原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

1、 n NIH 定義定義: “骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病” Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795. 正常骨組織骨質(zhì)疏松骨組織 正常的骨改建過程正常的骨改建過程 量的丟失 質(zhì)的退化 皮質(zhì)變薄 微結(jié)構(gòu)破壞 骨剛度 彈 性 骨 骨 量的丟失 質(zhì)的退化 骨的物理性脆性骨折 軀體重力（脊椎） 外傷、暴力（四肢） 視力聽力 神經(jīng)系統(tǒng)功能 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能 老年人跌倒機(jī)率明顯 Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(1

2、1):919-23. 骨質(zhì)疏松性骨折的危害骨質(zhì)疏松性骨折的危害 徐莘香, 王繼萍, 白巖. 骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2005;7:1101. 高患病率 高增長率 高死亡率 高致殘率 漸進(jìn) 隱匿 骨折后發(fā)現(xiàn) 低能量 非暴力 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 骨折危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素 what? n 人種 n 老齡 n 絕經(jīng) n 母系家族史 p 低體重 p 藥物（皮質(zhì)激素等） p 疾?。ㄓ绊懝谴x） p 吸煙，過度飲酒、咖啡等 p 體力活動(dòng)缺乏 p 飲食中鈣缺乏 p 維生素D缺乏 p 性腺功能低下 固有因素固有因素非固有因素非固有因素 n 當(dāng)前吸煙 n

3、 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 n 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 n 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 n 過度飲酒3單位/日 n 低骨密度（BMD） n 年齡 n 性別 n 體重 n 身高 n 以往骨折史 n 父母髖骨骨折 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 骨折危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素 what? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 who? OSTA指數(shù)=（體重 - 年齡）x 0.2 李女士：體重58kg，年齡65歲 OSTA指數(shù) =（58-65） 0.2 = -1.4 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)指數(shù) 低低 -1 中中-1 -4 高高 -4 李女士李女士 -1.4-1.4 年年

4、 齡齡 體重（體重（kg） 她會(huì)發(fā)生她會(huì)發(fā)生 骨折嗎？骨折嗎？ 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 李女士李女士 -1.4 n 年齡、性別 n 體重、身高 n 以往骨折史 n 父母髖骨骨折 n 吸煙 n 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 n 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 n 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 n 過量飲酒3單位/日 n 低骨密度（BMD） n 低體重指數(shù)19kg/m2 n 年齡：4090，不分性別。 n 骨密度：低骨量，無骨折。 u 髖部骨折3% u 任何骨折20% u 髖部骨折5% 美國： 歐洲： n 暫借用國外標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境因素 神經(jīng)肌肉因素 健康因素 心理因素（恐懼） n 有脆性骨折 n 骨密度測定 非暴力、輕微外力非暴

5、力、輕微外力 發(fā)生骨折發(fā)生骨折 WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)推薦標(biāo)準(zhǔn) T -2.5 u 雙能X線吸收測定法（DXA） u 外周雙能X線吸收測定術(shù)（pDXA） u 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT） 女性65歲以上 男性70歲以上 女性65歲以下 男性70歲以下 無危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素 年齡：年齡： 有危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素 u 脆性骨折史 u 脆性骨折家族史 成人、不分性別成人、不分性別 u 性激素低下，成年人、不分性別 u X片顯示骨疏松 u 接受骨疏松治療，進(jìn)行療效監(jiān)測者 u 有影響骨代謝疾病或藥物史 u IOF測試陽性 u OSTA結(jié)果-1 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 庫欣綜合征 性腺功能低減 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 原發(fā)

6、性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 1型糖尿病 免疫性疾病免疫性疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 強(qiáng)直性脊柱炎 惡性腫瘤惡性腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤 白血病 藥物相關(guān)藥物相關(guān) 糖皮質(zhì)激素過量 左旋甲狀腺素過量替代 抗癲癇藥物 鋰、鋁中毒 細(xì)胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司） 肝素 引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制 劑、促性腺激素釋放激素類似物等 胃腸道疾病胃腸道疾病 慢性肝?。ㄓ绕涫窃l(fā)性膽汁性肝硬化） 炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏?。?胃大部切除術(shù) 腎臟疾病腎臟疾病腎功能不全或衰竭 遺傳性疾病遺傳性疾病 成骨不全 馬凡氏綜合征 血色病 高胱氨酸尿癥 卟啉病 其它原因其它原因 任何原因維生素D不足 酗酒 神

7、經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良 長期臥床 妊娠及哺乳 慢性阻塞性肺疾病 腦血管意外 器官移植 淀粉樣變 多發(fā)性硬化 獲得性免疫缺陷綜合征 n 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：基本實(shí)驗(yàn)室檢查： 骨骼X線片：關(guān)注骨骼的影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖 鈣、磷、堿性磷酸酶 提提 示示 p 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍 p 在骨折時(shí)血堿性磷酸酶值水平有輕度升高 p 以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷 n 進(jìn)一步檢查：進(jìn)一步檢查： p 血沉、血?dú)?p 尿鈣、磷 p 25(OH)D、1,25(OH)2D3 p 甲狀旁腺激素 p 性激素 p 皮質(zhì)醇 p 血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物 p 其它：放

8、射性核素骨掃描，骨髓穿刺，骨活檢 原版（原版（2006年）年）新版（新版（2011年）年） 脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折 骨密度測定骨密度測定骨密度測定骨密度測定 鑒別診斷鑒別診斷 新關(guān)注新關(guān)注“二二” 危險(xiǎn)因素 T-2.5-2.5T-1T-1 治療FRAX基礎(chǔ)措施 高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 治療酌情治療基礎(chǔ)措施 BMD 無骨折 治療 BMD 有骨折排除其它 化驗(yàn)指標(biāo)正常 基本檢查 化驗(yàn)指標(biāo)異常 n 基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施 p 調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽光等） p 骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D） p 預(yù)防跌倒 n 藥物治療藥物治療 每日補(bǔ)充 500-600mg 日攝入量 成人800mg 絕經(jīng)后婦女

9、、老年人： 1000mg 實(shí)際攝入：400mg n 成人：200單位（5g/d） n 老人：400-800單位（10-20g/d） 800 1200 IU/d u 促進(jìn)骨形成 u 抑制骨吸收 u 增加骨密度 u 增加肌力和平衡能力 u 降低骨折風(fēng)險(xiǎn) u 用法、用量：0.250.5g/日 u 監(jiān)測：血鈣、尿鈣 0.5 1.0 g/日 25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L) n 新藥 n 藥物應(yīng)用：適應(yīng)證、療效、用法、注意 n 每類藥物安全性關(guān)注 n 臨床關(guān)注問題： n 關(guān)于聯(lián)合用藥 n 關(guān)于療效監(jiān)測 u 骨密度T-2.5 u 骨密度-2.5 T -1.0，有危險(xiǎn)因素 u 脆性骨折史

10、 u OSTA：高風(fēng)險(xiǎn) u FRAX：髖部骨折概率3% u 任何部位骨折20% 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥 按英文字母順序排列按英文字母順序排列 阿侖膦酸鈉 依替膦酸鈉 伊斑膦酸鈉 利噻膦酸鈉 唑來膦酸 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥 鮭魚降鈣素 鰻魚降鈣素 按英文字母順序排列按英文字母順序排列 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥 1,25(OH)2D3 (骨化三醇) 1-(OH)-D3 (-骨化醇) 按英文字

11、母順序排列按英文字母順序排列 n 上消化道反應(yīng) n 一過性流感樣癥狀 n 腎功能 n 下頜骨壞死 n 非典型性骨折 n 治療多久 n 心房纖顫 規(guī)范服用，很少發(fā)生 薄膜衣片、靜脈 對癥處理，一過性（3天） 禁用：肌酐清除率5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停藥休假期” 罕見 2年，5/10,000 n 60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女 尤其是有絕經(jīng)期癥狀及泌尿生殖 道萎縮者 n 最低有效劑量 n 安全性監(jiān)測：乳腺、子宮、心血管 有子宮加孕激素，不增加風(fēng)險(xiǎn) 不確定，可能的絕對風(fēng)險(xiǎn)很小 禁忌 絕經(jīng)早期開始用有益 老年人不用于心血管病預(yù)防 不增加體重 更年期發(fā)福，需全面管

12、理 禁忌 非口服更好 n 子宮內(nèi)膜癌 n 乳腺癌 n 心血管病 n 血栓 n 體重 n 加重潮熱癥狀 n 加重血栓風(fēng)險(xiǎn) n 更適用于有疼痛者 n 按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗(yàn) n 鼻噴200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日 n 20g/d n 療程2年 n 防止高血鈣 n 注意骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn) n 2g/日，進(jìn)食2小時(shí)后，睡前 n 注意觀察超敏反應(yīng) n 高靜脈血栓(VTE)風(fēng)險(xiǎn)者，慎用 羥化酶 羥基谷氨酸 骨鈣素 K2 輔酶 循證醫(yī)學(xué) 符合國情，便于操作 與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新 n 科學(xué)性 n 實(shí)用性 n 先進(jìn)性 更新知識(shí)、規(guī)范技能 做高水平的醫(yī)生 您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會(huì)發(fā)生髖骨骨折的情況？ 您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨髂？ 您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用