病歷質(zhì)量考核細(xì)則

1、病歷質(zhì)量考核細(xì)則我院在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床醫(yī)療 活動(dòng)實(shí)施時(shí)間行為程序監(jiān)控考核，對(duì)保障基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到 了積極作用，為全面施行衛(wèi)生部下發(fā)的 病歷書寫基本規(guī)范 （試行），規(guī)范住院病歷的書寫，在對(duì)原29個(gè)位點(diǎn)考核辦法 的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加細(xì)則內(nèi)容及 4個(gè)考核位點(diǎn)（33位點(diǎn)），具 體如下：一、時(shí)間程序：考核 10個(gè)位點(diǎn)（一）接診時(shí)間含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生診視即刻的時(shí)間。1、危重患者入?。ㄞD(zhuǎn)入）時(shí)即刻診視。2、 一般病患者必須在入?。ㄞD(zhuǎn)入）1小時(shí)內(nèi)首次診視。（二）首次醫(yī)囑開列時(shí)間。1、病?；颊撸ㄈ缧乃?、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應(yīng)救

2、治措施。2、病重患者入?。ㄞD(zhuǎn)入）10分鐘內(nèi)有初步處理意見。3、 一般病患者入?。ㄞD(zhuǎn)入）2小時(shí)內(nèi)有處理醫(yī)囑。（三）查房時(shí)間。1、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)生平時(shí)查看某一病員的具體時(shí)間 必須記錄清楚。2、二級(jí)醫(yī)師在接到通知后，應(yīng)迅速到床旁查看病人，并 做出初步診療指示。3、三級(jí)醫(yī)師接到通知后盡快到床旁查看病人，做出明確 診療指示。（四）醫(yī)囑修改時(shí)間。（五）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。1、需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即核實(shí)、執(zhí)行。2、新入院（轉(zhuǎn)入）患者，病情危重的應(yīng)醫(yī)護(hù)密切配合，立即實(shí)施救治，一般病患者在醫(yī)囑開出時(shí)間后30分鐘內(nèi)已有醫(yī)囑的初步執(zhí)行。3、有特殊要求的醫(yī)囑按照要求執(zhí)行。靜脈用藥以輸液?jiǎn)螢榭己艘罁?jù)，口服藥物

3、以病歷記載時(shí) 間核查，治療性操作以相關(guān)登記本為依據(jù)。（六）病程記錄時(shí)間。指經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄患者病 情的某一具體時(shí)間。（七）病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。（八）搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。（九）上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。應(yīng)記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的準(zhǔn)確 時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師到位診治時(shí)間。（十）病人享有病情知情權(quán)。1、應(yīng)有與病人或家屬溝通的記錄，并要求在首次病程記 錄后對(duì)患者的診斷、治療意向以及需要患方配合的事項(xiàng)有書 面交待，并有患方簽字及簽字時(shí)間認(rèn)可。2、治療方案告知時(shí)，應(yīng)盡可能設(shè)計(jì)提供多個(gè)治療方案讓 患者及家屬（或患者委托人）選擇。醫(yī)師著重說明每個(gè)方案 的優(yōu)點(diǎn)、預(yù)期效果、選用理由和主要缺陷。特殊情況下在患

4、 方選擇治療方案后應(yīng)有簽字為據(jù)。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于對(duì)侵入性檢查、治療必須簽同意 書的規(guī)定。4、輸血者認(rèn)真填寫輸血同意書、輸血記錄單、交叉配血單附于病歷，填用血申請(qǐng)單、輸血不良反應(yīng)記錄返輸血科，輸血前按規(guī)定必須檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查。以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。二、行為程序：考核 23個(gè)位點(diǎn)（一）醫(yī)囑部分：5個(gè)位點(diǎn)1、開列時(shí)間及簽名確切清楚。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫醫(yī)囑 于斜線下方，并由有處方權(quán)的醫(yī)師審查并簽名于斜線上方。2、醫(yī)囑符合治療原則。3、符合書寫規(guī)范： 醫(yī)囑用漢字或拉丁文書寫，可以用國(guó)際通用的字母簡(jiǎn)寫表示藥物和操作，藥名和特殊操作名稱 不得任

5、意簡(jiǎn)化，不得用化學(xué)分子式開列醫(yī)囑；長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng) 按下列順序?qū)懗觯鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食種類、主要治 療（注射、口服、外用）、次要治療；靜脈滴注藥物應(yīng)注 意配伍禁忌，應(yīng)注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度；兩 種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)停止 全項(xiàng)醫(yī)囑然后重開。4、 醫(yī)囑不得涂改：某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊情況必須作廢時(shí)，如為尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅水筆書寫取消”二字并簽全名，紅字應(yīng)在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁醫(yī)囑 取消”不得超過2處；如為已處理的長(zhǎng)期醫(yī)囑， 則需另開停止醫(yī)囑，并與護(hù)士取得聯(lián)系。5、 執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚：護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)必須 認(rèn)真、仔細(xì)，醫(yī)囑的執(zhí)

6、行必須根據(jù)醫(yī)生所開列的要求進(jìn)行，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方能執(zhí)行。（二）病程記錄部分：18個(gè)位點(diǎn)1、首次病程須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及 既往主要疾病史。2、首次病程須記錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統(tǒng)體征（含：頭、胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)等）、?？茩z查的體征。3、首次病程須記錄初步診斷，羅列診斷依據(jù)，提出最為可能的主要鑒別診斷并分析。有兩個(gè)及兩個(gè)以上診 斷時(shí)，診斷依據(jù)分開羅列，對(duì)于診斷不清的可以記錄為疑診討論”。4、首次病程須明確記錄診療計(jì)劃。包括：治療原則、需 要完善何種檢查等。5、首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛?全名，并在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成，無署名記錄不

7、合格。6、病程記錄每周須有科主任（或三級(jí)醫(yī)師）查房分析意 見至少1次。內(nèi)容包括：對(duì)病史的追述、體檢補(bǔ)充、實(shí)驗(yàn)資 料分析、診斷分析及補(bǔ)充、對(duì)診療工作的具體意見、對(duì)預(yù)后 的評(píng)估及與患方的溝通等， 不能用“X濁任隨同（陪同、同） 查房” 同意目前診斷（治療） ” 無特殊指示”等不妥當(dāng)?shù)?表述。7、 病程記錄每周須記錄主治醫(yī)師查房分析意見至少2次，首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容同上述。一次病程記錄不得書寫多位上級(jí)醫(yī)師查房，例如今日上午9時(shí)10分，張XX主任、李2副主任醫(yī)師、王XX 主治醫(yī)師查房”等，若有多位上級(jí)醫(yī)師查房意見， 應(yīng)書寫為 臨 床病例討論記錄”8、病程記錄要明確反

8、映病情變化，必須有生命體征、癥 狀以及客觀證據(jù)變化情況的記錄。9、病程記錄要反映診療措施、用藥療效分析、會(huì)診意見 落實(shí)等。（另查藥物是否合理應(yīng)用）。10、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要達(dá) 到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。11、病程記錄必須有對(duì)各種（類）檢測(cè)單的分析，分析 要充分結(jié)合臨床。12、按時(shí)程要求記錄：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄），每天至少一次；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者， 至少3天記錄一次病程。經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)有交接班記 錄，交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接 班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)

9、的每月應(yīng)由 經(jīng)治醫(yī)師完成階段小結(jié)，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替 階段小結(jié)。急會(huì)診記錄必須在接到會(huì)診申請(qǐng)（接到會(huì)診單 或請(qǐng)會(huì)診電話）后及時(shí)完成，一般會(huì)診記錄應(yīng)在接到會(huì)診申 請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成。此項(xiàng)考核受邀請(qǐng)會(huì)診的科室（扣醫(yī)療 質(zhì)量分）。手術(shù)病人應(yīng)有科術(shù)前小結(jié)（病情較重或手術(shù)難 度大的應(yīng)有術(shù)前討論記錄）、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄，并 在患者術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者（或一助）完成手術(shù)記錄。13、診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。14、出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。出院記錄（死亡記錄）應(yīng)當(dāng)在患者出院（死亡）后 24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例的搶救記錄”由當(dāng)時(shí)在班醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

10、補(bǔ)記完成，并注明 某時(shí)某分據(jù)實(shí)補(bǔ)記”字樣。死亡討論記錄在患者 死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，由經(jīng) 治醫(yī)師完成記錄，死亡病例必須有患方簽字認(rèn)可的死亡確認(rèn)書”尸解建議書”15、有與病人及家屬溝通的記錄。 病?；颊弑仨氂谢挤胶炞终J(rèn)可的病危確認(rèn)書”并有相應(yīng)的護(hù)理及處治措施。 對(duì)于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時(shí)，病程中應(yīng)有患方簽字的病情知情記錄； 有創(chuàng)操作告知：體現(xiàn)在有創(chuàng)操作同意書， 告知簽字時(shí)間 必須在有創(chuàng)操作實(shí)施之前。 特殊、高危檢查告知：主要是指技術(shù)本身有高風(fēng)險(xiǎn)，檢查手段的采取本身可能危及病人生命；在檢查或運(yùn)送過程中 可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；檢查收費(fèi)較為昂貴；特殊、高危檢查前 應(yīng)

11、有告知，告知應(yīng)記錄在特殊檢查同意書。 貴重藥品告知：告知簽字時(shí)間必須在藥品使用之前。需進(jìn)行告知的貴重藥品暫定為：a單劑量超過100元的營(yíng)養(yǎng)類、 維生素類和免疫增強(qiáng)類藥物；b每天超過200元的單個(gè)抗生素類藥品；c日均費(fèi)用超過500元的?？朴盟?。告知時(shí)間及 內(nèi)容記載在病程記錄中。以上告知除需寫明告知時(shí)間外， 還必需記錄告知內(nèi)容和對(duì) 象，并由患方權(quán)利人以書面方式表明自己是否已知情及知情 后的意愿，同時(shí)在病程記錄或相應(yīng)醫(yī)療文書上簽名確認(rèn)。16、 患方拒絕接受診療的記錄（有兩種情況）：一是患方拒絕診療， 并簽字。記錄中需寫明拒絕接受診療的項(xiàng)目、原因分析、談話醫(yī)護(hù)人員姓名（最好2-3人）、技術(shù)職稱、崗位職

12、務(wù)、參與談話的患方權(quán)利人姓名、與患者關(guān) 系、談話時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行該項(xiàng)診療的好處，不接受治療的 后果分析，患方權(quán)利人的意思表示， 要由患方權(quán)利人寫明 不 接受治療”并簽字。簽字時(shí)應(yīng)注意患方簽字人身份的合法性和 意見的確切性。二是患方拒絕診療，同時(shí)拒絕簽字。這種情況下，在進(jìn) 行以上談話的同時(shí)注意拒不簽字的證據(jù)收集，最好請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的 其他患者簽字作證。17、 實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。出院時(shí)必須讓病人 明白出院醫(yī)囑，并有病人的認(rèn)可簽字。18、診斷疾病分清主次順序排列，主要疾病排列于最前，并發(fā)癥排列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除 疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的 診斷。對(duì)