意識狀態(tài)改變

1、意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變(Altered mental status) 的的急診處理決策急診處理決策 ACEP指南 意識意識 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境 中的刺激具有的協(xié)調(diào)的反應(yīng)能力（意識清中的刺激具有的協(xié)調(diào)的反應(yīng)能力（意識清 晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言 流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種協(xié)調(diào)反應(yīng)流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種協(xié)調(diào)反應(yīng) 能力的減退或消失就是不同程度的意識障能力的減退或消失就是不同程度的意識障 礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。 意識由兩部分內(nèi)容組成：意識由兩部分內(nèi)容組成： 一、開關(guān)系統(tǒng)一、開關(guān)系統(tǒng) 意

2、識的意識的“開關(guān)開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上 行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。 維持覺醒狀態(tài)，覺醒狀態(tài)是指人腦的一種生理過程，即與維持覺醒狀態(tài)，覺醒狀態(tài)是指人腦的一種生理過程，即與 睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能 二、意識內(nèi)容二、意識內(nèi)容 指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等心理過程指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等心理過程 ( (精神活動精神活動) )，還有通過言語、聽覺、視覺、運(yùn)動及復(fù)雜

3、反，還有通過言語、聽覺、視覺、運(yùn)動及復(fù)雜反 應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。 覺醒障礙分為：覺醒障礙分為： 1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病是最輕的意識障礙，是一種病 理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語 言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng) 刺激過去后很快又再次入睡。刺激過去后很快又再次入睡。 2.昏睡（昏睡（stupor）：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的 意識障礙?；杷瘯r覺醒

4、水平、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)意識障礙。昏睡時覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運(yùn) 動均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、動均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、 呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時 間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。昏睡時可見間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)?；杷瘯r可見 到運(yùn)動性震顫、肌肉粗大抽動、不寧或刻板的動到運(yùn)動性震顫、肌肉粗大抽動、不寧或刻板的動 作、強(qiáng)握和吸吮反射。作、強(qiáng)握和吸吮反射。 。 3.淺昏迷淺昏迷：僅對劇痛刺激：僅對劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng)如壓迫眶上神經(jīng))稍有稍有 防御性反應(yīng)，各種生理反射存在防御性反應(yīng)，各種生理反射存在(

5、如吞咽、咳如吞咽、咳 嗽、角膜和瞳孔對光反射嗽、角膜和瞳孔對光反射)，呼吸、血壓、脈，呼吸、血壓、脈 搏一般無明顯改變。搏一般無明顯改變。 4.深昏迷深昏迷：包括中度和重度昏迷。：包括中度和重度昏迷。 中度昏迷：對強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反中度昏迷：對強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反 射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，呼 吸、血壓、脈搏已有變化。吸、血壓、脈搏已有變化。 重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反 應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不原則，血壓下應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不原則，血壓下 降。降。 定量評價定

6、量評價GSC評分評分 意識內(nèi)容障礙：意識內(nèi)容障礙： n意識模糊：對周圍事物反應(yīng)遲鈍。意識模糊：對周圍事物反應(yīng)遲鈍。 輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話不太流利，輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話不太流利， 用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠確切用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠確切 中度：表現(xiàn)為只能回答簡單的問題，回答問題中度：表現(xiàn)為只能回答簡單的問題，回答問題 不連貫，定向力差。不連貫，定向力差。 嚴(yán)重：表現(xiàn)為只能講簡單的字或詞，對周圍事嚴(yán)重：表現(xiàn)為只能講簡單的字或詞，對周圍事 物漠不關(guān)心。物漠不關(guān)心。 n精神錯亂（精神錯亂（confusion）：）：對周圍環(huán)境的接對周圍環(huán)境的接 觸程度障礙，認(rèn)

7、識自己的能力減退，思維、觸程度障礙，認(rèn)識自己的能力減退，思維、 記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫 并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、 興奮躁動。興奮躁動。 n譫妄狀態(tài)（譫妄狀態(tài)（ delirium ）：）： 覺醒障礙同時伴覺醒障礙同時伴 有精神激動或躁動。煩躁不安，感覺錯亂有精神激動或躁動。煩躁不安，感覺錯亂 ， 定向力喪失語無倫次，可有幻覺。定向力喪失語無倫次，可有幻覺。 意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變(Altered mental status)是對各是對各 種急慢性意識障礙的一種非特異性統(tǒng)稱。這種障礙種急慢性意識障礙

8、的一種非特異性統(tǒng)稱。這種障礙 可以包括認(rèn)知功能，注意力、思維活動及意識清醒可以包括認(rèn)知功能，注意力、思維活動及意識清醒 程度的損害。這種障礙可能是短暫的，或持久的，程度的損害。這種障礙可能是短暫的，或持久的， 呈波動性的或進(jìn)行性加重的。呈波動性的或進(jìn)行性加重的。 急性意識狀態(tài)改變是急診科的一個普遍的主訴急性意識狀態(tài)改變是急診科的一個普遍的主訴 同時也是夾雜在其他諸多主訴中的一種非常常見的同時也是夾雜在其他諸多主訴中的一種非常常見的 病征病征 ，可見他不是一個獨(dú)立的診斷而是多種疾病的，可見他不是一個獨(dú)立的診斷而是多種疾病的 一個共同基本的表現(xiàn)一個共同基本的表現(xiàn) 意識狀態(tài)改變的概念意識狀態(tài)改變的概

9、念 意識狀態(tài)改變的發(fā)病情況意識狀態(tài)改變的發(fā)病情況 各年齡段均可能發(fā)生急性意識狀態(tài)改變，而老年人尤各年齡段均可能發(fā)生急性意識狀態(tài)改變，而老年人尤 其常見。其常見。 除了年齡因素以外，其它的一些主要發(fā)病危險因素包除了年齡因素以外，其它的一些主要發(fā)病危險因素包 括即往認(rèn)知的障礙，慢性的基礎(chǔ)疾病，以及全身系統(tǒng)的括即往認(rèn)知的障礙，慢性的基礎(chǔ)疾病，以及全身系統(tǒng)的 感染。感染。 一項關(guān)于急診病人的研究表明，一項關(guān)于急診病人的研究表明，40%的急性意識狀態(tài)的急性意識狀態(tài) 改變病人都是改變病人都是70歲以上的老人。其中大約又有歲以上的老人。其中大約又有25%的病的病 人有意識水平的降低，人有意識水平的降低，25

10、%的病人有精神錯亂，的病人有精神錯亂，50%的的 病人有認(rèn)識功能的障礙而無精神錯亂病人有認(rèn)識功能的障礙而無精神錯亂 流行病學(xué)流行病學(xué) 意識狀態(tài)改變的重要病因意識狀態(tài)改變的重要病因 意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變 心血管疾病心血管疾病 腫瘤腫瘤 感染感染 藥物藥物 代謝紊亂代謝紊亂 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 各年齡組的病因相似各年齡組的病因相似 對各個年齡段的人來說，急性意識障礙都可能是潛對各個年齡段的人來說，急性意識障礙都可能是潛 在的、威脅生命的疾病的一種征兆在的、威脅生命的疾病的一種征兆 意識狀態(tài)改變的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)改變的臨床表現(xiàn) 急性意識障礙急性意識障礙 嗜睡伴有情緒低落和運(yùn)動神經(jīng)的活動（振顫）嗜睡伴有情緒

11、低落和運(yùn)動神經(jīng)的活動（振顫） 神清和警醒，但通常對外部刺激做出不協(xié)調(diào)神清和警醒，但通常對外部刺激做出不協(xié)調(diào) 的反應(yīng)或無反應(yīng)。的反應(yīng)或無反應(yīng)。 精神亢進(jìn)和活動過多。精神亢進(jìn)和活動過多。 在慢性智力障礙、記憶障礙、判斷力障礙或在慢性智力障礙、記憶障礙、判斷力障礙或 精神運(yùn)動障礙的基礎(chǔ)上合并急性意識障礙精神運(yùn)動障礙的基礎(chǔ)上合并急性意識障礙 意識狀態(tài)改變的急診評估意識狀態(tài)改變的急診評估 病史采集病史采集 準(zhǔn)確而全面的病史采集是病人資料中的一個重要部分，應(yīng)在病準(zhǔn)確而全面的病史采集是病人資料中的一個重要部分，應(yīng)在病 人至少還能提供病史的時候立即收集。人至少還能提供病史的時候立即收集。 存在認(rèn)知障礙的病人，

12、其主訴不能做為醫(yī)生最初評估的依據(jù)，存在認(rèn)知障礙的病人，其主訴不能做為醫(yī)生最初評估的依據(jù)， 而應(yīng)向患者的家人，護(hù)理人采集病史。而應(yīng)向患者的家人，護(hù)理人采集病史。 對意識水平下降的患者來說，詢問對意識水平下降的患者來說，詢問EMS人員，家庭成員或其他人員，家庭成員或其他 護(hù)理人員以及回顧過去的病歷資料則是非常重要的，因為病歷可護(hù)理人員以及回顧過去的病歷資料則是非常重要的，因為病歷可 能是過去和當(dāng)前病史的唯一可靠的資料來源。能是過去和當(dāng)前病史的唯一可靠的資料來源。 對于許多意識障礙患者來說，往往不可能及時地取得病史。由對于許多意識障礙患者來說，往往不可能及時地取得病史。由 于缺乏對病史的了解，我們只

13、能假定患者處于不同于正常狀況下于缺乏對病史的了解，我們只能假定患者處于不同于正常狀況下 的急性發(fā)病狀態(tài)。的急性發(fā)病狀態(tài)。 全面的病史，還要加上查體及輔助檢查才能大致確定一個診斷全面的病史，還要加上查體及輔助檢查才能大致確定一個診斷 病史采集和查體的要點(diǎn)病史采集和查體的要點(diǎn) 詢問和記錄病史應(yīng)包括：詢問和記錄病史應(yīng)包括： 嘗試從病人或他人那里了解嘗試從病人或他人那里了解 病史。病史。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病史應(yīng)考慮以下幾個方面：病史應(yīng)考慮以下幾個方面： 發(fā)作的時間和程度：包括跌傷在內(nèi)的創(chuàng)傷，癥狀的波發(fā)作的時間和程度：包括跌傷在內(nèi)的創(chuàng)傷，癥狀的波 動情況，完整的發(fā)作過程，藥物或酒精的服用情況，動情況，完整

14、的發(fā)作過程，藥物或酒精的服用情況， 是否暴露于致病環(huán)境（如，一氧化碳）。是否暴露于致病環(huán)境（如，一氧化碳）。 伴隨癥狀：頭痛、發(fā)熱、抽搐、幻覺，運(yùn)動的異常，伴隨癥狀：頭痛、發(fā)熱、抽搐、幻覺，運(yùn)動的異常， 包括步態(tài)和平衡的障礙，語言的內(nèi)容和形式的改變，包括步態(tài)和平衡的障礙，語言的內(nèi)容和形式的改變， 易驚，睡眠的障礙，視覺的障礙，失癔，胃腸功能的易驚，睡眠的障礙，視覺的障礙，失癔，胃腸功能的 障礙，暈厥，惡心與嘔吐，感覺異常，行為異常。障礙，暈厥，惡心與嘔吐，感覺異常，行為異常。 過去史：類似的疾病發(fā)作，基礎(chǔ)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病過去史：類似的疾病發(fā)作，基礎(chǔ)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ，HIVHIV攜帶，過去

15、及現(xiàn)在的內(nèi)科疾病，頭痛史，腫瘤史攜帶，過去及現(xiàn)在的內(nèi)科疾病，頭痛史，腫瘤史 ，既往的普外或神外手術(shù)史，精神病史，以前的，既往的普外或神外手術(shù)史，精神病史，以前的CTCT檢檢 查結(jié)果，以往的中風(fēng)、抽搐史，變態(tài)反應(yīng)性疾病，藥查結(jié)果，以往的中風(fēng)、抽搐史，變態(tài)反應(yīng)性疾病，藥 物過敏，職業(yè)或環(huán)境的暴露。物過敏，職業(yè)或環(huán)境的暴露。 家族史：與神志障礙相關(guān)的家族史（如精神和內(nèi)分泌家族史：與神志障礙相關(guān)的家族史（如精神和內(nèi)分泌 疾?。┘膊。?近期的藥物使用情況近期的藥物使用情況 特別的藥物治療，劑量；近期用藥的改變：劑量或依特別的藥物治療，劑量；近期用藥的改變：劑量或依 從性（例如：水楊酸，抗凝血劑、降糖藥，

16、抗癲癇藥從性（例如：水楊酸，抗凝血劑、降糖藥，抗癲癇藥 ，抗抑郁藥，阿片類，抗交感藥，安定類，皮質(zhì)類固，抗抑郁藥，阿片類，抗交感藥，安定類，皮質(zhì)類固 醇類，非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛醇類，非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛/ /催眠藥）?？s瞳劑，催眠藥）?？s瞳劑， 擴(kuò)瞳劑等。擴(kuò)瞳劑等。 社會史：社會史：HIVHIV危險因素，藥物或酒精的使用習(xí)慣，應(yīng)危險因素，藥物或酒精的使用習(xí)慣，應(yīng) 激狀態(tài)，近起的物理環(huán)境的改變。激狀態(tài)，近起的物理環(huán)境的改變。 病史采集和查體的要點(diǎn)病史采集和查體的要點(diǎn) 體格檢查應(yīng)包括體格檢查應(yīng)包括 以下內(nèi)容：以下內(nèi)容： 基礎(chǔ)生命體征基礎(chǔ)生命體征 T P R Bp 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 體檢時應(yīng)注意以下

17、方面：體檢時應(yīng)注意以下方面： 脈搏是否整齊，血氧飽和度，呼吸的方式，直脈搏是否整齊，血氧飽和度，呼吸的方式，直 腸溫度腸溫度 外觀：營養(yǎng)狀態(tài)，是否有脫水，汗的多少，紫外觀：營養(yǎng)狀態(tài)，是否有脫水，汗的多少，紫 紺紺 神志（意識的水平）：對語言和觸覺刺激的反神志（意識的水平）：對語言和觸覺刺激的反 應(yīng)，興奮性，意識狀態(tài)的波動應(yīng)，興奮性，意識狀態(tài)的波動 知覺（思想的內(nèi)容）：注意力下降，認(rèn)知功能知覺（思想的內(nèi)容）：注意力下降，認(rèn)知功能 （定向力、記憶力、計算力），判斷力，情感（定向力、記憶力、計算力），判斷力，情感 ，錯覺，幻覺，自殺念頭，殺人傾向，錯覺，幻覺，自殺念頭，殺人傾向 姿勢：去大腦強(qiáng)直，去

18、皮層強(qiáng)直姿勢：去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直 顱神經(jīng)：注意顱神經(jīng)：注意到到對顱神經(jīng)，瞳孔檢查對顱神經(jīng)，瞳孔檢查 運(yùn)動神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)/肌力：力量，協(xié)調(diào)性（僵直、萎縮及顫動）肌力：力量，協(xié)調(diào)性（僵直、萎縮及顫動） 感覺器官：敏感感覺器官：敏感/遲鈍。遲鈍。 反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰鹽水反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰鹽水/玩偶頭實(shí)驗玩偶頭實(shí)驗 頭、眼、耳、鼻、喉：外傷的征象，呼出的氣味，眼底鏡檢頭、眼、耳、鼻、喉：外傷的征象，呼出的氣味，眼底鏡檢 查，黃疸，鼓膜的情況，黏膜水腫，既往的開顱手術(shù)體征查，黃疸，鼓膜的情況，黏膜水腫，既往的開顱手術(shù)體征 頸部：腦膜刺激征，頸強(qiáng)直，甲狀腺、頸動脈雜音

19、頸部：腦膜刺激征，頸強(qiáng)直，甲狀腺、頸動脈雜音 心肺檢查：脈搏是否整齊，呼吸音的情況心肺檢查：脈搏是否整齊，呼吸音的情況 腹部檢查：肝大，腫塊，腹水腹部檢查：肝大，腫塊，腹水 直腸盆腔檢查：包塊、出血直腸盆腔檢查：包塊、出血 皮膚檢查：淤點(diǎn)，針眼皮膚檢查：淤點(diǎn)，針眼 神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體 意識狀態(tài)改變的急診評估意識狀態(tài)改變的急診評估 正確選擇快捷、特異的輔助檢查正確選擇快捷、特異的輔助檢查 最初的病史和體格檢查是關(guān)鍵最初的病史和體格檢查是關(guān)鍵 通過病史和查體的提示來有針對性地安排快捷、特異的通過病史和查體的提示來有針對性地安排快捷、特異的 輔助檢查輔助檢查 例如，急性頭痛發(fā)作，快速的神經(jīng)功能

20、減退，偏癱，潛例如，急性頭痛發(fā)作，快速的神經(jīng)功能減退，偏癱，潛 在可能的創(chuàng)傷，或持久的抽搐發(fā)作病人可能需要急診頭在可能的創(chuàng)傷，或持久的抽搐發(fā)作病人可能需要急診頭 顱顱CT檢查。再如，對于發(fā)熱，頸強(qiáng)直或免疫缺陷的病人，檢查。再如，對于發(fā)熱，頸強(qiáng)直或免疫缺陷的病人， 在取得進(jìn)一步的病史及體格檢查之前可以立即進(jìn)行經(jīng)驗在取得進(jìn)一步的病史及體格檢查之前可以立即進(jìn)行經(jīng)驗 的抗生素治療和急診腰穿。的抗生素治療和急診腰穿。 在對意識障礙病人的緊急評估中，普通的非增強(qiáng)在對意識障礙病人的緊急評估中，普通的非增強(qiáng) CT檢查是最常用的影像學(xué)手段。檢查是最常用的影像學(xué)手段。 在這種情況下，頭顱平片幾乎無用。在這種情況下

21、，頭顱平片幾乎無用。 MRI在急診診斷中的作用目前還沒有完全闡明，在急診診斷中的作用目前還沒有完全闡明， 在許多急診科，在許多急診科，MRI不是一個可以立即進(jìn)行的不是一個可以立即進(jìn)行的 檢查，而且檢查，而且MRI不允許對病人進(jìn)行近距離的心不允許對病人進(jìn)行近距離的心 電監(jiān)護(hù)和觀察電監(jiān)護(hù)和觀察 意識狀態(tài)改變的急診評估意識狀態(tài)改變的急診評估 威脅生命問題的處理威脅生命問題的處理 對于意識狀態(tài)改變的病人而言，首先應(yīng)該考慮的是：對于意識狀態(tài)改變的病人而言，首先應(yīng)該考慮的是： 氣道及通氣。氣道及通氣。 血壓、血容量血壓、血容量 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的紊亂嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的紊亂 頸椎損傷的可能頸椎損傷的可能

22、 血糖測定血氧飽和度測定血糖測定血氧飽和度測定 快速的血?dú)夥治隹焖俚难獨(dú)夥治?。 常規(guī)使用常規(guī)使用“昏迷合劑昏迷合劑”（VitB1，葡萄糖，納葡萄糖，納 絡(luò)酮）由存在很大爭議。絡(luò)酮）由存在很大爭議。 葡萄糖的使用對于腦缺血可能是有害的，葡萄葡萄糖的使用對于腦缺血可能是有害的，葡萄 糖的常規(guī)使用應(yīng)該以病人的臨床狀況和快速血糖的常規(guī)使用應(yīng)該以病人的臨床狀況和快速血 糖檢測結(jié)果為依據(jù)。糖檢測結(jié)果為依據(jù)。 當(dāng)我們有充分的理由懷疑阿片類過量或營養(yǎng)不當(dāng)我們有充分的理由懷疑阿片類過量或營養(yǎng)不 良時，分別使用鈉絡(luò)酮和良時，分別使用鈉絡(luò)酮和VitB1則明顯利大于則明顯利大于 弊弊 。 意識狀態(tài)改變的臨床決策 制

23、定該決策的必要性 急性意識障礙是急診科的一個普通的主訴，因為他不是一個獨(dú)立的 診斷而是多種疾病的一個共同基本的表現(xiàn)，所以急診醫(yī)生對此面臨 巨大的挑戰(zhàn) 當(dāng)前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提供了對特定意識障礙進(jìn)行診斷和治療的一些非常 好的文章，但是缺乏對急診科最初就診的，非特異性的，找不到確 切病因的意識障礙進(jìn)行診治的文章。本決策就是要指導(dǎo)如何識別和 處理那些有著較高發(fā)病率和死亡率的，初到急診科的急性意識障礙 的患者。這類患者的快速鑒別有賴于準(zhǔn)確的病史提供，體檢及正確 地選擇輔助檢查。在急診科，許多病人都可能一時找不到確切的原 因，所以，本決策包括了對他們?nèi)绾巫鞒龊线m的分流和隨訪觀察。 ACEP制定急性意識障礙策略的

24、價值就在于對病人的最初的處理制 有了一個基于文獻(xiàn)和專家一致觀點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn) 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策 適用范圍適用范圍 適用范圍：精神或意識發(fā)生急性障礙的患者，并且適用范圍：精神或意識發(fā)生急性障礙的患者，并且 威脅生命的急病已經(jīng)得到治療或控制的患者威脅生命的急病已經(jīng)得到治療或控制的患者 不能用于：會說話前的兒童和顯而易見的創(chuàng)傷患者，不能用于：會說話前的兒童和顯而易見的創(chuàng)傷患者， 生命體征不平穩(wěn)的患者。生命體征不平穩(wěn)的患者。 如果病人生命體征不平穩(wěn)，必須優(yōu)先進(jìn)行復(fù)蘇和穩(wěn)如果病人生命體征不平穩(wěn)，必須優(yōu)先進(jìn)行復(fù)蘇和穩(wěn) 定生命體征定生命體征 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策

25、原則（原則（Rule）：）：在大多數(shù)實(shí)踐中都被證明是正確的處理原 則，也可能存在不需要或者不能使用些原則的情形，在這 些情形下，違背本文中被認(rèn)為是正確的原則則是明智的。 客觀上沒有能力遵循這些原則應(yīng)歸入制度的問題。 指南（指南（Guideline）：）：是指可能考慮了患者、環(huán)境或其他因 素的實(shí)際情況后才采取的一項措施。因此，通常不必要遵 循指南而作出處理，也并不意味著背離指南是不正確的。 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策

26、MiniMental State （CAM examination） 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 意識狀態(tài)改變的臨床決策 綜合各種體征來考慮綜合各種體征來考慮 (一一)眼球運(yùn)動：是判斷預(yù)后最有力的指標(biāo)，如果眼球眼球運(yùn)動：是判斷預(yù)后最有力的指標(biāo)，如果眼球 運(yùn)動消失，則對各種類型的昏迷來說，都是預(yù)后不運(yùn)動消失，則對各種類型的昏迷來說，都是預(yù)后

27、不 良的兇兆。良的兇兆。 (二二)瞳孔對光反射：缺氧后腦病和急性腦血管病，如瞳孔對光反射：缺氧后腦病和急性腦血管病，如 果對光反射消失達(dá)果對光反射消失達(dá)23小時，說明預(yù)后很差；小時，說明預(yù)后很差； 頭部外傷后的對光反射消失則應(yīng)觀察頭部外傷后的對光反射消失則應(yīng)觀察710天。一般天。一般 以以3天為限，如果天為限，如果 3天后對光反射仍不恢復(fù)，則預(yù)后天后對光反射仍不恢復(fù)，則預(yù)后 很差或至少遺留中很差或至少遺留中重度殘廢。重度殘廢。 (三三)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)：去大腦強(qiáng)直狀態(tài)： 過去認(rèn)為去大腦強(qiáng)直是一切過去認(rèn)為去大腦強(qiáng)直是一切 昏迷病人的不吉之兆。近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強(qiáng)昏迷病人的不吉之兆。近年來發(fā)現(xiàn)，有去大腦強(qiáng) 直發(fā)作的昏迷病人約直發(fā)作的昏迷病人約l4可以存活，約可以存活，約110甚至甚至 重新恢復(fù)意識，而且殘廢很輕。尤其是