糖尿病周圍血管病變

1、糖尿病周圍血管病變一些名詞nPeripheral vascular disease, PVDn包括動靜脈nPeripheral artery disease, PADn升主動脈、主動脈弓以外的動脈nVascular disease in lower limbn通常意義上的外周血管病變 (PAD、 PVD)，如果沒有特指，就是下肢指血管病變，一般還進一步指下肢動脈病變中國糖尿病患者中PAD發(fā)生患病率近20%中國中國2型糖尿病患者外周動脈疾病型糖尿病患者外周動脈疾病(PAD)患病率患病率11.1116.8834.4419.47010203040 50-59歲 60-69歲 70歲 總體糖尿病PAD

2、的發(fā)生率 (%)Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8. n=1397其它國家的PAD患病率印度人印度人PAD病在腿而險在心腦可以致殘，甚或?qū)е滦哪X血管死亡2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.間歇性跛行PAD患者 (n=73) 無PAD患者 (n=1080)1.404.10.1012345 下肢潰瘍 截肢發(fā)生率 (%)英國的一項隊列研究1，自1988年開始，隨機入選當?shù)蒯t(yī)學(xué)中心年齡在55-74歲的患者共1498例

3、，在隨訪5年后，下肢潰瘍及截肢的發(fā)生率結(jié)果。 約40%的冠狀動脈或腦血管疾病患 者同時患有PAD； 約60%的PAD患者同時患有冠狀動 脈或腦血管疾?。?約75%的間歇性跛行PAD患者死于 心腦血管事件。2000年年TASC*共識共識2* TASC, 跨大西洋外周動脈疾病診斷治療多學(xué)會專家共識1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 糖尿病合并PAD患者心腦血管疾病患病率高達85%陸瑋新等. 同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版). 2010;31(2):55-7.中國中國157例例2型糖尿病患者，平均年齡型

4、糖尿病患者，平均年齡63.27歲，平均病程歲，平均病程11.3年年19.8547.62*4785*27.5660*49.1966.67*020406080100腦梗死 冠心病 主動脈鈣化 頸動脈內(nèi)膜斑塊ABI0.9 ABI0.9* P0.01* P0.05患病率 (%)糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件Norman PE, et al. Diabetes Care. 2006;29:575-80.前瞻性、觀察性研究：1993-1996年澳大利亞140例糖尿病PAD患者死因分析糖尿病合并糖尿病合并PAD可使患者心血管可使患者心血管事件死亡風(fēng)險事件死亡風(fēng)險增加增加67%心血管事件心血管事件死

5、亡比例死亡比例50.7%糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡風(fēng)險越高1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.美國1：ABI值與2型糖尿病患者心血管事件及死亡風(fēng)險呈顯著負相關(guān)基線ABI心血管事件及死亡風(fēng)險p=0.009227例血壓正常的2型糖尿病患者，隨訪5年中國2：ABI0.4組患者全因死亡和心血管事件死亡風(fēng)險分別為ABI 1.001.4患者的4倍和13倍110.8952.1411.6053.2793.99712.8550510151.00-1.40

6、0.91-0.99 0.41-0.9 0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51相對風(fēng)險比 全因死亡心血管事件死亡 1647例2型糖尿病患者，隨訪13個月PAD患者的MI與腦卒中發(fā)生風(fēng)險外周血管病變患病危險因素n經(jīng)典的nDiabetes, older age, smoking, and possibly hypertension n新確認的n hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance 糖尿病下肢血管病變多隱匿性發(fā)展糖尿病周圍血管病變的臨床表現(xiàn)n絕大部分罹患病人沒

7、有或僅輕度癥狀，病變發(fā)展過程相對良性n嚴重時導(dǎo)致壞疽n足病傷口或潰瘍愈合困難n糖尿病PAD常常有特定的解剖類型，它可看著是血管樹的提前老化n累及血管多是下肢廣泛性動脈病損，而近端血管損傷程度相對較輕PAD在糖尿病中的臨床表現(xiàn)n神經(jīng)癥狀n麻木n刺痛、靜息痛n下肢間歇性酸脹n下肢行走間歇性跛行n下肢持續(xù)性酸痛n潰瘍n壞疽間歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)n來自于拉丁語 claudicatio 意思是 “to limp”n下肢血管病變引起n往往是大血管嚴重閉塞性病變n臨床特征是在活動時痛疼、痙攣、酸脹、或下肢肌肉乏力n癥狀在休息后緩解 n患者自動

8、限制活動量，生活質(zhì)量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070間歇性跛行的發(fā)生n腿的外周動脈粥樣硬化運動時氧的需要量增加肌肉無氧分解供能增加 產(chǎn)生乳酸和其它代謝產(chǎn)物下肢腿痛n乳酸和其它代謝產(chǎn)物在休息時運走Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D間歇性跛行進展隨訪分析糖尿病動脈粥樣硬化病理生理和特點動脈閉塞過程與臨床表現(xiàn)糖尿病PAD的病理特點同樣的動脈粥樣硬化 - 內(nèi)皮功能損傷- 血小板凝聚- 脂質(zhì)沉積- 斑塊形成危險因素一致血管病變分布差別- 主要在膝關(guān)節(jié)以下 和股深動脈病變大血管循環(huán)與微血管循環(huán)大血管循環(huán)- 大血管鈣化 - 動脈粥樣斑塊微循環(huán)

9、- 毛細血管基底膜增厚- 微循環(huán)結(jié)構(gòu)中，營養(yǎng)毛細血管部分閉塞- 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是溫暖的)- 在體位性血管受限制時繼發(fā)性水腫- 外傷后反應(yīng)障礙 - 血小板去顆粒化增加糖尿病下肢血管病變的診斷n準確評價糖尿病患者足部血液供應(yīng)在臨床上有很大的挑戰(zhàn)性n幾乎所有的方法，檢查結(jié)果對預(yù)后判斷的準確性只有中等水平n很多患者沒有間歇性跛行或嚴重缺血時的靜息痛，原因可能是糖尿病的神經(jīng)病變n如果臨床出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，患者截肢的概率大大增加 下肢血管病變的診斷方法臨床癥狀體征評估 ABI 和脈搏波分析多普勒超聲 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram）經(jīng)皮氧分

10、壓臨床癥狀體征評估癥狀和體征 可以有或不明顯- 靜息痛 - 壞疽 顏色- 蒼白- 黑紅 (充血淤血的皮膚) 皮溫- 涼脈搏和ABI脈搏和ABI四肢血液循環(huán)監(jiān)測指標ABITBI肱肱踝脈搏波傳播速度踝脈搏波傳播速度TbaPWVLbLbLaLabaPWVABIDiabetes脈搏波多普勒血管超聲CTACTAMRA經(jīng)導(dǎo)管血管造影經(jīng)皮氧分壓nABI、Dupplex、CTA、MRA和經(jīng)導(dǎo)管動脈造影不和經(jīng)導(dǎo)管動脈造影不能反映動脈慢性閉塞后末梢血供情況能反映動脈慢性閉塞后末梢血供情況n反映末梢血供的指標反映末梢血供的指標n足趾絕對收縮壓足趾絕對收縮壓n末梢氧飽和度末梢氧飽和度n經(jīng)皮氧分壓經(jīng)皮氧分壓n皮溫皮溫P

11、AD診斷標準n沒有統(tǒng)一標準沒有統(tǒng)一標準n任何一項檢查異常，經(jīng)另一項檢查證實均可診斷任何一項檢查異常，經(jīng)另一項檢查證實均可診斷n臨床實際操作臨床實際操作nABI：操作簡單，應(yīng)用最多，可用于臨床與流行病學(xué)：操作簡單，應(yīng)用最多，可用于臨床與流行病學(xué)調(diào)查調(diào)查n0.91-1.30 正常；正常；n0.70-0.90下肢動脈輕度閉塞；下肢動脈輕度閉塞；n0.40-0.69下肢動脈中度閉塞；下肢動脈中度閉塞；n1.30 下肢動脈壁鈣化，血管失去收縮功能下肢動脈壁鈣化，血管失去收縮功能 nDoppler、MRA、CTA發(fā)現(xiàn)異常均需另一項檢查證實發(fā)現(xiàn)異常均需另一項檢查證實n動脈導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)異常為確診檢查動脈導(dǎo)管造

12、影發(fā)現(xiàn)異常為確診檢查Treatment to PAD治療原則n無癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)異常，基礎(chǔ)治療n有癥狀n基礎(chǔ)治療后，癥狀明顯改善的，長期基礎(chǔ)治療n基礎(chǔ)治療后部分改善，增加內(nèi)科藥物治療n內(nèi)科藥物治療無效后手術(shù)干預(yù)n搭橋n支架n球囊擴張n其它血管再生治療基礎(chǔ)治療n戒煙 n控制血糖n 以HbA1c控制在7為基準，根據(jù)年齡病情，調(diào)整n維持良好的血壓 130/80 mmHg n將血漿LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6 mmol/L)水平以下n長期應(yīng)用阿司匹林或其它抗血小板藥物n減少心肌梗死和卒中的發(fā)生率 in people with PAD 治療癥狀性 PADn康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)

13、練nPrograms call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profilen內(nèi)科藥物治療內(nèi)科藥物治療nPentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not incr

14、ease walking distance to a clinically meaningful extent. nCilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmiasnOthersn預(yù)防性足護理預(yù)防性足護理nAll patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervisio

15、n to minimize the risks of developing foot complications and limb loss Revascularization的指征n嚴重的間歇性跛行嚴重的間歇性跛行 nDisabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultationn危重的肢體缺血征象危重的肢體缺血征象 (rest pain or tissue loss) refractive to conservative therapy

16、nOne must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durabilitynAlthough most ischemic limbs can be revascularized, some cannot Revascularization的反指征n缺乏目標血管缺乏目標血管n沒有合適可用的大隱靜脈沒有合適可用的大隱靜脈n足中后部出現(xiàn)不可逆性壞疽足中后部出現(xiàn)不可逆性壞疽 n這些情況血運重建可能達不到預(yù)期治療效果。這些情況血運重建可能達不到預(yù)期治療效果。這些患者治

17、療應(yīng)該選擇內(nèi)科藥物治療和大截肢這些患者治療應(yīng)該選擇內(nèi)科藥物治療和大截肢Revascularizationn血管腔內(nèi)介入主要用于血管病變比較局限，特別的近端大血管狹窄n現(xiàn)代導(dǎo)管、支架和球囊技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使血管內(nèi)介入可以做到小腿動脈，球囊擴張甚至可以做到足背動脈n血管搭橋手術(shù)適應(yīng)所有需要血運重建的情況并且維持療效時間長于血管內(nèi)介入血運重建手術(shù)后隨訪n大多數(shù)血運重建稍晚失敗的原因n局部血栓形成n病史、臨床體格檢查和ABI是簡單有效的檢查再狹窄的方法，但不能發(fā)現(xiàn)無臨床明顯改變損傷部位，后者不糾正有可能導(dǎo)致突然栓塞或血栓形成n最好的方法是定期duplex超聲檢查n手術(shù)部位以外血管和對側(cè)血管同時需要檢查

18、下肢血管介入與血管搭橋疏通主干血管組織血液灌注過少與過多除有急性亞急性缺血征，手術(shù)結(jié)果可能加劇組織損傷除有急性亞急性缺血征，手術(shù)結(jié)果可能加劇組織損傷下肢介入與血管搭橋的缺點n只疏通主干血管，沒有解決流出道只疏通主干血管，沒有解決流出道n糖尿病下肢血管病變中，血管分支部位最容易受損，進糖尿病下肢血管病變中，血管分支部位最容易受損，進而狹窄與堵塞，導(dǎo)致主干血管血流正常，供應(yīng)組織的血而狹窄與堵塞，導(dǎo)致主干血管血流正常，供應(yīng)組織的血流與氧分壓仍不夠流與氧分壓仍不夠n組織血供在短期內(nèi)由于主干血管內(nèi)壓增加，出現(xiàn)改善，組織血供在短期內(nèi)由于主干血管內(nèi)壓增加，出現(xiàn)改善，然而這種過度灌注很快造成血管病變，重新堵塞，而然而這種過度灌注很快造成血管病變，重新堵塞，而不能長期維持不能長期維持n介入與搭橋后，患者需要終身服用抗凝藥介入與搭橋后，患者需要終身服用抗凝藥 統(tǒng)計1年220例足潰瘍患者中，18例患者接受支架、球囊擴張或搭橋