創(chuàng)傷研究進(jìn)展

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減創(chuàng)傷研究進(jìn)展（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷研究創(chuàng)傷是醫(yī)學(xué)中最古老又最新穎的課題。 說(shuō)它古老，因?yàn)樽杂腥祟?lèi) 出現(xiàn)起就有了創(chuàng)傷；說(shuō)它新穎，是因?yàn)榻鼛资陙?lái)，隨著城市建設(shè)和 交通的高速發(fā)展，以及汽車(chē)數(shù)量的急劇增加，創(chuàng)傷呈不斷增多之勢(shì)。 現(xiàn)全球每年因創(chuàng)傷致死者數(shù)百萬(wàn)人， 受傷數(shù)千萬(wàn)人以上，故有人將創(chuàng) 傷稱(chēng)之為“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”，或稱(chēng)“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”。在美國(guó), 創(chuàng)傷是第4位死因，而20世紀(jì)初僅為第7位死因；在我國(guó)，創(chuàng)傷已 成為城市中的第5位死因，農(nóng)村中為第4位死因。此外，創(chuàng)傷多發(fā)生 在青壯年，對(duì)社會(huì)勞動(dòng)力的影響很大，其潛在壽命喪失年數(shù)（指平均 壽命與死亡時(shí)年

2、齡之差，即 YPLQ遠(yuǎn)大于其他疾病。由此可見(jiàn)，創(chuàng) 傷對(duì)人類(lèi)的生命健康和社會(huì)發(fā)展已構(gòu)成巨大威脅， 應(yīng)當(dāng)引起全社會(huì)更 多的關(guān)注。1創(chuàng)傷流行病學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，創(chuàng)傷像肺癌、冠心病、瘧疾等疾病那樣，也有 一定的流行病學(xué)規(guī)律可循。所有創(chuàng)傷，特別是交通傷，常好發(fā)于一定 的人群，如一定的年齡、職業(yè)、性別、個(gè)人心理素質(zhì)、文化教養(yǎng)等， 隨著研究的深入和拓寬，一門(mén)新的學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生，這就是創(chuàng)傷流行病 學(xué)。它是研究創(chuàng)傷發(fā)生、影響因素、流行規(guī)律和預(yù)防措施的一門(mén)分支 學(xué)科1。近年來(lái)，不少研究創(chuàng)傷流行病學(xué)的學(xué)者集中于調(diào)查和分析交通事故 的好發(fā)因素，如人-車(chē)-路-環(huán)境間的平衡狀態(tài)，各個(gè)環(huán)節(jié)在造成車(chē)禍 中的作用等。國(guó)內(nèi)外的統(tǒng)

3、計(jì)資料表明，造成車(chē)禍的原因很多，但95%左右是人的因素，如司機(jī)過(guò)勞、駕車(chē)時(shí)精力不集中、開(kāi)車(chē)前飲酒或服 用興奮劑、超速開(kāi)車(chē)、違章駕駛、行人不遵守交通法規(guī)等，共同的特 點(diǎn)是安全意識(shí)淡薄。由此可見(jiàn)，提高所有道路使用者的交通安全意識(shí)， 安全教育與懲罰相結(jié)合，就可大幅度減少車(chē)禍及其所致的傷亡。另一項(xiàng)重要研究是探討某些人在生理、心理方面的缺陷而表現(xiàn)出來(lái) 的一定事故傾向性。如能在考駕駛執(zhí)照時(shí)就進(jìn)行檢測(cè)，查出有事故傾 向性的人，不發(fā)給駕駛執(zhí)照或進(jìn)行特殊培訓(xùn)，則可消除引起車(chē)禍的部 分隱患。2道路交通傷全球每年因交通事故致死人數(shù)約 120萬(wàn)人，受傷約3 000萬(wàn)至5 000 萬(wàn)人。WTO預(yù)計(jì)，至2020年，道路交

4、通傷致死和致殘人數(shù)將增加 60%在 全球疾病和傷害負(fù)擔(dān)（含早死和傷殘所致的壽命損失年數(shù)）中將由 1990年的第9位躍升至第3位2。行人、騎自行車(chē)者、摩托車(chē)手、電動(dòng)自行車(chē)者受到的保護(hù)最少，是“易受傷的道路使用者”，歐洲的一項(xiàng)研究顯示，按出行公里數(shù)計(jì)算， 與小轎車(chē)駕駛員死于車(chē)禍的可能性相比， 騎自行車(chē)者是8倍，步行者 是9倍，騎摩托車(chē)者是12倍2。2004年，我國(guó)道路交通事故 517 889起，死107 077人，傷480 864 人，直接經(jīng)濟(jì)損失約24億元人民幣，萬(wàn)車(chē)死亡率 9.93人，10萬(wàn)人 口死亡率8.24人3，是車(chē)禍和死亡人數(shù)最多的國(guó)家。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)交通醫(yī)學(xué)方面作了不少工作4-7 ，

5、主要進(jìn)展有以 下幾方面。2.1實(shí)驗(yàn)平臺(tái)在第三軍醫(yī)大學(xué)交通醫(yī)學(xué)研究所建立了不同大小和 功能的生物撞擊機(jī)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，可以做不同大小動(dòng)物的交通傷模擬實(shí) 驗(yàn)；2004年又建立了軌道式生物撞擊機(jī)實(shí)驗(yàn)室，可進(jìn)行實(shí)車(chē)碰撞， 真實(shí)模擬乘員和行人的交通傷。2.2生物力學(xué) 先后對(duì)顱腦、胸部、腹部、脊柱等部位交通傷的生物 力學(xué)機(jī)制進(jìn)行較廣泛的研究。提出了顱內(nèi)應(yīng)力集中和剪切力是引起顱 腦損傷的主要原因；高速牽張變形致心臟破裂；剪切力致肺表面損傷； 微血管擴(kuò)張性撕裂致肺內(nèi)出血；腹腔臟器不均勻性的相對(duì)位移和變形 致臟器撕裂和肝內(nèi)血流壓力劇增，由此發(fā)生肝內(nèi)點(diǎn)片狀出血；此外， 還揭示粘性標(biāo)準(zhǔn)（即軀干變形的瞬間速度 V與壓縮程度

6、C的最大乘積） 與傷情的關(guān)系最為密切，兩者間呈“ S”形曲線關(guān)系，粘性標(biāo)準(zhǔn)可作 為有效的傷情指數(shù)和診斷指標(biāo)。2.3救治1986年，政府公布“ 120”為全國(guó)統(tǒng)一的急救電話號(hào)碼， 從而有效地提高了交通傷救治水平。全國(guó)各地參考國(guó)外急救醫(yī)療服務(wù) 系統(tǒng)（EMSS建立了急救網(wǎng)，除院前救治外，還強(qiáng)化了急診科救治和 重癥監(jiān)護(hù)室救治，三個(gè)環(huán)節(jié)相互銜接。一些大醫(yī)院開(kāi)展了“一體化” 救治，提出入院后救治的“黃金1小時(shí)”和“鉑金10分鐘”的理念， 從而提高了救治水平，但也存在不少問(wèn)題，如院前急救網(wǎng)不夠健全， 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間不夠快，急診科與各專(zhuān)科的關(guān)系還不夠規(guī)范等等。2.4交通心理主要研究駕駛員的知覺(jué)和認(rèn)知（如反應(yīng)時(shí)間

7、、動(dòng)態(tài)視 覺(jué)、判讀距離、注意廣度等）、狀態(tài)（疲勞、精神壓力、清醒程度等）、 事故傾向性（約6%-8%勺駕駛員有事故傾向性，造成的車(chē)禍占30%- 40% 等。3組織工程和組織修復(fù)組織工程是近20多年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)，它不僅提供 了新的治療方法，而且提出了復(fù)制“組織”、“器官”的新理念。其基 本原理是：從機(jī)體獲取少量活組織，將其中的功能細(xì)胞分離出來(lái)進(jìn)行 體外培養(yǎng)擴(kuò)增，然后與可降解吸收的三維支架材料按一定比例混合， 植入體內(nèi)病損部位，最后形成所需要的組織或器官，以達(dá)到創(chuàng)傷修復(fù) 和功能重建的目的8。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，應(yīng)用骨髓基質(zhì)干細(xì)胞（BMSC修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損和 應(yīng)用脂肪干細(xì)胞體外構(gòu)建軟骨等均

8、獲得初步效果。臨床上，用患者自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞作為種子細(xì)胞修復(fù)顱骨缺損、齒槽裂骨缺損、顱面 部骨凹陷畸形及四肢骨缺損填充等也取得較為滿意的療效。組織工程化骨可在缺損區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期穩(wěn)定存在（隨訪 3年以上），基本恢復(fù)了患區(qū) 支撐、保護(hù)等原有功能9。組織工程皮膚已有數(shù)種商品，并已廣泛 應(yīng)用于臨床10,11 實(shí)驗(yàn)顯示，在表皮、真皮及毛囊等部位均已成 功分離培養(yǎng)出增殖力很強(qiáng)的皮膚干細(xì)胞。用豬自體真皮成纖維細(xì)胞為種子細(xì)胞，也成功修復(fù)自體的肌腱缺損， 其形態(tài)和功能與正常肌腱非常接近9。最近研究還表明，成年人第二代真皮成纖維細(xì)胞與第二代肌腱細(xì)胞 基因表達(dá)譜極其相似，從而提示今后有可能用成纖維細(xì)胞作為肌腱組 織工程

9、種子細(xì)胞以修復(fù)缺損的肌腱。干細(xì)胞在組織修復(fù)中有重要作用。有證據(jù)表明，在皮脂腺、毛囊周 圍的干細(xì)胞具有多潛能性，這類(lèi)干細(xì)胞可遷移至毛囊以外產(chǎn)生新生的 上皮，真皮中的某些干細(xì)胞可產(chǎn)生軟骨、肌肉、神經(jīng)元類(lèi)的細(xì)胞。毛 囊周?chē)淖婕?xì)胞在創(chuàng)傷時(shí)可變?yōu)槌衫w維細(xì)胞。肌肉的再生可來(lái)源于骨髓源性的多能干細(xì)胞及神經(jīng)干細(xì)胞。神經(jīng)干細(xì)胞可誘導(dǎo)成星形膠質(zhì)細(xì) 胞，重建損傷前的微環(huán)境，也可誘導(dǎo)成少突膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)髓鞘的再 形成。利用成體干細(xì)胞可塑性治療心肌梗死和下肢缺血性疾病已獲得 初步成效12。利用組織工程制成具有活性表皮和真皮結(jié)構(gòu)的復(fù)合皮膚。應(yīng)用脫細(xì) 胞異體真皮作為支架，與網(wǎng)狀自體薄皮片復(fù)合移植，其皮片韌性、外 觀收縮程

10、度均較為理想13。4損傷控制手術(shù)損傷控制手術(shù)(damage control operation, DCO )是近20年來(lái)提 出并應(yīng)用的實(shí)用外科原則，其目的是穩(wěn)定傷情，避免生理潛能進(jìn)行性 消耗，為確定性手術(shù)贏得時(shí)間。大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行，僅少數(shù)患者生理潛能臨 近或已達(dá)到極限，雖然技術(shù)上可完成I期修復(fù)和重建， 但機(jī)體本身難 以承受或環(huán)境不允許，此時(shí)需作 DCO適應(yīng)證的選擇取決于以下幾個(gè) 方面。環(huán)境因素：如前線手術(shù)隊(duì)或事故現(xiàn)場(chǎng)離大醫(yī)院很遠(yuǎn)。生理 潛能參數(shù)：如復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間90min;嚴(yán)重代謝性酸中毒pH 7.30 ; 體溫v 35C ;凝血機(jī)制紊亂或機(jī)械性出血；輸血量 10單位。根據(jù)

11、 上述生理潛能參數(shù)作為 DCO適應(yīng)證常為時(shí)已晚，故應(yīng)在這之前實(shí)施。創(chuàng)傷類(lèi)型：這是決定DCO勺主要依據(jù)，如高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷；多 發(fā)性軀干穿透?jìng)?；大血管伴多臟器傷；多體腔內(nèi)致命性大出血；復(fù)雜 臟器損傷等14。治療步驟如下：4.1急救手術(shù) 控制出血和感染，作胃小腸破裂修補(bǔ)，緊急時(shí)僅用鉗 夾住空腔臟器破裂處、結(jié)腸造瘺等，簡(jiǎn)易關(guān)閉胸腹腔。4.2重癥監(jiān)護(hù)手術(shù)后盡快送至重癥監(jiān)護(hù)室處理，主要任務(wù)是恢復(fù)血 容量、復(fù)溫、糾正凝血機(jī)制紊亂、糾正代謝性酸中毒。4.3確定性手術(shù)待生理功能基本恢復(fù)正常后，作確定性手術(shù)。5 顱腦傷最近美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與腦卒中研究所 (NINDS對(duì)大宗病例進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在谷氨酸受體

12、拮抗劑、激素、自由基清除劑、鈣拮 抗劑、生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子、緩激肽拮抗劑、抗癲癇藥等藥 物都沒(méi)有對(duì)顱腦創(chuàng)傷有確切的臨床治療效果15。目前認(rèn)為有希望的藥物包括：黃體酮、鎂離子、大劑量白蛋白和膽 堿脂酶抑制劑一一安理申等，但尚需大量臨床研究方可得出結(jié)論。彌漫性軸索損傷(DAI)在重型顱腦損傷中發(fā)生率為 28%42%創(chuàng) 傷可引發(fā)非離斷性軸索損傷，胞漿蛋白降解酶如Calpain抑制劑能減 少傷后軸索腫脹及繼發(fā)性斷離。多中心前瞻性臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)壓增 高，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓既簡(jiǎn)單又安全，療效優(yōu)于常用開(kāi)顱骨瓣16。顱腦傷后的繼發(fā)性損傷已引起廣泛重視。目前研究認(rèn)為，內(nèi)源性損

13、 害因子如乙酰膽堿、興奮性氨基酸、內(nèi)源性阿片肽、氧自由基以及炎 癥反應(yīng)失控等是繼發(fā)性腦損害發(fā)生的主要機(jī)制。已發(fā)現(xiàn)神經(jīng)干細(xì)胞在一定條件下能分化成神經(jīng)元，已有人從顱腦損 傷病人的腦挫傷組織中分離出神經(jīng)干細(xì)胞，體外增殖后再輸入腦挫傷區(qū)，期望能促進(jìn)腦功能恢復(fù)16。6創(chuàng)傷骨折6.1骨折復(fù)位技術(shù)的發(fā)展 近年來(lái)A0學(xué)者提出的生物學(xué)固定新概念(biological osteosythesis,BO )，已在我國(guó)創(chuàng)傷骨科界得到認(rèn)可， 其主要內(nèi)容包括：遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位以保護(hù)骨折局部軟組織的 附著；不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位；使 用低彈性模量的內(nèi)固定物；減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面 積。

14、在此理念的影響下，間接復(fù)位技術(shù)相應(yīng)問(wèn)世，這一技術(shù)又被稱(chēng)為 韌帶整復(fù)術(shù)(ligamentotaxis )。由于骨端血供破壞少，骨愈合的速 度較直視下的解剖復(fù)位明顯加快，這對(duì)粉碎性骨折尤為有利16。6.2骨折固定系統(tǒng)的發(fā)展 在BO概念指導(dǎo)下，配合間接復(fù)位技術(shù)， 內(nèi)固定系統(tǒng)在材料和構(gòu)型上都有很大發(fā)展。低彈性模量固定物材料仍 以鈦合金材料最為理想。6.3骨組織工程的研究 是組織工程研究領(lǐng)域中最為活躍的一部分， 組織工程學(xué)的發(fā)展將為創(chuàng)傷骨科的臨床治療提供新的治療手段與技 術(shù)。7結(jié)束語(yǔ)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)和臨床研究近年來(lái)均取得較大的進(jìn)展，但是距離保護(hù) 人民健康的要求仍相差甚遠(yuǎn)。創(chuàng)傷，特別是交通傷，急劇增多的勢(shì)頭 尚

15、未得到有效的遏制。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷在很大程度上是可以預(yù)防的，如果預(yù)防工作做得好， 全民預(yù)防傷害的意識(shí)提高，創(chuàng)傷會(huì)大為減少。其次，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)與諸多 學(xué)科相互交叉，既涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，又與醫(yī)學(xué) 以外的其他學(xué)科密切相關(guān)，如能做到多學(xué)科的協(xié)作研究，特別是醫(yī)學(xué) 和工程技術(shù)兩方面專(zhuān)家密切合作，必將會(huì)大大降低創(chuàng)傷的發(fā)生率和死 亡率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】:1王正國(guó).創(chuàng)傷流行病學(xué).見(jiàn)：王正國(guó)主編.創(chuàng)傷外科學(xué)M0 . 第1版,上海:上?？萍汲霭嫔?2002,13-15.2PedenM,Scufield R,Sleet D,MohanD,et al.World Reporton Road Traffic In

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