié)要點：（1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義（6）操作方法一、檢測原理（基礎(chǔ)知識，專業(yè)知識，掌握） 1.手工顯微鏡法：用等滲稀釋液將血液稀釋一定倍數(shù)，充入血細胞計數(shù)池，在顯微鏡下計數(shù)一定體積內(nèi)的紅細胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中紅細胞數(shù)量。2.血液分析儀法：用電阻抗和（或）光散射原理。二、方法學(xué)評價（專業(yè)知識，專業(yè)實踐能力,掌握）1.手工顯微鏡法：是傳統(tǒng)方法，不需要特殊設(shè)備，但操作復(fù)雜、費時。但可作為：對照核實儀器法白細胞減少或血小板減少的情況；受小紅細胞干擾的血小板計數(shù)結(jié)果的校正。2.血液分

8、析儀法：是常用方法，比手工法精確（如電阻抗計數(shù)法的變異系數(shù)為2%，手工法則大于11%），且操作簡便、快速。當白細胞數(shù)量明顯增高時，會干擾紅細胞計數(shù)和體積測定而產(chǎn)生誤差。三、質(zhì)量控制（專業(yè)知識，專業(yè)實踐能力，熟練掌握）1.手工法： 誤差原因為：樣本：血液發(fā)生凝固；操作：稀釋、充池、計數(shù)不規(guī)范；器材：微量吸管、計數(shù)板不標準；固有誤差（計數(shù)域誤差）。（1）標本：血液發(fā)生凝固，使細胞計數(shù)減少或分布不均。（2）操作：稀釋、充池、計數(shù)不規(guī)范。（3）器材：微量吸管、計數(shù)板不標準。（4）固有誤差（計數(shù)域誤差）：估計細胞計數(shù)的95%可信限和變異系數(shù)。2.儀器法：儀器應(yīng)嚴格按規(guī)程操作，并定期進行室內(nèi)和室間質(zhì)控。四

9、、參考值（相關(guān)專業(yè)知識，專業(yè)實踐能力，熟練掌握）1.參考值：成年男性（45.5）1012L；成年女性（3.55.0）1012L；新生兒（6.O7.0）1012L。2.醫(yī)學(xué)決定水平：高于6.81012L，應(yīng)采取治療措施；低于3.51012L，為診斷貧血界限，應(yīng)尋找病因；低于1.51012L應(yīng)考慮輸血。五、臨床意義（相關(guān)專業(yè)知識,專業(yè)實踐能力，掌握）1.生理性變化（1）年齡與性別的差異：新生兒，由于出生前處于生理性缺氧狀態(tài)，故紅細胞明顯增高，較成人約增加35%，出生2周后逐漸下降，2個月嬰兒約減少30%。男性在67歲時最低，隨年齡增大而逐漸上升，2530歲達到高峰，30歲后隨年齡增大而逐漸下降，直

10、到60歲尚未停止。 女性也隨年齡增大而逐漸上升，1315歲達到高峰，隨后受月經(jīng)、內(nèi)分泌等因素影響而逐漸下降，2135歲維持最低水平，以后隨年齡增大而逐漸上升，與男性水平相當。紅細胞計數(shù)男女在1540歲期間差別明顯，主要是男性雄性激素水平較高，其中睪丸酮有促進紅細胞造血的作用。（2）精神因素：感情沖動、興奮、恐懼、冷水浴刺激等可使腎上腺素增多，導(dǎo)致紅細胞暫時增多。（3）劇烈體力運動和勞動：安靜時全身每分鐘耗氧0.30.4L，運動時可達22.5L，最高可達44.5L，因需氧量增加，使紅細胞生成素生成增加、骨髓加速釋放紅細胞，導(dǎo)致紅細胞增多。（4）氣壓減低：高山地區(qū)居民和登山運動員因大氣稀薄、氧分壓

11、低，在缺氧刺激下，紅細胞代償性增生，骨髓產(chǎn)生更多紅細胞，導(dǎo)致紅細胞增高。高海拔人群約增加14%。（5）妊娠和老人：妊娠中、后期，為適應(yīng)胎盤循環(huán)需要，通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，孕婦血漿容量明顯增加使血液稀釋，導(dǎo)致紅細胞減少，妊娠約減少16%。老年人因造血功能明顯減退，導(dǎo)致紅細胞減少。2.紅細胞和血紅蛋白量減少 見于臨床上各種原因的貧血。通過紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定或血細胞比容測定可診斷貧血，明確貧血程度。貧血原因分析應(yīng)結(jié)合體檢和進一步檢查。按病因?qū)⒇氀殖桑海?）造血原料不足（A）缺鐵，鐵是制造血紅蛋白的原料，鐵供應(yīng)或吸收不足，原料不足使鐵重新利用率減少、血紅蛋白合成量減少。（2）骨髓造血功能減退骨髓

12、造血機制破壞，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化骨髓增生異常綜合癥；骨髓被腫瘤細胞侵占，如白血病、骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等。以及某些藥物，如抗腫瘤藥物、磺胺類藥物、保泰松、有機砷、馬利蘭等可抑制骨髓造血功能；物理因素，如X線、鈷、鐳照射等可抑制骨髓造血功能；繼發(fā)于其他疾病對骨髓的抑制，如慢性腎功能衰竭（因尿素、肌酐、酚、吲哚等物質(zhì)潴留使骨髓造血功能受影響）。（3）急性、慢性紅細胞丟失過多各種原因出血，如月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡、十二指腸鉤蟲病等。（4）紅細胞破壞過多（紅細胞壽命縮短）各種原因溶血，如輸血溶血反應(yīng)、蠶豆病、遺傳性球形細胞增多癥等。3.紅細胞增多（1）原發(fā)性紅細胞增多這是一種骨髓異常增生的疾

13、病。如真性紅細胞增多癥、良性家族性紅細胞增多癥等。真性紅細胞增多癥是一種原因不明紅系細胞異常增殖性疾病，紅細胞計數(shù)在（710）1012L，發(fā)生于4070歲年齡組，其外周血紅細胞明顯增多、白細胞和血小板增高、有時伴慢性粒細胞性白血病。（2）繼發(fā)性紅細胞增多實際上是骨髓對缺氧的一種代償或者是對骨髓的刺激。心血管病：各種先天性心血管疾病，如房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥。肺部疾?。悍螝饽[、肺源性心臟病、肺纖維化、矽肺和各種引起肺氣體交換面積減少。異常血紅蛋白病。腎上腺皮質(zhì)功能亢進（庫欣?。赡芘c皮質(zhì)激素刺激骨髓使紅細胞生成偏高有關(guān)。某些藥物，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、雄激素等。（3）相對性紅細胞增多是由于

14、血液濃縮所致。如嘔吐、嚴重腹瀉、多汗、多尿、大面積燒傷、晚期消化道腫瘤而長期不能進食等引起血液濃縮、血液中有形成分相對增多，多為暫時性增多。六、操作方法（專業(yè)知識，專業(yè)實踐能力，了解）看下面2個圖。血細胞計數(shù)板（改良牛鮑計數(shù)板）：用優(yōu)質(zhì)厚玻璃制成。每塊計數(shù)板由H形凹槽分為2個同樣的計數(shù)池。計數(shù)池兩側(cè)各有一條支持柱，將特制的專用蓋玻片覆蓋其上，形成高0.10mm的計數(shù)池。計數(shù)池內(nèi)劃有長、寬各3.0mm的方格，分為9個大格，每個大格面積為1.0mm2，容積為0.1mm3（l）。圖2計數(shù)盤結(jié)構(gòu)中央大方格用雙線分成25個中方格，位于正中及四角的5個中方格是紅細胞和血小板計數(shù)區(qū)域，每個中方格用單線分為1

15、6個小方格。四角的4個大方格是白細胞計數(shù)區(qū)域，用單線劃分為16個中方格。根據(jù)1941年國際標準局（NBS）規(guī)定，大方格每邊長度允許誤差為1%，即10.01mm，蓋玻片與計數(shù)池間隙深度允許誤差為2%，即0.10.002mm。2.蓋玻片：是專用的玻璃蓋片，要求表面平整光滑，兩面平整度在0.002mm以內(nèi)，蓋玻片規(guī)格是24mm20mm0.6mm。3.微量吸管：為一次性定量（10或20l）毛細玻璃管采血，使用前須經(jīng)水銀稱重法校正（誤差應(yīng)100109L），紅細胞計數(shù)結(jié)果應(yīng)進行校正。方法有兩種：一是直接將患者紅細胞數(shù)減去白細胞數(shù)，二是在高倍鏡下觀察勿將白細胞計入，白細胞體積常比紅細胞略大，中央無凹陷，細胞

16、核隱約可見，無黃綠色折光。（6）紅細胞稀釋液：傳統(tǒng)稀釋液（Hayem液）由NaCl（氯化鈉，調(diào)節(jié)滲透壓）、Na2S0410H2O（結(jié)晶硫酸鈉，提高比密防止細胞粘連）、HgCl2。（氯化高汞，防腐）和蒸餾水組成。枸櫞酸鈉稀釋液由枸櫞酸鈉（抗凝和維持滲透壓）、甲醛（防腐和固定紅細胞）、氯化鈉（調(diào)節(jié)滲透壓）和蒸餾水組成。普通生理鹽水或加1%甲醛生理鹽水。第三節(jié)血紅蛋白測定本節(jié)要點：（1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義（6）氰化高鐵血紅蛋白測定法操作 一、檢測原理1.氰化高鐵血紅蛋白（HiCN）測定法 血液中除硫化血紅蛋白（SHb）外的各種Hb（如氧合血紅蛋白、碳氧血

17、紅蛋白、高鐵血紅蛋白（Hi）或其他衍生物）均可被高鐵氰化鉀氧化為高鐵血紅蛋白，再和CN-結(jié)合生成穩(wěn)定的棕紅色復(fù)合物氰化高鐵血紅蛋白，其在540nm處有一吸收峰，用分光光度計測定該處的吸光度，經(jīng)換算即可得到每升血液中的血紅蛋白濃度，或通過制備的標準曲線查得血紅蛋白濃度。2.十二烷基硫酸鈉血紅蛋白（SDS）測定法血液中除SHb外的各種Hb均可與低濃度SDS作用，生成SDS-Hb棕紅色化合物，用分光光度計測定波峰538nm處吸光度，經(jīng)換算可得到每升血液中的血紅蛋白濃度。二、方法學(xué)評價Hb測定方法大致分為：根據(jù)Hb分子組成測Hb（全血鐵法）；根據(jù)血液物理特性測Hb（比密法、折射儀法）；根據(jù)Hb與O2可

18、逆性結(jié)合的特性測Hb（血氣分析法），根據(jù)Hb衍生物光譜特征定量測Hb（比色法）。1.氰化高鐵血紅蛋白法（HiCN）：1966年被ICSH推薦為參考方法。該法操作簡單、顯色快、結(jié)果穩(wěn)定可靠、讀取吸光度后可直接定值等優(yōu)點。其致命的弱點是氰化鉀（KCN）試劑有劇毒，使用管理不當可造成公害。2.十二烷基硫酸鈉血紅蛋白測定法（SDS）：該法操作簡單、呈色穩(wěn)定、準確性和精確性符合要求、無公害等優(yōu)點。但由于摩爾消光系數(shù)尚未最后確認，不能直接用吸光度計算Hb濃度，而且SDS試劑本身質(zhì)量差異較大會影響檢測結(jié)果。3.疊氮高鐵血紅蛋白（HiN3）法：該法優(yōu)點與HiCN測定法相似、最大吸收峰在542nm、顯色快、結(jié)果

19、穩(wěn)定、試劑毒性僅為HiCN測定法的17，但仍存在公害問題。4.堿羥血紅蛋白（AHD 575）測定法：該法試劑簡單、呈色穩(wěn)定、無公害、吸收峰在575nm、可用氯化血紅素作為標準品。但儀器多采用540nm左右濾光板，限制了此法使用。5.溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血紅蛋白測定法：該法試劑溶血性強又不破壞白細胞，適用于儀器上自動檢測Hb和白細胞。缺點是測定結(jié)果的準確度和精密度不佳。6.沙利（Sahli）酸化血紅蛋白法：該法簡單易行，但重復(fù)性差、誤差較大，已被列為縣以上醫(yī)院淘汰的實驗項目。7.血細胞分析儀：優(yōu)點是操作簡單、快速、同時可獲得多項紅細胞參數(shù)，血紅蛋白測定原理與手工法相似，但由于各型儀器使

20、用溶血劑不同，形成Hb的衍生物不同。儀器須經(jīng)HiCN標準液校正后才能使用。儀器法測定精度（CV）約為1%。三、質(zhì)量控制1.樣本：異常血漿蛋白質(zhì)、高脂血癥、白細胞數(shù)超過30109L、脂滴等可產(chǎn)生濁度，干擾Hb測定。2.采血部位：部位不同，結(jié)果不同，靜脈血比毛細血管血低（1015）%。3.結(jié)果分析：測定值假性增高的原因是稀釋倍數(shù)不準、紅細胞溶解不當、血漿中脂質(zhì)或蛋白質(zhì)量增加。4.HiCN參考液：是制備標準曲線、計算K值、校準儀器和其他測定方法的重要物質(zhì)。ICSH公布了制備方法和規(guī)格，我國HiCN部級參考品質(zhì)量標準為：（1）圖形掃描波峰540士1nm，波谷504502nm。（2）A540nmA504

21、nm=1.5901.630。（3）A750nm0.002。（4）無菌試驗：普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)陰性。（5）精密度：隨機抽樣10支測定，CV0.5%。（6）準確度：以WHO HiCN參考品為標準進行測定，測定值與標示值之差O.5%。（7）穩(wěn)定性：3年內(nèi)不變質(zhì)，測定值不變。（8）分裝于棕色安瓿內(nèi)，每支不少于10ml。（9）標簽應(yīng)寫明產(chǎn)品名稱、批號、含量、有效期、生產(chǎn)日期、貯存法等。5.質(zhì)控物（1）ACD抗凝全血：4可保存35周，用于RBC、Hb和WBC質(zhì)控。（2）進口全血質(zhì)控物：用于多參數(shù)血細胞分析儀RBC、Hb和WBC質(zhì)控。（3）醛化半固定紅細胞：4可保存5060d，用于RBC、Hb質(zhì)控。（4）溶

22、血液：用于Hb質(zhì)控。（5）凍干全血：可長期保存，用于Hb質(zhì)控。四、參考值 成年男性 成年女性 新生兒RBC （4.0-5.5）1012/L （3.5-5.0）1012/L （6.0-7.0）1012/L Hb 120-160g/L 110-150g/L 170-200g/LHCT0.470.04 0.420.05老年（70歲以上）：男性94.2122.2gL；女性86.5111.8gL。 五、臨床意義1.生理性變化（1）年齡：隨年齡增長，Hb可增高或減低，和紅細胞變化相似。（2）時間：紅細胞和血紅蛋白量有天內(nèi)波動，上午7時達高峰，隨后下降。2.病理性變化 血紅蛋白測定臨床意義和紅細胞計數(shù)相似，

23、但在貧血程度的判斷上優(yōu)于紅細胞計數(shù)。需注意的是：（1）某些疾病，血紅蛋白和紅細胞濃度不一定能正確反映全身紅細胞的總?cè)萘俊Ｈ绱罅渴а獣r，在補充液體前，雖循環(huán)血容量縮小，但血液濃度很少變化，從血紅蛋白濃度來看，很難反映出存在貧血。如水潴留時，血漿容量增大，即使紅細胞容量正常，但血液濃度減低，從血紅蛋白濃度來看，已存在貧血，反之，失水時，血漿容量縮小，即使血液濃度增高，但紅細胞容量減少，從血紅蛋白濃度來看，貧血不明顯。（2）發(fā)生大細胞性貧血或小細胞低色素貧血時，紅細胞計數(shù)與血紅蛋白濃度不成比例。大細胞性貧血的血紅蛋白濃度相對偏高，小細胞低色素貧血的血紅蛋白減低，但紅細胞計數(shù)可正常。六、HiCN法操作

24、注意事項1.測定：在5ml HiCN轉(zhuǎn)化液中，加血20l，充分混合，靜置5min后，在波長540nm處，光徑（比色杯內(nèi)徑）1.000cm，HiCN轉(zhuǎn)化液或蒸餾水調(diào)零，測定吸光度（A）。2.計算：（1）直接按公式計算： A 是在540nm處HiCN的吸光度 64458mg是Hb分子量1000 是將毫克轉(zhuǎn)換為克251 血液稀釋倍數(shù)（2）繪制標準曲線：采用HiCN參考液（50g/L、100g/L、150g/L、200g/L），在分光光度計上，波長540nm處，測定各種參考液的吸光度，以參考液血紅蛋白含量為橫坐標，吸光度為縱坐標，繪制標準曲線，或求出換算常數(shù)K（K=SHb/ SA）。根據(jù)樣本吸光度從曲

25、線上查出對應(yīng)的Hb，或用K值計算：Hb（g/L）=KA。 3.HiCN儲存：棕色容器（在塑料容器中CN-丟失，測定結(jié)果偏低），有塞。4保存數(shù)月，不能在0保存，試劑失效。4.干擾：WBC過高或球蛋白過高，干擾檢測結(jié)果。解決辦法：WBC過高可先離心后取上清比色；球蛋白過高可在比色液中加入少量固體NaCl或碳酸鉀，混勻后溶液澄清再比色。5.氰化鉀試劑處理：廢液先以水1：1稀釋，再加次氯酸鈉35ml/L，充分混勻，放置15h以上，使CN-氧化成CO2和N2揮發(fā)，或水解成CO32-和NH4+，再排入下水道。廢液不能和酸性溶液混合，否則產(chǎn)生劇毒氰氫酸氣體。第四節(jié)紅細胞形態(tài)檢查本節(jié)要點：（1）檢測原理（2）

26、方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義 一、檢測原理：顯微鏡觀察紅細胞形態(tài)檢查與血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)結(jié)果相結(jié)合可粗略推斷貧血原因，對貧血診斷和鑒別診斷有很重要臨床價值。將細胞分布均勻的血涂片，進行染色（如瑞氏染色）后，根據(jù)各種細胞和成分各自的呈色特點，在顯微鏡下進行觀察和識別。二、方法學(xué)評價血涂片觀察一方面用于估計血細胞的相對數(shù)量，作為儀器質(zhì)控方法之一，另一方面通過形態(tài)學(xué)識別，初步判斷貧血原因。但制片不當，常使細胞鑒別發(fā)生困難，甚至產(chǎn)生錯誤結(jié)論。 三、質(zhì)量控制1.選擇細胞分布均勻的區(qū)域。2.注意檢查順序的完整性：應(yīng)先在低倍鏡下估計細胞分布和染色情況，再用油鏡觀察血膜體尾交界處細

27、胞形態(tài)，同時瀏覽是否存在其他異常細胞，如幼稚或有核紅細胞等，有時異常成分常集中分布在血片邊緣，應(yīng)注意觀察。四、參考值正常紅細胞形態(tài)特點：雙凹圓盤形，大小一致，平均直徑7.2mm，淡粉紅色，中央1/3為生理性淡染區(qū)，無異常結(jié)構(gòu)。五、臨床意義 1.紅細胞體積大小變化（1）小紅細胞：直徑10m的紅細胞，為未完全成熟紅細胞，體積較大，因殘留脫氧核糖核酸，瑞氏染色后呈多色性或嗜堿性點彩。見于巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、惡性貧血等。 （3）巨紅細胞：直徑15m的紅細胞，因葉酸、維生素B12缺乏使幼稚細胞內(nèi)DNA合成不足，不能按時分裂，脫核后成為巨大紅細胞，血涂片還可見分葉過多中性粒細胞。見于巨幼細胞性貧血

28、。（4）紅細胞大小不均：紅細胞間直徑相差一倍以上，大者可達12m，小者僅2.5m，與骨髓粗制濫造紅細胞有關(guān)。見于嚴重的增生性貧血（如巨幼細胞性貧血）。2.紅細胞內(nèi)血紅蛋白含量改變（1）正常色素性：紅細胞呈淡紅色，中央有生理性淺染區(qū)。見于正常人、急性失血、再生障礙性貧血和白血病等。（2）低色素性：紅細胞中央生理性淺染區(qū)擴大，成為環(huán)形紅細胞，提示血紅蛋白含量明顯減少。見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細胞性貧血、某些血紅蛋白病。（3）高色素性：紅細胞中央淺染區(qū)消失，整個紅細胞染成紅色，胞體增大，平均紅細胞血紅蛋白含量增高，平均血紅蛋白濃度正常。見于巨幼細胞性貧血。（4）多色性：是尚未完全

29、成熟的紅細胞，胞體較大，胞質(zhì)內(nèi)尚存少量嗜堿性物質(zhì)（RNA），紅細胞染成灰紅色或淡灰藍色。見于正常人（占1%左右）、骨髓造紅細胞功能活躍（如溶血性或急性失血性貧血）。（5）細胞著色不一：同一血涂片同時出現(xiàn)低色素、正常色素性兩種細胞，又稱雙形性貧血。見于鐵粒幼紅細胞性貧血。3.紅細胞形狀改變（1）球形紅細胞：細胞中央著色深、體積小、直徑與厚度比小于2.4：1（正常值3.4：1），球形紅細胞氣體交換功能較正常紅細胞為弱，且容易導(dǎo)致破壞、溶解。見于遺傳性和獲得性球形細胞增多癥（如自身免疫溶血性貧血、直接理化損傷如燒傷等）和小兒。（2）橢圓形紅細胞：細胞呈橢圓形、桿形、兩端鈍圓、長軸增大，短軸縮短、長是

30、寬的34倍，長徑為12.5m，橫徑為2.5m，其紅細胞生存時間一般正常也可縮短，血紅蛋白正常，與遺傳性細胞膜異?；蛴嘘P(guān)，細胞成熟后呈橢圓形，置于高滲、等滲、低滲、正常血清內(nèi)，其橢圓形保持不變。見于遺傳性橢圓形細胞增多癥（可達25%75%）、大細胞性貧血（可達25%）、缺鐵性貧血、骨髓纖維化、巨幼細胞貧血、鐮形細胞性貧血、正常人（約占1%，不超過15%）。（3）靶形細胞：細胞中央染色較深，外圍為蒼白區(qū)域，而邊緣又深染，形如射擊之靶。有時，中央深染區(qū)呈細胞邊緣延伸的半島狀或柄狀。細胞直徑比正常大，但厚度變薄，由于紅細胞內(nèi)血紅蛋白化學(xué)成分發(fā)生變異和鐵代謝異常所致，形成過程是：紅細胞中血紅蛋白溶解成

31、鐮狀或弓形空白區(qū)，隨后弓形空白區(qū)兩端繼續(xù)彎曲延伸，形成環(huán)形透明帶，細胞生存時間約為正常細胞的一半或更短。見于各種低色素性貧血（如珠蛋白生成障礙性貧血、HbC?。⒆枞渣S疸、脾切除后。（4）口形紅細胞：細胞中央有裂縫，中央淡染區(qū)呈扁平狀，似張開的口形或魚口，細胞有膜異常，Na+通透性增加，細胞膜變硬，使脆性增加，細胞生存時間縮短。見于口形紅細胞增多癥、小兒消化系統(tǒng)疾患引起的貧血、酒精中毒、某些溶血性貧血、肝病和正常人（4%）。（5）鐮形紅細胞：細胞呈鐮刀狀、線條狀或L、S、V形等，是含有異常血紅蛋白S（HbS）的紅細胞，在缺氧情況下，溶解度減低，形成長形或尖形結(jié)晶體，使細胞膜發(fā)生變形。檢查鐮形

32、紅細胞時需加還原劑如偏亞硫酸鈉后觀察。見于鐮狀細胞貧血（HbS-S，HbS-C）、鐮狀細胞特性樣本（HbA-S）。（6）棘紅細胞：細胞表面有針狀突起、間距不規(guī)則、長和寬不一。見于遺傳性或獲得性-脂蛋白缺乏癥（高達70%80%）、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒癥。需與皺縮紅細胞（鋸齒狀紅細胞）鑒別，皺縮紅細胞邊緣呈鋸齒形、排列緊密、大小相等、外端較尖。（7）裂紅細胞：為紅細胞碎片或不完整紅細胞，大小不一、外形不規(guī)則、呈刺形、盔形、三角形、扭轉(zhuǎn)形等，是細胞通過阻塞的、管腔狹小的微血管所致。見于彌散性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血、重型珠蛋白生成障礙性貧血、巨幼細胞性貧血、嚴重?zé)齻?。正常人?%）

33、。（8）緡錢狀紅細胞：紅細胞互相連接如緡錢狀，是因為血漿中某些蛋白（纖維蛋白原、球蛋白）增高，使紅細胞正負電荷發(fā)生改變所致。（9）有核紅細胞（幼稚紅細胞）：除1周內(nèi)嬰幼兒血涂片中可見少量有核紅細胞外，其他則為病理現(xiàn)象，包括：溶血性貧血：嚴重的溶血性貧血、新生兒溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、巨幼細胞性貧血。因紅細胞大量破壞、機體相對缺氧，使紅細胞生成素水平增高，骨髓紅系增生，網(wǎng)織紅細胞和部分幼稚紅細胞提前釋放人血，說明骨髓有良好的調(diào)節(jié)功能。造血系統(tǒng)惡性疾患或骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤：各種急、慢性白血病、紅白血病。由于骨髓充滿大量白血病細胞而使幼紅細胞提前釋放，或因髓外造血所致，有核紅細胞以中、晚幼紅細

34、胞為主。紅白血病時可見更早階段幼稚紅細胞，并伴形態(tài)異常。慢性骨髓增生性疾?。喝绻撬枥w維化，血涂片可見有核紅細胞，來自髓外造血和纖維化的骨髓。脾切除后：骨髓中個別有核紅細胞能到達髓竇，當脾切除后，不能被脾臟扣留，從而進入外周血。 （10）其他：新月形紅細胞：紅細胞著色極淡、殘缺不全、體積大、狀如新月形、直徑約20m，見于某些溶血性貧血（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥）。淚滴形紅細胞：紅細胞形如淚滴樣或梨狀，因細胞內(nèi)含有Heinz小體或包涵體，或紅細胞膜被粘連而拉長所致。見于貧血、骨髓纖維化和正常人。紅細胞形態(tài)不整：出現(xiàn)不規(guī)則的奇異形狀，如豆狀、梨形、蝌蚪狀、麥粒狀、棍棒形等。見于某些感染、嚴重貧血、

35、巨幼細胞性貧血。4.紅細胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)（1）嗜堿性點彩紅細胞：瑞氏染色后，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不一的藍色顆粒（RNA），屬于未完全成熟紅細胞，顆粒大小不一、多少不等，原因為重金屬損傷細胞膜，使嗜堿性物質(zhì)凝集，或嗜堿性物質(zhì)變性，或血紅蛋白合成中阻斷原卟啉與鐵結(jié)合。見于鉛中毒。正常人血涂片中很少見到嗜堿性點彩紅細胞（約占110000）。其他各類貧血見到點彩紅細胞表明骨髓造血旺盛或有紊亂現(xiàn)象。（2）豪焦小體（Howell-Jollysbody、染色質(zhì)小體）：成熟紅細胞或幼紅細胞胞質(zhì)內(nèi)含有一個或多個直徑為12m暗紫紅色圓形小體，為核碎裂、溶解后的殘余部分。見于脾切除后、無脾癥、脾萎縮、脾功能低下、紅白血病

36、、某些貧血（如巨幼細胞性貧血）。（3）卡波環(huán)：在嗜多色性、堿性點彩紅細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)紫紅色細線圈狀結(jié)構(gòu)，呈環(huán)形、8字形，為核膜殘余物、紡錘體殘余物（電鏡下，可見形成紡錘體的微細管著色點異常）、脂蛋白變性物。見于白血病、巨細胞性貧血、增生性貧血、鉛中毒、脾切除后。（4）寄生蟲：紅細胞胞質(zhì)內(nèi)可見瘧原蟲、微絲蚴、杜利什曼原蟲等病原體。表2異常紅細胞形態(tài)的改變及其臨床意義-形態(tài)異常 主要臨床意義-大小改變小紅細胞 缺鐵性貧血、珠蛋白代謝異常的血紅蛋白病、遺傳性球形紅細胞增多癥大紅細胞 溶血性貧血、巨幼細胞性貧血巨紅細胞 巨幼細胞性貧血大小不均 嚴重的增生性貧血-表2異常紅細胞形態(tài)的改變及其臨床意義（續(xù)）

37、-形態(tài)異常 主要臨床意義-形態(tài)改變球形紅細胞 遺傳性球形紅細胞在增多癥、自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病及紅細胞酶缺陷所致貧血橢圓形紅細胞 遺傳性橢圓性紅細胞增多癥（25%以上）靶形紅細胞 珠蛋白生成障礙性貧血、各種低色素性貧血鐮形紅細胞 鐮形紅細胞性貧血（HbS?。?表2異常紅細胞形態(tài)的改變及其臨床意義（續(xù)）-形態(tài)異常 主要臨床意義-口形紅細胞 遺傳性口形紅細胞增多癥、DIC棘性紅細胞 b-脂蛋白缺乏癥及脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒癥 裂細胞 DIC、微血管病性溶血性貧血、重癥珠蛋白生成障礙性貧血紅細胞形態(tài)不整 巨幼細胞性貧血-表2異常紅細胞形態(tài)的改變及其臨床意義（續(xù)）-形態(tài)異常 主要臨

38、床意義-血紅蛋白改變正色素性 急性失血、再障貧血、白血病低色素性 缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵幼粒細胞性貧血、某些血紅蛋白病高色素性 巨幼細胞性貧血嗜多色性 增生性貧血（尤其是溶血性貧血）表2異常紅細胞形態(tài)的改變及其臨床意義（續(xù)）-形態(tài)異常主要臨床意義-出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)堿性點彩紅細胞 鉛、鉍、汞中毒（鉛中毒診斷篩查指標）豪焦小體 巨幼細胞性貧血、溶血性貧血、脾切除后卡波環(huán) 巨幼細胞性貧血、鉛中毒-有核紅細胞各種溶血性貧血、白血病或腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移習(xí)題6紅細胞中出現(xiàn)染色質(zhì)小體多見于A.真性紅細胞增多癥B.巨幼細胞性貧血C.鉛中毒D.再生障礙性貧血E.白血病 答疑編號1正確答案B第五節(jié)血細胞比容（

39、HCT）測定本節(jié)考點： （1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義（6）操作方法（一）檢測原理血細胞比容（Hct、Ht、HCT或PCV）是指在一定條件下，經(jīng)離心沉淀壓緊的紅細胞在全血樣本中所占比值。1.離心法：包括溫氏法（Wintrobe法）、微量法：是將抗凝血置于孔徑統(tǒng)一的溫氏管或毛細玻管中，以一定轉(zhuǎn)速離心一定時間后，計算紅細胞層占全血的體積比。2.血液分析儀法：原理是當細胞通過計數(shù)小孔時，形成相應(yīng)大小的脈沖，脈沖的多少即為細胞數(shù)量，脈沖高度為細胞體積，通過紅細胞平均體積（MCV）和紅細胞計數(shù)（RBC）即求得血細胞比容，Hct=MCVRBC。（二）方法學(xué)評價1.手

40、工法：有折射計法、粘度法、比密測定法、離心法和放射性核素法。溫氏法：采用中速離心，不能完全排除紅細胞間殘留血漿，測定結(jié)果偏高，已屬淘汰。微量法：采用高速離心，細胞間殘留血漿比溫氏法少（約2%），且樣本用量小、操作簡便、殘留血漿1%3%。2.血液分析儀法：儀器法CV為1%，手工法CV為2%，儀器法應(yīng)注意紅細胞增多癥或血漿滲透壓異常時會出現(xiàn)誤差。（三）質(zhì)量控制1.手工法：抗凝劑量不準確、混勻不充分、離心速度不夠會產(chǎn)生誤差。紅細胞形態(tài)異常（如小紅細胞、大紅細胞、橢圓形紅細胞、鐮形紅細胞）或紅細胞增多癥可使血漿殘留量增加6%。當紅細胞增多時，Hct明顯增高，血漿殘留也會增加。2.血液分析儀法：要注意H

41、ct是否與RBC、MCV相關(guān)。（四）參考值Wintrobe法：男性0.400.54；女性0.370.47。微量法：男性0.470.04；女性0.420.05。（五）臨床意義1.增高：見于各種原因所致血液濃縮，如大量嘔吐、大手術(shù)后、腹瀉、失血、大面積燒傷、真性紅細胞增多癥（可達0.80LL）、繼發(fā)性紅細胞增多癥等。2.減低：見于各種貧血，但不同類型的貧血，Hct減少程度與RBC計數(shù)值不完全一致。3.輸液評估：用于評估血漿容量有無增減或濃縮稀釋程度，有助于控制補液量和了解體液平衡情況，是臨床輸血、輸液治療療效觀察的指標。4.計算平均值：作為紅細胞平均體積、紅細胞平均血紅蛋白濃度計算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。也是

42、影響全血粘度的決定因素之一。（六）操作方法和注意事項1.溫氏法：取EDTA-K2或肝素鈉抗凝靜脈血2ml，加入溫氏管中，用水平離心機以2264g（即有效半徑22.5cm，3000rmin），離心30分鐘，離心后血液分為5層，自上而下分別為血漿層、血小板層、白細胞層和有核紅細胞層、還原紅細胞層（紫黑紅色）、帶氧紅細胞層（鮮紅色）。讀取還原紅細胞層柱高的毫米數(shù)，乘以0.01，即為每升血液中紅細胞體積的升數(shù)。 2.微量法：取抗凝全血或末梢血，充入一次性毛細玻管（管長75mm，內(nèi)徑約0.81.0mm，壁厚0.200.25mm，每支含肝素2U）的23（50mm）處，封口后，用水平式毛細管Hct離心機以1

43、2000rmin（相對離心力RCF10000g），離心5min，用專用讀數(shù)板或刻度尺，讀取還原紅細胞層和全層長度，計算Hct值。3.注意事項：橡皮泥封管口底面應(yīng)平整，以深入毛細血管內(nèi)2mm左右為宜。應(yīng)做雙份試驗，結(jié)果之差應(yīng)0.01。第六節(jié)紅細胞平均指數(shù) 本節(jié)要點：（1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義 （一）檢測原理1.手工法：通過紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容值計算紅細胞平均指數(shù)。（1）紅細胞平均容積：MCV，代表每個紅細胞平均體積的大小。 （2）紅細胞血平均紅蛋白含量：MCH，代表每個紅細胞內(nèi)平均所含血紅蛋白的量。（3）紅細胞平均血紅蛋白濃度：MCHC，

44、代表平均每升紅細胞中所含血紅蛋白濃度。2.血液分析儀：能直接導(dǎo)出MCV值，再結(jié)合直接測定的RBC和Hb，計算出MCH（=HbRBC）和MCHC（=MCHMCV）。（二）方法學(xué)評價1.MCV：當紅細胞凝集（如冷凝集綜合征）、嚴重高血糖癥（葡萄糖高于60000mgL）可使MCV假性增高。2.MCH：高脂血癥、白細胞增多癥可使MCH假性增高。3.MCHC：受Hct（血漿殘留或出現(xiàn)異常紅細胞）和Hb（高脂血癥、白細胞增多癥）的影響。 （三）質(zhì)量控制1.手工法：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容測定數(shù)據(jù)必須準確可靠。2.血液分析儀法：利用人群紅細胞平均指數(shù)相當穩(wěn)定的原理，用XB分析法或浮動均值法對血液分析

45、儀進行質(zhì)量控制。（四）參考值見表1-2-11ml=10 12fl， 1g=10 12pg（五）臨床意義紅細胞平均指數(shù)可作為貧血形態(tài)學(xué)分類依據(jù)（表1-2-2）。小紅細胞性貧血可低至MCV50fl、MCHl5pg、MCHC220gL；大紅細胞可高至MCHl50fl、MCH50pg，但MCHC正?；驕p低；MCHC增高見于球形細胞增多癥，但不超過380gL。紅細胞平均指數(shù)僅代表紅細胞平均值，有一定局限性。如溶血性貧血和急性白血病，雖屬正細胞性貧血，但紅細胞可有明顯的大小不均和異形，大細胞性貧血，也可有小細胞存在，小細胞貧血，也可有大紅細胞，必須作血涂片檢查才能較為準確地診斷。第七節(jié)紅細胞體積分布寬度

46、本節(jié)要點：（1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義（一）檢測原理紅細胞體積分布寬度（RDW）反映樣本中紅細胞體積大小的異質(zhì)程度，即反映紅細胞大小不等客觀指標，常用變異系數(shù)（CV）表示，由血液分析儀的紅細胞體積直方圖導(dǎo)出。（二）方法學(xué)評價RDW是對紅細胞體積大小的評價，比血涂片紅細胞形態(tài)大小的觀察更為客觀和準確。（三）質(zhì)量控制RDW異常受樣本中紅細胞碎片、紅細胞凝集、雙相性紅細胞的影響。（四）參考值北京市協(xié)作組6家醫(yī)院使用5種型號全自動血液分析儀調(diào)查2013成人（男1013例，女1000例）結(jié)果。（五）臨床意義1.貧血形態(tài)學(xué)分類：根據(jù)紅細胞形態(tài)大小不同，將貧血分成6

47、類（表1-2-4）。1983年由Bessman提出的新貧血分類法對貧血病因鑒別診斷具有更大意義。MCV和RDW聯(lián)合檢測對貧血形態(tài)學(xué)鑒別診斷靈敏度為86.7%100%，特異度為83.4%100%。2.作為缺鐵性貧血（IDA）：篩選診斷和療效觀察的指標：RDW增大對IDA的診斷靈敏度達95%以上，特異性不強，可作為IDA的篩選診斷指標。當鐵劑治療有效時，RDW開始增大，隨后逐漸降至正常。3.鑒別缺鐵性貧血和-珠蛋白生成障礙性貧血：RDW增大對IDA的診斷靈敏度達95%以上，特異性不強，可作為IDA的篩選診斷指標。當鐵劑治療有效時，RDW開始增大，隨后逐漸降至正常。第八節(jié)網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 本節(jié)要點：（

48、1）檢測原理（2）方法學(xué)評價（3）質(zhì)量控制（4）參考值（5）臨床意義（6）操作方法（一）檢測原理網(wǎng)織紅細胞（Ret，RET）是晚幼紅細胞脫核后到完全成熟紅細胞間的過渡細胞，屬于尚未完全成熟的紅細胞，其胞質(zhì)中殘存嗜堿性物質(zhì)核糖核酸（RNA），經(jīng)活體染色（新亞甲藍、燦爛甲酚蘭（煌焦油藍）、中性紅等染料）后，形成核酸與堿性染料復(fù)合物，呈深染的顆粒狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。凡含兩個以上的深染顆?；蚓哂芯€網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的無核紅細胞，即為網(wǎng)織紅細胞。 1.普通光學(xué)顯微鏡法：在顯微鏡下計數(shù)1000個紅細胞中網(wǎng)織紅細胞的百分比或分數(shù)。2.網(wǎng)織細胞計數(shù)儀法和血液分析儀法：用熒光染料（如吖啶橙、派若寧-Y、噻唑橙）使網(wǎng)織紅細胞內(nèi)RNA著色，用流式細胞術(shù)（FCM）得到網(wǎng)織紅細胞數(shù)。（二）方法學(xué)評價1.普通光學(xué)顯微鏡法：試管法操作簡便、重復(fù)性較好。玻片法取血量少、染色時水分易蒸發(fā)，