危重病人的評估PPT參考課件

1、廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院急診科廣州醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院急診科 肖磊肖磊1 傳統(tǒng)處理程序 2 傳統(tǒng)處理程序 3 傳統(tǒng)處理程序 4 5 6 病史采集患者主要問題患者主要問題患者生理儲備：心肺功能的儲備患者生理儲備：心肺功能的儲備 運(yùn)動耐量運(yùn)動耐量 既往主要疾病既往主要疾病 既往處理既往處理 基礎(chǔ)疾病的處理基礎(chǔ)疾病的處理 治療支持力度治療支持力度 7 病史采集患者主要問題患者主要問題患者生理儲備：心肺功能的儲備患者生理儲備：心肺功能的儲備 運(yùn)動耐量運(yùn)動耐量 既往主要疾病既往主要疾病 既往處理既往處理 基礎(chǔ)疾病的處理基礎(chǔ)疾病的處理 治療支持力度治療支持力度 對治療支持反應(yīng)遲鈍對治療支持反應(yīng)遲鈍 病情惡化病

2、情惡化 8 病史采集通過對治療的反應(yīng)，獲得最終完整的通過對治療的反應(yīng)，獲得最終完整的病史病史9 體格檢查最初目標(biāo)最初目標(biāo)初步評定病理生理上受損的程度，決定初步評定病理生理上受損的程度，決定適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇方案適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇方案與病史采集同步與病史采集同步從有限制的初步檢查到最后的全面檢查從有限制的初步檢查到最后的全面檢查 10 評估機(jī)體的代償評估患者代償反應(yīng)評估患者代償反應(yīng)失代償表示病情重失代償表示病情重11 調(diào)查研究輔助臨床資料輔助臨床資料有用的常規(guī)檢驗(yàn)有用的常規(guī)檢驗(yàn)電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、胸片血?dú)夥治?、胸?2 氣道評估要點(diǎn)要點(diǎn)氣道阻塞而沒有

3、哮鳴音提示病情危重氣道阻塞而沒有哮鳴音提示病情危重氧飽和度正常不能排除氣道病變氧飽和度正常不能排除氣道病變氣道阻塞患者血氧飽和度下降提示病情氣道阻塞患者血氧飽和度下降提示病情加重加重氣道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼氣道阻塞患者心率下降往往提示心跳呼吸停止迫在眉睫吸停止迫在眉睫交感神經(jīng)反應(yīng)差提示病情加重交感神經(jīng)反應(yīng)差提示病情加重13 呼吸評估要點(diǎn)要點(diǎn)明顯的呼吸困難是病情危重的標(biāo)志明顯的呼吸困難是病情危重的標(biāo)志代謝性酸中毒可造成非呼衰患者出現(xiàn)代謝性酸中毒可造成非呼衰患者出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難高碳酸血癥與意識混亂提示呼吸代償高碳酸血癥與意識混亂提示呼吸代償功能已耗竭功能已耗竭呼吸頻率減慢提示呼吸停止

4、的危險呼吸頻率減慢提示呼吸停止的危險14 呼吸評估注意是否出現(xiàn)以下特征：注意是否出現(xiàn)以下特征：呼吸呼吸3030次次/ /分或分或88次次/ /分分不能連續(xù)說一句話不能連續(xù)說一句話激動不安、言語混亂、昏迷激動不安、言語混亂、昏迷發(fā)紺、發(fā)紺、SPOSPO2 290%90%提示病情危重惡化提示病情危重惡化15 循環(huán)評估要點(diǎn)要點(diǎn)休克早期血壓正?；蚵陨咝菘嗽缙谘獕赫；蚵陨咴u估患者代償反應(yīng)評估患者代償反應(yīng)評估組織灌注情況評估組織灌注情況意識水平意識水平末梢循環(huán)末梢循環(huán)尿量尿量酸中毒酸中毒評估休克的原因評估休克的原因16 低血壓低血壓根據(jù)患者日常血壓決定患者可接受的根據(jù)患者日常血壓決定患者可接受的最低

5、血壓最低血壓意識狀態(tài)意識狀態(tài)如無中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病意識狀態(tài)變?nèi)鐭o中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病意識狀態(tài)變差提示嚴(yán)重全身性疾病差提示嚴(yán)重全身性疾病17 具有下列特征的病人應(yīng)該注意，尤具有下列特征的病人應(yīng)該注意，尤其是急性發(fā)作或者加重，特征越多其是急性發(fā)作或者加重，特征越多病情往往越重病情往往越重意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變低血壓低血壓心動過速心動過速呼吸困難呼吸困難紫紺紫紺少尿少尿酸中毒酸中毒18 CASE 165歲男性，既往糖尿病史，無呼吸系統(tǒng)疾病史因氣促一天來診，氣促明顯且持續(xù)不緩解，但能完整說完一個句子。血壓：150/70mmhg，心率：110次/分肢端冷血氧飽和度監(jiān)測穩(wěn)定于99-100%血糖：9.6mm

6、ol/L 電解質(zhì)、肝腎功檢查無明顯異常血?dú)夥治觯篎iO2：50%，PH：7.20 PACO2：10mmhg，PAO2：315mmhg19 CASE 1思考：思考：病情嚴(yán)重？病情嚴(yán)重？應(yīng)該得到什么水平的治療？應(yīng)該得到什么水平的治療？20 CASE 1PH=7.2PH=7.2，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，嚴(yán)重的代謝性酸中毒PACO2=10mmhgPACO2=10mmhg，已經(jīng)達(dá)到最大的呼吸，已經(jīng)達(dá)到最大的呼吸代償代償如果代謝狀態(tài)惡化如果代謝狀態(tài)惡化PHPH更低，而呼吸已更低，而呼吸已經(jīng)不能再代償經(jīng)不能再代償21 CASE 1評估患者危重程度，患者存在的主要評估患者危重程度，患者存在的主要異常與代償反應(yīng)同樣

7、重要異常與代償反應(yīng)同樣重要患者病情危重，應(yīng)在有條件的患者病情危重，應(yīng)在有條件的ICUICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)治療治療22 CASE 235歲男性，因哮喘持續(xù)發(fā)作就診心率：115次/分，神志清，能正確對答，可連續(xù)說完一句話心電監(jiān)測：spo2：100%，血壓140/70mmhg血?dú)夥治觯篎IO2：35%,PH：7.25，PACO2：58mmhg，PAO2：95mmhg23 CASE 2患者病情？患者病情？需要考慮氣管插管么？需要考慮氣管插管么？還需要知道患者其他的資料么？還需要知道患者其他的資料么？24 CASE 2決定因素：決定因素：判定是否能快速恢復(fù)（既往治療、起判定是否能快速恢復(fù)（既往治療、起病急緩、

8、誘發(fā)因素）病急緩、誘發(fā)因素）衰竭的癥狀體征衰竭的癥狀體征PACO2PACO2上升的速度上升的速度加強(qiáng)治療的可能性加強(qiáng)治療的可能性密切監(jiān)測患者的能力及條件密切監(jiān)測患者的能力及條件25 CASE 2患者有強(qiáng)直性脊柱炎患者有強(qiáng)直性脊柱炎頸伸展受限頸伸展受限插管的決定？插管的決定？26 CASE 2存在插管困難存在插管困難及早判斷，及時插管及早判斷，及時插管避免危急狀態(tài)下緊急插管避免危急狀態(tài)下緊急插管27 CASE 32525歲女性，白血病史歲女性，白血病史血壓：血壓：80/60mmhg80/60mmhg神志清，呼吸急促神志清，呼吸急促氣道通暢氣道通暢立即處理？立即處理？28 CASE 3立即液體復(fù)蘇

9、立即液體復(fù)蘇確定休克類型確定休克類型首先根據(jù)心率，首先根據(jù)心率，JVPJVP，肢端觸診，肢端觸診29 JVP (Jugular Venous Pressure)頸靜脈壓間接提供了中心靜脈壓（頸靜脈壓間接提供了中心靜脈壓（CVPCVP）水平水平右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈病人體位病人體位4545度，頭稍向左度，頭稍向左健康人頸靜脈充盈最高點(diǎn)應(yīng)該在胸骨健康人頸靜脈充盈最高點(diǎn)應(yīng)該在胸骨角水平的垂直距離角水平的垂直距離3-4cm3-4cm內(nèi)。內(nèi)。30 31 CASE 3HRHR：120120次次/ /分，分，JVPJVP：1cm1cm，肢端暖，肢端暖休克原因？休克原因？首要處理？首要處理？32 CASE 3S

10、eptic ShockSeptic Shock補(bǔ)充補(bǔ)充500ml500ml晶體或膠體，必要時繼續(xù)晶體或膠體，必要時繼續(xù)中心靜脈、動脈置管中心靜脈、動脈置管密切監(jiān)測，每密切監(jiān)測，每10min10min檢測檢測CVPCVP33 容量負(fù)荷試驗(yàn)每每10min10min測測CVP(PAWP)CVP(PAWP)增加數(shù)值（增加數(shù)值（mmhgmmhg）CVP PAWPCVP PAWP2 3 2 5 7 5 7 終止試驗(yàn)終止試驗(yàn)并限制液體輸入并限制液體輸入34 CASE 3液體復(fù)蘇過程中液體復(fù)蘇過程中血壓繼續(xù)下降至血壓繼續(xù)下降至50/30mmhg50/30mmhg，神志不清，神志不清如何處理？如何處理？35 靜

11、脈推注0.1mg腎上腺素，必要時重復(fù)接著去甲腎上腺素輸注維持（0.012 0.012 ug/kg.min ug/kg.min ）同時繼續(xù)液體復(fù)蘇同時繼續(xù)液體復(fù)蘇36 復(fù)蘇后患者生命體征平穩(wěn)復(fù)蘇后患者生命體征平穩(wěn)下一步？下一步？37 休克原因病史，體格檢查提示病史，體格檢查提示Septic ShockSeptic Shock，判斷感染來源判斷感染來源確定感染是否醫(yī)院獲得性，評估免疫確定感染是否醫(yī)院獲得性，評估免疫功能功能近期血常規(guī)，緊急近期血常規(guī)，緊急CXRCXR血培養(yǎng)，生化檢查，尿常規(guī)血培養(yǎng)，生化檢查，尿常規(guī)抗感染：抗感染：1 1小時內(nèi)小時內(nèi)38 四天前開始有咳嗽四天前開始有咳嗽T T：37.837.8，呼吸：，呼吸：2424次次/ /分，心率：分，心率：110110次次/ /分，頸軟，雙下肺少許吸氣相濕分，頸軟，雙下肺少許吸氣相濕羅音，腹部平軟。羅音，腹部平軟。血常規(guī)：白細(xì)胞：血常規(guī)：白細(xì)胞：11.011.010109 9/L,/L,中性分中性分類：類：78%78%胸片：左下葉少許斑片影胸片：左下葉少許斑片影尿常規(guī)無異常尿常規(guī)無異常39 Septic ShockSeptic Shock感染部位感染部位 肺？肺？40 免疫抑制患者對感染反應(yīng)遲鈍免疫抑制患者對感染反應(yīng)遲鈍感染的癥狀少且不典型感染的癥狀少且不典型中性粒細(xì)胞減少患者