第四章抽血法操作并發(fā)癥

1、第四章 抽血法操作并發(fā)癥第一節(jié)靜脈抽血法操作并發(fā)癥一、皮下出血（一）發(fā)生原因1.按壓時間不足，按壓方法不正確。3.衣袖較緊，靜脈血回流受阻。4.技術(shù)操作不規(guī)范（二）臨床表現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹、皮下瘀斑。(三）預(yù)防及處理1按壓時間，方法正確2避免較緊的衣袖影響靜脈回流。4提高操作技術(shù)5出現(xiàn)皮下出血，早期冷敷，24小時后給于熱敷二、暈針或暈血(一)發(fā)生原因1心理因素：在接受抽血時，由于情緒過度緊張、恐俱、反射性引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，腦供血不足而發(fā)生暈針或暈血。2體質(zhì)因素：空腹或饑餓狀態(tài)下，患者機(jī)體處于應(yīng)急階段，通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫血管擴(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降，腦血流量減少，發(fā)生暈針

2、。3患者體位：坐位姿勢下接受抽血發(fā)生暈針，其原因可能與體位和血壓有關(guān)。坐位時下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量少，心輸出血量少，收縮壓下降，影響腦部供血。4疼痛刺激：尤其是較難抽血的病人，反復(fù)操作對皮膚神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，引起強(qiáng)烈疼痛，全身神經(jīng)高度緊張，反射性引起小血管擴(kuò)張，血壓下降，腦供血不足，發(fā)生暈針。5個體差異：個別人見到血產(chǎn)生恐懼等緊張情緒，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，腦供血不足而發(fā)生暈針或暈血。（二）臨床衣現(xiàn)暈針或暈血發(fā)生時間短，恢復(fù)快，歷經(jīng)24分鐘。1先兆期：患者多有自述頭暈眼花、心悸、心慌、惡心、四肢無力。2發(fā)作期：瞬間昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢冰涼，血壓下降

3、，心率減慢，脈搏細(xì)弱。3恢復(fù)期：神志清楚，自訴全身無力，四肢酸軟，面色由白轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)溫，心率恢復(fù)正常，脈搏有力。（三)預(yù)防及處理1要消除患者的焦慮緊張情緒和害怕心理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好解釋工作，有陪伴者可在患者旁邊扶持協(xié)助，給患者以心理安慰，教會病人放松技巧，盡可能做到身心放松，減輕疼痛與不適。2與患者交談，了解患者的基本情況，分散患者的注意力。3協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢，以利機(jī)體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血患者可采取平臥位。4熟練掌握操作技術(shù)，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，做到一針見血，減少刺激。5注意觀察病情變化，發(fā)生暈針或暈血時，立即將患者抬到空氣流通處或吸氧。坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供

4、血，指壓或針灸人中、合谷穴?？诜衢_水或熱糖水，適當(dāng)保暖，數(shù)分鐘后即可自行緩解。老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛，心肌梗死或腦部疾病等意外。三、誤抽動脈血(一)發(fā)生原因在部分病人上肢或下肢淺靜脈無法抽血時，常在股靜脈抽血，這些病人常因過度肥胖，或血容量不足，動脈搏動不明顯，容易誤抽股動脈血。(二)臨床表現(xiàn)如果誤抽動脈血，不用回抽血液自動上升到注射器里。血液呈紅色，比起靜脈血鮮紅。(三)預(yù)防及處理1準(zhǔn)確掌握股靜脈的解剖位置，股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm處。2正確的穿刺方法：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角區(qū)捫股動脈搏動或找髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線中點(diǎn)的方法作股動脈定位，并用手指加以固定;右手

5、持注射器，針頭和皮膚呈直角或45角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，見抽出暗紅色血，示已達(dá)股靜脈。3如抽出為鮮紅色血液，即提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處510分鐘，直至無出血為止，再重新穿刺抽血。第二節(jié)動脈穿刺抽血法操作并發(fā)癥一、皮下血腫（一)原因1.短時間內(nèi)反復(fù)多次在血管同一部位穿刺2.穿刺部位按壓時間及壓力不夠3.老年病人血管彈性差4.患者凝血功能不好或使用抗凝劑（二)臨床表現(xiàn)局部青紫、疼痛、灼熱、活動受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀（三）預(yù)防及處理1.掌握穿刺技能。規(guī)范操作2.若壓迫止血無效時可以加壓包扎。4.血腫發(fā)生后可采用局部冷濕敷，24小時后才能用熱敷二、穿刺口大出血（一)原因穿

6、刺后病人患肢過早活動所致。(二)臨床表現(xiàn)穿刺針孔處有大量的血液流出；眼中是出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。（三)預(yù)防及處理1穿刺后按壓穿刺點(diǎn)510分鐘并囑患者勿過早下床活動。2如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，按壓在穿刺點(diǎn)。3出血量大的患者可遵醫(yī)囑輸血制品三、感染（一)發(fā)生原因1感染多是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。2置管時間過長或動脈導(dǎo)管留置期間未作有效消毒。3動脈穿刺點(diǎn)未完全結(jié)痂前，有污染的液體滲入針眼。(二)臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者有膿腫形成；個別病人會出現(xiàn)全身的癥狀：高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長。(三)預(yù)防及處理1穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作

7、規(guī)程，所使用的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均應(yīng)嚴(yán)格消毒，確保無菌;穿刺時懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。2穿刺前認(rèn)真選擇血管，避免在有皮膚感染的部位穿刺。3動脈插管的患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動脈插管;如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢。4拔除導(dǎo)管時，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。5已發(fā)生感染者，除對因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。四、筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷（一）原因主要是橈動脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使間室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室內(nèi)組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。（二）臨床表現(xiàn)疼痛：早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病

8、情發(fā)展疼痛加劇，甚至持續(xù)性、難以忍受的劇痛。但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時，疼痛隨之減退或消失；腫脹及壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓區(qū)局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，傷處邊緣出現(xiàn)紅斑、或皮下瘀血及水泡。進(jìn)一步加劇時，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；被動牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時，產(chǎn)生劇烈疼痛，這是該征早期的可靠體征；運(yùn)動和感覺功能障礙：先出現(xiàn)肌肉無力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失；橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對掌功能喪失。脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在

9、不能否定本綜合征的存在。脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。(三)預(yù)防及處理1加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握金針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，防止穿破動脈后壁，引起出血。避免在一個部位反復(fù)穿刺，以免引起動脈痙攣。，增加對動脈的損傷度，造成出血不止2盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦:在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，效果好，必要時可以反復(fù)給藥；也可以肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。3注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況如肢體雙側(cè)溫差在3以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動障礙，及時請骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。必要時手術(shù)。4如果以上保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定(正常值為:08mmH

10、g)，當(dāng)筋膜間室壓力大于3OmmHg時應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。五、假性動脈瘤形成 (一)發(fā)生原因橈動脈或足背動脈經(jīng)過反復(fù)的穿刺損傷、出血，引起動脈部分?jǐn)嗔?，傷道小而曲折，血液不能流出，血腫與動脈管腔相通，在局部形成搏動性血腫。傷后約46周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)面為動脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細(xì)胞，形成假性動脈瘤；股動脈穿刺時穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動脈引起出血，股動脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成;拔針后按壓時間不夠；或由于患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能低下、凝血功能差、治療時應(yīng)用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合。（二)臨床表現(xiàn)假性血管瘤易活動，血管表淺、管壁薄、突出皮

11、膚表面。檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音。檢查時指壓腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。(三)預(yù)防及處理1避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。2對出血部位的護(hù)理:穿刺后入動脈有少量出血時，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時觀察血流量及是否出血。3患者若有小的足背動脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。4做好宣教工作：行動脈穿刺后可采用溫度為6070的濕毛巾熱敷，每天一次，時間為20分鐘，以防止假性動脈瘤的形成。熱敷過程中注意避免燙傷。5假性動脈瘤較大而影響功能者，

12、可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。六、動脈痙攣(一)發(fā)生原因動脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足動脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。這是由于足背脂肪組織少，行足背動脈穿刺時常碰到足背神經(jīng)，病人疼痛劇烈，引起反射性的動脈痙攣。(二)臨床表現(xiàn)血管痙攣時遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長時間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。(三)預(yù)防及處理如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿

13、刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。七、血栓形成 (一)發(fā)生原因1插管過程中未及時應(yīng)用抗凝劑，或用量較少，導(dǎo)管停留時間過長，容易形成血栓。2多次穿刺，動脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓。3患者消瘦、皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重易導(dǎo)致血流減慢甚至中斷，導(dǎo)致血栓形成。(二)臨床表現(xiàn)患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失。（三)預(yù)防及處理1減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。2拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動脈血流又保持通暢;壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜。3若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。八、穿刺困難（一)發(fā)生原因多見于休克病人的穿刺。大量的失血或體液喪失，造成脫水，血液濃縮，血流量不足，導(dǎo)致血管充盈度差，脈搏細(xì)弱、無力，甚至不能觸及，從而導(dǎo)致穿刺困難;休克時毛細(xì)血管開放數(shù)目增加，微循環(huán)淤滯，靜脈回流不足，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的減少，為了維持血壓，血管產(chǎn)生收縮、痙攣，造成穿刺的難度；休克患者由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致血管脆性增加，造成穿刺失?。恍菘说耐砥?，可發(fā)生DIC，血液進(jìn)一步的濃縮，血細(xì)胞聚集，血液粘滯度增高，處于高凝狀態(tài)，使穿刺的難度增加。（二)臨床表現(xiàn)動脈穿刺時回抽無鮮紅的血液。（三）預(yù)防及處理1心理護(hù)理：給患者進(jìn)行心理安慰，做好其思想解釋工作，消除恐懼等不