急性特重型顱腦損傷患者護(hù)理最終課件

1、 顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病，發(fā)生 率占全身部位損傷的10%15% ，多由于 交通事故、工傷、跌傷等直接或間接暴力 所致。 重型顱腦損傷患者病情重、復(fù)雜多變、并 發(fā)癥多、死亡率高。 我科于2004 年1 月2007年12 月共收治重 型顱腦損傷患者1927例，通過(guò)我們嚴(yán)密監(jiān) 護(hù)、迅速及時(shí)掌握病情變化，不失時(shí)機(jī)的 配合醫(yī)生，予以處理、搶救。在減少并發(fā) 癥，降低死亡率，提高治愈率方面取得了 良好的效果。 其中GCS 5分患者，恢復(fù)良好和中殘310 例 (41.8)，死亡369例(49.8)； GCS 4分患者，恢復(fù)良好和中殘221例(28.5 )，死亡534例(68.8)； GCS 3分患者，

2、恢復(fù)良好和中殘82例(20.0 )，死亡298例(72.7)。 恢復(fù)良好316例(16.40)， 中殘205 例(10.64)， 重殘295例(15.3l)， 植物生存38例(1.97)， 死亡l073例(55.68)。 入院早期，病情危重且隨時(shí)可能變化。因 此密切觀察生命體征發(fā)現(xiàn)病情變化，如呼 吸不規(guī)則，肢體肌力下降，引流量突然增 多或減少等。因此，對(duì)特重型顱腦損傷患 者進(jìn)行多參數(shù)的全面監(jiān)測(cè)，特別留意突然 和不能解釋的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生， 以便早期發(fā)現(xiàn)做出及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。 特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多 變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征反映生 命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化

3、。 血壓升高提示顱內(nèi)高壓。 血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不 良、休克及低氧血癥。 如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性 升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。 體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。 強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過(guò)程； 在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析， 如昏迷清醒再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí) 變化過(guò)程。 若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高 或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損 傷嚴(yán)重。 若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫 毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。 強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。 重癥患者需1530 分鐘觀察

4、一次并記錄。 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙 側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由 遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變 化所致。 注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷 鑒別。 特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸 液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于 一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液 的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防 繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù) 性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔 出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。 腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意 移動(dòng)引流袋的位置； 保持穿刺部位敷料清潔干燥； 注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、 受壓； 對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)及小

5、兒患者應(yīng)適當(dāng)約束， 防止引流管意外拔出； 觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 異常及時(shí)處理。 急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開(kāi)， 并長(zhǎng)期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分 重要。本組行氣管切開(kāi)1449例, 發(fā)生率為 75.2% 。及時(shí)行氣管切開(kāi)， 保持呼吸道通 暢， 腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對(duì) 維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要 作用。 嚴(yán)格無(wú)菌操作：做到一人一次一管插吸， 凡接觸氣道裝置均定時(shí)消毒。病室要保持 適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋〞r(shí)通風(fēng)消毒，限制 探視，防止感染。 吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔， 避免損傷氣道粘膜而出血。 保持套管通暢。及時(shí)徹底為患者吸痰，每 次不超過(guò)15 秒，

6、吸痰后聽(tīng)診肺部評(píng)價(jià)效果， 同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的 變化。 保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋 白酶和慶大霉素，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏 結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液 68mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部 預(yù)防、治療感染的目的。 經(jīng)常肺部聽(tīng)診、評(píng)估氣道情況，及時(shí)吸痰； 氣道切開(kāi)者，氣道濕化量要保持在250 500 mld，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰 液引流，減少潴留。 經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。 翻身、叩背后要及時(shí)吸痰。手法要輕，吸 痰時(shí)間15 S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃 度，甚至于100純氧吸入5min后再吸痰。 注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼

7、前應(yīng)回抽胃液觀察； 無(wú)出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù) 胃黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時(shí)預(yù) 防應(yīng)用胃酸抑制劑。 發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必 要時(shí)胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶） 及胃黏膜保護(hù)劑等。本組由于防治措施得 當(dāng)，發(fā)生率僅為26.7，無(wú)因消化道出血 而死亡病例。 將體溫維持在28-35的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重 型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng) 功能。本組控制在32-34 。 固定好肛溫傳感器，翻身或治療時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔， 檢查固定情況，防止脫落。 復(fù)溫應(yīng)4小時(shí)升高1，持續(xù)12小時(shí)左右。嚴(yán)密觀 察生命體征，如休克。 定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定。

8、治療期間因皮溫低，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身， 預(yù)防褥瘡發(fā)生。 通常使用的是1個(gè)大氣壓以上純氧高壓氧治療，可 以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧， 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。 合理安排治療時(shí)間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情 允許； 平車(chē)運(yùn)送，注意體位：患者用枕頭墊高頭部15 200；去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位；昏迷患者 頭偏向一側(cè)，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔 吐物易于流出； 氣管切開(kāi)、昏迷患者加強(qiáng)病情觀察，作好吸痰準(zhǔn) 備，備齊急救藥品、物品。 總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情 復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點(diǎn)。因 此在救治過(guò)程中，觀察病情既要觀察整體， 又要注意重點(diǎn)，隨時(shí)保持跟醫(yī)師診療

9、方案 上的協(xié)作，在觀察中做到認(rèn)真、耐心、細(xì) 致并做好記錄。嚴(yán)密細(xì)致及時(shí)地觀察病情 變化、全方面的精心護(hù)理、高度的責(zé)任心 是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，減少并發(fā)癥 的發(fā)生，降低死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。 右頂葉海綿狀血管瘤右頂葉海綿狀血管瘤 3.0T MRI 彌散張量傳導(dǎo)束顯像（彌散張量傳導(dǎo)束顯像（DTI） 3.0T MRI DTI+平掃圖像融合平掃圖像融合 楊某DBS開(kāi)機(jī)前.MOV 楊某DBS開(kāi)機(jī)后.MOV 術(shù)前術(shù)前3.0T磁共振可以提高神經(jīng)外科的診斷水平磁共振可以提高神經(jīng)外科的診斷水平; 接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng)使神經(jīng)腫瘤全切率大幅度接觸式半導(dǎo)體激光系統(tǒng)使神經(jīng)腫瘤全切率大幅度 提高，術(shù)中出血量大大減

10、少提高，術(shù)中出血量大大減少; 以以STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)內(nèi)窺鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù) 新領(lǐng)域新領(lǐng)域:主要治療腦積水主要治療腦積水/蛛網(wǎng)膜囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫/腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 牛津肌電牛津肌電/誘發(fā)電監(jiān)測(cè)儀是功能區(qū)腫瘤誘發(fā)電監(jiān)測(cè)儀是功能區(qū)腫瘤/聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤 保留神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能缺失的有利武器保留神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能缺失的有利武器; LEKSELL立體定向儀是功能神經(jīng)外科的必備武器立體定向儀是功能神經(jīng)外科的必備武器; 帕金森帕金森DBS/靶點(diǎn)毀損靶點(diǎn)毀損/活檢活檢/ 新設(shè)備新設(shè)備世界頂級(jí)神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡世界頂級(jí)神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡 Leica M525 OH

11、4 熒光造影顯微鏡，熒光造影顯微鏡，其融其融 入術(shù)中血管熒光造影、兼容雙圖像系統(tǒng)在入術(shù)中血管熒光造影、兼容雙圖像系統(tǒng)在 內(nèi)的新功能，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上實(shí)質(zhì)性的飛躍內(nèi)的新功能，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上實(shí)質(zhì)性的飛躍。 *我院成為全國(guó)第我院成為全國(guó)第5家，西南地區(qū)第家，西南地區(qū)第2家擁家擁 有該種世界最先進(jìn)手術(shù)顯微鏡的醫(yī)院有該種世界最先進(jìn)手術(shù)顯微鏡的醫(yī)院 。 新工作平臺(tái)新工作平臺(tái)神經(jīng)外科影像工作站；神經(jīng)外科影像工作站； *據(jù)了解神經(jīng)外科?？茡碛蟹派淇仆接皳?jù)了解神經(jīng)外科專科擁有放射科同步影 像工作站像工作站,在國(guó)內(nèi)尚屬首家。在國(guó)內(nèi)尚屬首家。 開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要目的是在開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要目的是在 完

12、全夾閉動(dòng)脈瘤頸的同時(shí)，保持載瘤動(dòng)脈完全夾閉動(dòng)脈瘤頸的同時(shí)，保持載瘤動(dòng)脈 及其分支血管通暢。然而術(shù)者僅憑借顯微及其分支血管通暢。然而術(shù)者僅憑借顯微 鏡進(jìn)行觀察，很難避免載瘤動(dòng)脈及其分支鏡進(jìn)行觀察，很難避免載瘤動(dòng)脈及其分支 血管的誤夾和動(dòng)脈瘤頸殘留等問(wèn)題的發(fā)生。血管的誤夾和動(dòng)脈瘤頸殘留等問(wèn)題的發(fā)生。 目前，術(shù)中血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中目前，術(shù)中血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中DSA， 由于其操作復(fù)雜，需要進(jìn)行放射線防護(hù)，由于其操作復(fù)雜，需要進(jìn)行放射線防護(hù)， 費(fèi)用昂貴，具備有風(fēng)險(xiǎn)性，設(shè)備和技術(shù)要費(fèi)用昂貴，具備有風(fēng)險(xiǎn)性，設(shè)備和技術(shù)要 求高等原因，難以廣泛開(kāi)展。求高等原因，難以廣泛開(kāi)展。 術(shù)中熒光血管造影功能在于：

13、術(shù)中熒光血管造影功能在于： 能清楚地顯示載瘤血管及動(dòng)脈瘤；能清楚地顯示載瘤血管及動(dòng)脈瘤； 動(dòng)脈瘤夾閉后可通過(guò)觀察動(dòng)脈瘤體內(nèi)有否動(dòng)脈瘤夾閉后可通過(guò)觀察動(dòng)脈瘤體內(nèi)有否 造影劑充盈來(lái)判斷動(dòng)脈瘤頸夾閉是否完全，造影劑充盈來(lái)判斷動(dòng)脈瘤頸夾閉是否完全， 幫助及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置；幫助及時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置； 觀察動(dòng)脈瘤夾閉后正常血管的血流情況，觀察動(dòng)脈瘤夾閉后正常血管的血流情況， 避免動(dòng)脈瘤夾閉所致正常血管狹窄或阻斷。避免動(dòng)脈瘤夾閉所致正常血管狹窄或阻斷。 臨時(shí)阻臨時(shí)阻 斷頸內(nèi)斷頸內(nèi) 動(dòng)脈動(dòng)脈 臨時(shí)阻臨時(shí)阻 斷頸內(nèi)斷頸內(nèi) 動(dòng)脈動(dòng)脈 后交通后交通 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 體顯影體顯影 夾閉前夾閉前 頸內(nèi)動(dòng)頸內(nèi)動(dòng) 脈顯影脈顯影 夾閉動(dòng)夾閉動(dòng) 脈瘤頸脈瘤頸 臨時(shí)阻斷夾臨時(shí)阻斷夾 開(kāi)放后頸內(nèi)開(kāi)放后頸內(nèi) 動(dòng)脈顯影動(dòng)脈顯影 夾閉后夾閉后 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 無(wú)顯影無(wú)顯影 后 交 通后 交 通 動(dòng) 脈 瘤動(dòng) 脈 瘤 體體