高血壓與腦卒中

1、高血壓與腦卒中高血壓與腦卒中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 劉建榮劉建榮主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓與腦卒中流行病學(xué)n高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響n腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的變化n腦卒中后血壓的管理腦卒中后血壓的管理n高血壓與腦卒中的預(yù)防高血壓與腦卒中的預(yù)防高血壓的后果高血壓的后果高血壓高血壓大腦大腦心臟心臟腎臟腎臟終末期腎病終末期腎病心肌梗死心肌梗死, ,猝死猝死心力衰竭心力衰竭腦卒中腦卒中, , 癡呆癡呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 1. W

2、eir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressur

3、e. 2nd ed. 1999:175-176. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Bl

4、ood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.高血壓嚴(yán)重危害人群健康高血壓嚴(yán)重危害人群健康全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致 導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年 第21屆國際高血壓學(xué)會(huì)( ISH 2006) 福岡宣言卒中心梗高血壓中國人群：更應(yīng)重視腦卒中的問題中國人群：更應(yīng)重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例 冠心病冠心病 腦卒中腦卒中 總總 缺血型缺血型危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 RR PAR % RR PAR % RR P

5、AR % 高血壓高血壓 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸煙吸煙 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高膽固醇高膽固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)(RR)，人群歸因危險(xiǎn)度百分比，人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)高于冠心病高血壓發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)高于冠心病高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素中華流行病學(xué)雜志. 2005; 26(1):58-61 多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關(guān)系多因素回歸分析

6、高血壓和腦卒中的關(guān)系PRC-USA 合作前瞻性研究合作前瞻性研究高血壓高血壓血脂異常血脂異常高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素n高血壓是腦卒中高血壓是腦卒中公認(rèn)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素n高血壓的主要高血壓的主要轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸是腦卒中是腦卒中n高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險(xiǎn)增加高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險(xiǎn)增加7 7倍倍n腦出血的腦出血的80%80%由高血壓引起由高血壓引起 血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81三三. .腦血管病分類腦血管病分類n缺血性：缺血性：短暫性

7、腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA） 腦梗死腦梗死n出血性出血性: : 腦出血腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能高血壓與腦出血高血壓與腦出血v年齡：年齡： RR 1.97 (95% CI,RR 1.97 (95% CI, 1.79 to 2.16)1.79 to 2.16)v男性：男性： RR 3.73 (95% CI,

8、 3.28 to 4.25)RR 3.73 (95% CI, 3.28 to 4.25)v高血壓：高血壓： OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)OR 3.68 (95% CI, 2.52 to 5.38)v大量飲酒：大量飲酒：OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)OR 3.36 (95% CI, 2.21 to 5.12)年齡組年齡組發(fā)生率發(fā)生率人群危險(xiǎn)人群危險(xiǎn)度度相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)度度治療減少治療減少505020%20%40%40%4.04.0 38%38%606030%30%35%35%3.03.0707040%40%30%30%2.02.080

9、8055%55%20%20%1.41.4909060%60%0 01.01.0高血壓與缺血性卒中高血壓與缺血性卒中頸動(dòng)脈狹窄病人頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響?yīng)M窄組狹窄組130=170=170雙側(cè)雙側(cè)70%=70% =70%1.901.90(1.24-2.89)(1.24-2.89)1.181.18(0.92-1.52)(0.92-1.52)1.271.27(0.99-1.64)(0.99-1.64)1.641.64(1.15-2.33)(1.15-2.33)雙側(cè)雙側(cè)=70%=70%5.975.97（2.43-14.682.43-14.68）2.542.54(1.47-

10、4.39)(1.47-4.39)0.970.97(0.4-2.35)(0.4-2.35)1.131.13(0.50-2.54)(0.50-2.54)n各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時(shí)血壓的狀各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時(shí)血壓的狀態(tài)緊密相關(guān)態(tài)緊密相關(guān)nKameiKamei等觀察了等觀察了37003700例卒中發(fā)生時(shí)血壓情況，發(fā)現(xiàn)例卒中發(fā)生時(shí)血壓情況，發(fā)現(xiàn)n高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于6:00-9:006:00-9:00、15:00-18:0015:00-18:00和和18:00-21:0018:00-21:00三段時(shí)間內(nèi)三段時(shí)間內(nèi)n夜間夜間0

11、:00-3:000:00-3:00發(fā)病率最低發(fā)病率最低n與腦力或體力活動(dòng)密切相關(guān)與腦力或體力活動(dòng)密切相關(guān)n血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病的影響高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病的影響 什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？n單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓n波動(dòng)性血壓（短時(shí)的血壓波動(dòng)）波動(dòng)性血壓（短時(shí)的血壓波動(dòng)）n凌晨高血壓凌晨高血壓凌晨高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增加凌晨高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大大增加主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓與腦卒中流行病學(xué)n高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響n腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的變化

12、n腦卒中后血壓的管理腦卒中后血壓的管理n高血壓與腦卒中的預(yù)防高血壓與腦卒中的預(yù)防20ml/100g/min半暗帶閾半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾梗死閾缺血缺血血流減少血流減少血流正常血流正常腦組織對(duì)血流的依賴性腦組織對(duì)血流的依賴性高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響n腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（BaylissBayliss效應(yīng)）：效應(yīng)）：n人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但通過自身人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變n腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍：腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)血壓的容許變動(dòng)范圍：n平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓( (

13、MAP) =60MAP) =60140mmHg140mmHgnMAP=MAP=舒張壓舒張壓+1/3(+1/3(收縮壓收縮壓- -舒張壓舒張壓) )n腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP）：）：CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）（顱內(nèi)壓）BaylissBayliss效應(yīng)效應(yīng)0 02020404060608080100100120120060140250CBFMBPCBFml/100g/min高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響n當(dāng)血壓當(dāng)血壓220/120220/120mmHgmmHg或或90/60220/120180/105200/110維持180/105歐洲220/1201

14、80/110180/105美國220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西蘭220/120180/110MAP130EUSIEUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓220/舒張壓120-140反復(fù)測(cè)量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達(dá)嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓140硝酸甘油

15、5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mgAHAAHA急性缺血性卒中指南的降壓治療急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓220或舒張壓220或舒張壓121-140舒張壓140n拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg；n或尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，直到達(dá)到預(yù)期效果；目標(biāo)是使血壓降低10%-15%n硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓,降低10%-15%B.溶栓治療者溶栓前 收縮壓185或舒張壓110n拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-

16、2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸n如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能進(jìn)行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測(cè)血壓2.舒張壓1403.收縮壓230 或舒張壓121-1404.收縮壓180-230或舒張壓121-140n每15 min測(cè)血壓1次，共2 h，然后每30 min測(cè)血壓1次共6 h，然后1 h測(cè)血壓1次共16 hn硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴直至理想血壓n拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5m

17、g/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納 n拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團(tuán)注后2-8mg/min靜滴可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點(diǎn)可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點(diǎn)藥物劑量起效時(shí)間維持時(shí)間 副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達(dá)嗪 6.5

18、-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動(dòng)過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動(dòng)過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓、鎮(zhèn)靜腦卒中急性期降壓藥的選擇腦卒中急性期降壓藥的選擇n北美常推薦應(yīng)用短效血管擴(kuò)張劑，如靜脈給予硝普北美常推薦應(yīng)用短效血管擴(kuò)張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等鈉或拉貝洛爾等n歐洲則逐漸更多應(yīng)用歐洲則逐漸更多應(yīng)用烏拉地爾烏拉地爾

19、n英國學(xué)者推薦使用口服的短效血管擴(kuò)張劑，如卡托英國學(xué)者推薦使用口服的短效血管擴(kuò)張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時(shí)可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥普利，如患者有吞咽困難時(shí)可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥n依那普利為另一首選藥物，它對(duì)顱內(nèi)壓和自動(dòng)調(diào)節(jié)依那普利為另一首選藥物，它對(duì)顱內(nèi)壓和自動(dòng)調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者也無影響，特別是伴有心力衰竭者腦卒中急性期降壓藥的選擇腦卒中急性期降壓藥的選擇n因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用血列為禁用n推薦藥為烏拉地爾、尼卡地

20、平和拉貝洛爾靜脈制劑推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑n拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常和心動(dòng)過緩者衰、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)異常和心動(dòng)過緩者腦卒中急性期降壓藥的選擇腦卒中急性期降壓藥的選擇n避免在腦卒中急性期使用避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和肌注利血平和舌下含服鈣舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因?yàn)樗梢匝杆傥找鹄^拮抗劑（硝苯地平），因?yàn)樗梢匝杆傥找鹄^發(fā)性低血壓，發(fā)性低血壓，導(dǎo)致腦缺血導(dǎo)致腦缺血n避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步損

21、害腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能致腦血管擴(kuò)張，進(jìn)一步損害腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能腦卒中急性期降壓藥的選擇腦卒中急性期降壓藥的選擇n可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對(duì)全腦功能有可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對(duì)全腦功能有抑制作用抑制作用n應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，以免進(jìn)一步應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，以免進(jìn)一步加重腦組織的損害加重腦組織的損害nACEIACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用血流的副作用腦梗死急性期血壓管理腦梗死急性期血壓管理n收縮壓在收縮壓在180180220mmHg220mmHg或舒張壓在或舒張壓在105105120

22、mmHg120mmHg之間之間n可不急于降血壓治療可不急于降血壓治療n但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化n如果如果220/120mmHg220/120mmHg以上以上n應(yīng)緩慢降血壓治療應(yīng)緩慢降血壓治療n并嚴(yán)密觀察血壓變化，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低尤其防止血壓降得過低n出血性腦梗死出血性腦梗死n多見于腦栓塞、大面積腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后和溶栓治療后n應(yīng)使收縮壓應(yīng)使收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg105mmHgn溶栓治療前后溶栓治療前后 n收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg105mmHg

23、，應(yīng)及時(shí)降血壓治療，應(yīng)及時(shí)降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血以防止發(fā)生繼發(fā)性出血n最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用也可酌情選用-受體阻滯劑，受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等如拉貝洛爾、烏拉地爾等腦梗死急性期血壓管理腦梗死急性期血壓管理n選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范n原則原則n有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓n不至影響重要器官的灌流量不至影響重要器官的灌流量n常用藥物常用藥物n-受體阻滯劑受體阻滯劑n鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCBCCB）n腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEIACEI ）

24、n其他：其他：ARBARB腦出血急性期血壓管理腦出血急性期血壓管理n對(duì)出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極對(duì)出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓控制血壓n理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)腦損傷加重，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)n為了平衡以上為了平衡以上2 2個(gè)理論原理，有高血壓病史的患個(gè)理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈壓在者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈壓在130130mmHgmmHg以下以下腦出血的指南血壓處理腦出血

25、的指南血壓處理推薦意見推薦意見 收縮壓收縮壓150-220mmHg150-220mmHg的住院患者，快速降壓至的住院患者，快速降壓至140mmHg140mmHg可能是安全的可能是安全的（aa，B )B )（新推薦）（新推薦）n根據(jù)目前的根據(jù)目前的腦出血腦出血血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標(biāo)見表，僅供參考前推薦的不同情況下的降壓目標(biāo)見表，僅供參考（bb，C C）表表. .高血壓的高血壓的ICHICH患者降壓推薦意見患者降壓推薦意見nSBP200mmHgSBP200m

26、mHg或或MAP150mmHgMAP150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，降壓，5min5min測(cè)血壓測(cè)血壓1 1次次nSBP180mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHgMAP130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于注壓不低于60mmHg60mmHgnSBP180mmHgSBP180mmHg或或MAP130mmHgMAP130mmHg，且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可

27、降壓至間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg160/90mmHg或或MAPMAP至至110mmHg110mmHg），），15min15min監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓1 1次次II b，C蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理n多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平壓降至正常水平n一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動(dòng)脈痙攣又可防止腦動(dòng)脈痙攣n加強(qiáng)脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性加強(qiáng)脫水降顱壓治療也可達(dá)到抑制反射性血壓升高的效果血壓升高的效果主要內(nèi)容主要內(nèi)容n高血壓與腦

28、卒中流行病學(xué)高血壓與腦卒中流行病學(xué)n高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響高血壓對(duì)腦循環(huán)的影響n腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的變化n腦卒中后血壓的管理腦卒中后血壓的管理n高血壓與腦卒中的預(yù)防高血壓與腦卒中的預(yù)防n收縮壓每降低收縮壓每降低10mmHg10mmHg，舒張壓每降低，舒張壓每降低5mmHg5mmHg，卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)減少，卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)減少40%40%n降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)減少降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)減少28%28%如何預(yù)防卒中如何預(yù)防卒中控制血壓是關(guān)鍵控制血壓是關(guān)鍵教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心，2006-01-16理想血壓理想血壓120mmHg高血壓是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素高血壓

29、是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素 不可糾治不可糾治年齡年齡 60 60 歲歲腦卒中家族史腦卒中家族史男性男性曾有曾有TIATIA或腦卒中或腦卒中可糾治可糾治高血壓高血壓LVHLVH房顫房顫糖尿病糖尿病高脂血癥高脂血癥肥胖肥胖吸煙吸煙中國心血管防治的重點(diǎn)是腦卒中中國心血管防治的重點(diǎn)是腦卒中 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南 中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2. 腦卒中的預(yù)防腦卒中的預(yù)防v目前有三種手段：目前有三種手段：n改變生活方式：改變危險(xiǎn)因素改變生活方式：改變危險(xiǎn)因素n藥物治療：改變危險(xiǎn)因素藥物治療：改變危險(xiǎn)因素( (抗高血壓藥、抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類降脂藥抗血小板藥物、他

30、汀類降脂藥) )n外科治療外科治療( (頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù))腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓：血壓降至血壓：血壓降至 140/90mmHg 140/90mmHg，糖尿病和腎病降至，糖尿病和腎病降至 130/80mmHg130/80mmHg吸煙：禁煙吸煙：禁煙5 5年后危險(xiǎn)性明顯下降年后危險(xiǎn)性明顯下降房顫：增加卒中危險(xiǎn)房顫：增加卒中危險(xiǎn)6 6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和甲狀腺功能和ECGECG糖尿病：亞太地區(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖糖尿?。簛喬貐^(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖6.16.1（5.65.6）mmol/lmmol/l；隨機(jī)血糖；

31、隨機(jī)血糖4.4-8.04.4-8.0（7.87.8）mmol/lmmol/l；HbA1c6.5%HbA1c6.5%膽固醇：治療同冠心病膽固醇：治療同冠心病頸動(dòng)脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或頸動(dòng)脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIATIA做超聲檢查做超聲檢查Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25腦卒中二級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓：血壓：PROGRESSPROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用研究顯示不管起始血壓，使用ACEIACEI可以減少可以減少5 5年卒中年卒中28%28%吸煙：同一級(jí)預(yù)防吸煙：同一級(jí)預(yù)防房顫：同一級(jí)預(yù)防房顫：同一級(jí)預(yù)防糖尿

32、?。和患?jí)預(yù)防糖尿?。和患?jí)預(yù)防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級(jí)預(yù)防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級(jí)預(yù)防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑洛他唑頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈狹窄超過頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈狹窄超過70%70%，考慮內(nèi)膜剝脫術(shù)；，考慮內(nèi)膜剝脫術(shù)；狹窄狹窄50-69%50-69%，在少部選擇病例考慮手術(shù)，在少部選擇病例考慮手術(shù)Donnan GA. Journal of Hypertension 2003;21:s25降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用降壓對(duì)卒中的預(yù)防作用預(yù)后預(yù)后試驗(yàn)試驗(yàn)事件事件例數(shù)例數(shù)ORORP P所有卒中所有卒中7 71577157715

33、527155270.760.76(0.63-0.92)(0.63-0.92)0.0050.005致死性卒中致死性卒中7 732932915527155270.760.76(0.56-1.03)(0.56-1.03)0.080.08非致死性卒非致死性卒中中7 71268126825527255270.790.79(0.65-0.95)(0.65-0.95)0.010.01T = 降壓治療降壓治療C = 對(duì)照對(duì)照非致死事件非致死事件致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)病人數(shù)020040060080010001200對(duì)比下降對(duì)比下降%腦卒中腦卒中38%冠心病冠心病16%血管死亡血管死亡21%所有其它死亡所有其它死亡2%降壓治療對(duì)心腦血管事件的作用降壓治療對(duì)心腦血管事件的作用腦卒中非急性期降壓腦卒中非急性期降壓n本質(zhì)