區(qū)高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作方案

1、區(qū)高血壓防治醫(yī)防融合試點(diǎn)工作方案根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知（國衛(wèi)基層發(fā)201818號）文件要求，省衛(wèi)生健康委將XX區(qū)列為基層高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)。為落實(shí)試點(diǎn)要求，積極探索高血壓醫(yī)防融合服務(wù)模式、激勵機(jī)制、健康教育方式、信息化應(yīng)用等方面的創(chuàng)新舉措，構(gòu)建并完善醫(yī)防融合體系，有序推進(jìn)基層高血壓醫(yī)防融合管理工作，特制訂此方案。一、工作目標(biāo)（一）總目標(biāo)為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，“倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病”，堅(jiān)持基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，通過試點(diǎn)先行，在全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極

2、探索高血壓醫(yī)防融合有效模式，推進(jìn)全人群、全過程的高血壓預(yù)防、治療、康復(fù)等健康服務(wù)。最終實(shí)現(xiàn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合的工作效果，形成可復(fù)制推廣的醫(yī)防融合模式，切實(shí)提高居民生活質(zhì)量，增強(qiáng)居民感受度和獲得感。（二）具體目標(biāo)轄區(qū)高血壓規(guī)范管理率在2019年提升至70%，高血壓管理人數(shù)和血壓控制率有所提升。二、工作任務(wù)（一）健全醫(yī)防融合運(yùn)作模式以全科醫(yī)生為核心的全專融合型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，建立“1+X+1”的醫(yī)防融合高血壓管理團(tuán)隊(duì)，完成目標(biāo)人群的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、規(guī)范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導(dǎo)、個性化健康教育等項(xiàng)健康管理工作，確保簽約一個、履約一個、辦好一個。在“1+X +1”團(tuán)隊(duì)模式中：

3、“1+X”指1位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生等）和若干位團(tuán)隊(duì)成員（含護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等）組成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓健康服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)任務(wù)是：確定目標(biāo)人群，對目標(biāo)人群開展定期隨訪、指導(dǎo)用藥、健康教育、健康生活方式指導(dǎo)。第二個“1”指的是二級以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)生，職責(zé)任務(wù)是：加入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓健康服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，作為聯(lián)絡(luò)員加強(qiáng)對接聯(lián)系，暢通預(yù)約門診、預(yù)約檢查、轉(zhuǎn)診住院等渠道，對門診、檢查及轉(zhuǎn)診住院等需求，優(yōu)先安排，強(qiáng)化差異化服務(wù)，增強(qiáng)簽約感受度，同時(shí)擔(dān)任高血壓健康服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)的技術(shù)力量支持。（二）建設(shè)基層健康管理服務(wù)基地通過功能區(qū)整合、服務(wù)流程改

4、造，建設(shè)基層健康管理服務(wù)基地（點(diǎn)）。設(shè)置等候區(qū)、健康體檢區(qū)和健康管理區(qū)三個區(qū)塊。等候區(qū)為居民等候和健康教育宣傳區(qū)域，通過影像設(shè)備宣教健康知識；健康體檢區(qū)提供各類人群體檢，同時(shí)將健康小屋的自助服務(wù)功能融合進(jìn)去加強(qiáng)居民自助服務(wù)；健康管理區(qū)為公衛(wèi)和醫(yī)療的融合區(qū)，設(shè)置簽約診室、全-專科聯(lián)合門診和1個遠(yuǎn)程視頻室，開展簽約管理，公共衛(wèi)生隨訪，體檢結(jié)果的評估指導(dǎo)、健康干預(yù)，以及預(yù)約登記、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。通過信息化改造提升，實(shí)現(xiàn)信息化全程管理，將HIS、LIS、體檢、健康檔案、預(yù)約轉(zhuǎn)診、家醫(yī)簽約等系統(tǒng)全部整合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。（三）建立高血壓人群篩查機(jī)制制定規(guī)范的篩查標(biāo)準(zhǔn)和流程，以醫(yī)衛(wèi)協(xié)同為基礎(chǔ)，對轄區(qū)18歲及

5、以上居民和高危因素對象，進(jìn)行高血壓篩查。通過上級醫(yī)院下沉專家門診、社區(qū)巡診、健康宣教、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、門診首診強(qiáng)制測血壓制度和報(bào)卡制度等方式，進(jìn)一步加強(qiáng)人群篩查深度，提高發(fā)現(xiàn)率。通過篩查，將高血壓人群信息統(tǒng)一錄入到健康檔案系統(tǒng)，完善數(shù)據(jù)庫。經(jīng)比對分析，將高血壓患者進(jìn)行分級分類，為提高管理率和規(guī)范管理率做好基礎(chǔ)保障。（四）構(gòu)建基層綜合保障能力體系1.夯實(shí)基礎(chǔ)，加強(qiáng)全科醫(yī)生能力培養(yǎng)。以醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院為依托，組織基層全科醫(yī)生到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，貫徹落實(shí)省市工作會議精神，開展基層高血壓管理在線培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國家基層高血壓防治管理指南（2017），進(jìn)一步提升基層醫(yī)生隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力。通過高血壓管理能力的提升

6、，增強(qiáng)居民信任度和獲得感，促進(jìn)醫(yī)防融合的推進(jìn)。2.創(chuàng)優(yōu)爭先，完善績效分配方案。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，將社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作量化，按照“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”分配原則，提高社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的積極性。（五）凝練高血壓管理標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國家基層高血壓防治管理指南要求，對轄區(qū)高血壓患者提供各項(xiàng)管理服務(wù)，包括按照要求進(jìn)行的診斷、治療、體檢、隨訪、轉(zhuǎn)診和健康指導(dǎo)。1.規(guī)范基層高血壓管理流程。以血壓達(dá)標(biāo)為基本目標(biāo)，分類干預(yù)患者所有并存的危險(xiǎn)因素和臨床癥狀，最大限度地降低心腦血管發(fā)病及減少高血壓致殘率。確定患者管理分層分級，明確管理流程和要求，科學(xué)制定血壓控制目標(biāo)，規(guī)范進(jìn)行隨訪。結(jié)合評估結(jié)果和需求，

7、按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情與并發(fā)癥監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評估相結(jié)合”的原則，指導(dǎo)高血壓患者選擇簽約服務(wù)項(xiàng)目，按照“七個一標(biāo)準(zhǔn)”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊、傳播一個家庭健康管理理念”，做實(shí)高血壓患者簽約履約服務(wù)。同時(shí)，以醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院為依托，加強(qiáng)對接聯(lián)系，以高血壓健康服務(wù)管理團(tuán)隊(duì)中二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生為軸心，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)患者的獲得感。2.推進(jìn)基層高血壓患者分類干預(yù)。重點(diǎn)管理未達(dá)標(biāo)的患者，提高血壓控制率。根據(jù)血壓控制情況，開展兩周內(nèi)回訪。對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一

8、起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，通過個體化指導(dǎo)提高患者自我管理能力，增強(qiáng)防治高血壓的主動性及治療的依從性，減少高血壓致殘率。3. 加強(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理。倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人”理念，開展高血壓患者及高危人群生活方式干預(yù)指導(dǎo)。發(fā)揮家庭簽約醫(yī)生、社會體育指導(dǎo)員等力量作用，增加生活方式干預(yù)覆蓋的廣度和深度。組建高血壓自我管理小組，對小組組長進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，引導(dǎo)其指導(dǎo)其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標(biāo)，以共情為基礎(chǔ)構(gòu)建互幫互助關(guān)系，提高高血壓患者的依從性和健康管理效果。4.落實(shí)門診高血壓患者隨訪管理。結(jié)合門診高血壓患者來院就診機(jī)會，開通高血壓等慢病診間強(qiáng)制隨訪，由全

9、科醫(yī)生直接完成面對面健康隨訪，提升隨訪質(zhì)量和真實(shí)性。5.養(yǎng)成有益于個人和社會的健康生活方式。利用各種渠道宣傳普及健康知識，提高居民對高血壓及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，改變不良行為和生活習(xí)慣，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善居民生活質(zhì)量。（六）保障基本用藥和設(shè)備配備對照國家基層高血壓防治管理指南（2017）要求，結(jié)合患者用藥需求和習(xí)慣，保障基層高血壓防治所需基本藥品和基本設(shè)備配備。完善基本藥物配備使用政策，部分用量較少的藥品可開展第三方配送到家。開展高血壓長期處方服務(wù)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在高血壓防治中的優(yōu)勢和作用，積極開展高血壓中醫(yī)診療、中醫(yī)藥咨詢指導(dǎo)，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和技術(shù)方法，增強(qiáng)民眾維護(hù)和促

10、進(jìn)自身健康的能力。（七）擴(kuò)面“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”新型服務(wù)在原試點(diǎn)成果基礎(chǔ)上，全面推行“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”新型服務(wù)，進(jìn)一步完善管理模式，組建線上線下專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，通過平臺線上派單，為社區(qū)居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、慢病管理、健康教育、慢病長處方、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。將平臺與居民健康檔案、門診his互通，即時(shí)監(jiān)測連線患者既往健康狀況，精準(zhǔn)問診，及時(shí)調(diào)整藥物，提高患者依從性，使高血壓人群管理更加及時(shí)、便捷、有效，進(jìn)而提高基層高血壓診療水平，促進(jìn)分級診療，推動高血壓防控新局面。（八）開展健康知識宣教基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育資料要有高血壓防治專項(xiàng)內(nèi)容、健康教育宣傳欄每年要有一期高血壓專題宣傳。結(jié)合健康教育六進(jìn)、

11、健康教育“百千萬工程”、三減三健、醫(yī)院健康講堂、健康家庭創(chuàng)建等項(xiàng)目工作，充分利用微信、微博、健康宣傳咨詢、健康講座、張貼海報(bào)等多種形式開展宣教，提高居民健康意識。三、職責(zé)分工（一）區(qū)衛(wèi)健局：成立本級工作領(lǐng)導(dǎo)組，組建專家隊(duì)伍，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層高血壓醫(yī)防融合工作的領(lǐng)導(dǎo)、動員和協(xié)調(diào)，對活動開展情況進(jìn)行指導(dǎo)和督查。（二）區(qū)疾控中心：組織開展高血壓患者流行病學(xué)調(diào)查分析，有針對性地開展健康生活方式指導(dǎo)，組建技術(shù)力量隊(duì)伍，組織實(shí)施監(jiān)測評估工作。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是高血壓醫(yī)防融合實(shí)施的第一責(zé)任主體，負(fù)責(zé)高血壓臨床初步診斷，按照國家基層高血壓防治管理指南（2017版），

12、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、評估、基本治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。四、工作進(jìn)度安排（一）籌備階段完成高血壓管理系統(tǒng)對接，完善各部門職責(zé)分工，組建各級專家團(tuán)隊(duì)。（二）啟動階段2019年6月進(jìn)行高血壓人群篩查及錄入，同時(shí)各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采取個性化醫(yī)防融合模式對在管患者進(jìn)行高血壓管理。（三）總結(jié)階段2019年12月底，總結(jié)基層高血壓醫(yī)防融合模式。五、工作評價(jià)建立完善高血壓醫(yī)防融合效果評價(jià)體系，制定短期、中期、長期的效果評價(jià)方案及評價(jià)指標(biāo)體系，并將評估結(jié)果納入績效考核。短期和中期評價(jià)方案主要針對高血壓患者的依從性和管理率，長期評價(jià)方案主要針對高血壓控制率和心腦血管事件發(fā)生率。六、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)衛(wèi)健局成立醫(yī)防融合試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)醫(yī)防融合試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌推進(jìn)和綜合協(xié)調(diào)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)開展醫(yī)防融合試點(diǎn)工作的責(zé)任，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，建立工作制度，明確相關(guān)責(zé)任。（二）明確責(zé)任分工。針對醫(yī)防融合試點(diǎn)工作任務(wù)，