危重癥患者常見心律失常及護(hù)理

1、危重癥患者常見心律失常及護(hù)理危重癥患者常見心律失常及護(hù)理骨科醫(yī)院骨科醫(yī)院 綜合科綜合科 馮莉馮莉心律失常的概念心律失常的概念是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理，導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理，劃分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳到導(dǎo)異常倆大劃分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳到導(dǎo)異常倆大類。類。正常心電圖一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生在正常的青年陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速絕大多數(shù)發(fā)生在正常的青年 ，臨，臨床上具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。根據(jù)病人發(fā)作時(shí)的心率，持床上具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。根據(jù)病人發(fā)

2、作時(shí)的心率，持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間,伴發(fā)的心臟病及其嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)心悸，伴發(fā)的心臟病及其嚴(yán)重程度的不同，可出現(xiàn)心悸，眩暈，心絞痛，暈厥，心力衰竭等表現(xiàn)。眩暈，心絞痛，暈厥，心力衰竭等表現(xiàn)。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)：心電圖多為正常心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率波群，心律規(guī)整，心率150250次次/min 當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群變寬。逆行波群變寬。逆行P波波往往不易辨認(rèn)往往不易辨認(rèn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療與護(hù)理：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療與護(hù)理：1、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時(shí)可、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，必要時(shí)

3、可使用使用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 ;2、刺激迷走神經(jīng)、刺激迷走神經(jīng); 常有的常有的方法方法有：有：1）刺激咽喉，誘發(fā)惡心，嘔吐；）刺激咽喉，誘發(fā)惡心，嘔吐；2）屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動(dòng)作，）屏氣，囑患者深吸氣后閉口，手捏鼻，然后用力做呼氣動(dòng)作，或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動(dòng)作；或深呼氣后閉口，手捏鼻，然后用力做吸氣動(dòng)作；3）壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球）壓迫眼球，患者取仰臥位，囑其閉眼下視，用手指壓迫眼球上部以免損傷角膜，每次上部以免損傷角膜，每次10s,先左后右試壓一側(cè)，無(wú)效時(shí)可先左后右試壓一側(cè)，無(wú)效時(shí)可同時(shí)壓兩側(cè)，勿壓過重，病人稍感疼痛即可

4、，有青光眼及同時(shí)壓兩側(cè)，勿壓過重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近視者禁忌，高度近視者禁忌，4)頸動(dòng)脈竇按摩，操作前應(yīng)先聽診頸動(dòng)脈，如有雜音則不宜進(jìn)頸動(dòng)脈竇按摩，操作前應(yīng)先聽診頸動(dòng)脈，如有雜音則不宜進(jìn)行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動(dòng)脈，搏動(dòng)最明行，病人取仰臥位，于甲狀軟骨上緣水平頸動(dòng)脈，搏動(dòng)最明顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側(cè)約顯處用手指壓向頸椎，先按摩右側(cè)約10s，如無(wú)效再按摩左側(cè)，如無(wú)效再按摩左側(cè)，切不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓切不可兩側(cè)同時(shí)按摩，以免阻斷腦部血供或引起心搏停頓.上上述手法復(fù)律的方法使用越早越好。述手法復(fù)律的方法使用越早越好。 3、抗心律失常藥物

5、。手法復(fù)律無(wú)效時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律，、抗心律失常藥物。手法復(fù)律無(wú)效時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律，心率和血壓下選用靜脈用藥，首選維拉帕米（異搏定），心率和血壓下選用靜脈用藥，首選維拉帕米（異搏定），510mg iv（稀釋在（稀釋在（1020ml 5%葡萄糖中），葡萄糖中），3min注注入（有效率入（有效率75%80%）。無(wú)效者可重復(fù)給予，但）。無(wú)效者可重復(fù)給予，但30min內(nèi)不能超過內(nèi)不能超過15mg，其他用藥有普羅帕酮（心律平），腺苷，其他用藥有普羅帕酮（心律平），腺苷（ATP)，毛花苷，毛花苷C(西地蘭等，轉(zhuǎn)為竇性心律后，需密切觀西地蘭等，轉(zhuǎn)為竇性心律后，需密切觀察心律，心率，脈搏的改變，觀察血壓是

6、否恢復(fù)正常。察心律，心率，脈搏的改變，觀察血壓是否恢復(fù)正常。 4、電復(fù)律。對(duì)于有休克，胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已、電復(fù)律。對(duì)于有休克，胸痛或突然發(fā)生的心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，初始能知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，初始能量一般為量一般為50J，無(wú)效時(shí)每次增加，無(wú)效時(shí)每次增加50J,直到恢復(fù)竇性心律，洋直到恢復(fù)竇性心律，洋地黃中毒禁忌使用。地黃中毒禁忌使用。 預(yù)防復(fù)發(fā)：由于單純陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)的誘因常預(yù)防復(fù)發(fā)：由于單純陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速?gòu)?fù)發(fā)的誘因常為勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，更年期綜合征等，因此對(duì)此類為勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，更年期綜合征等，因此對(duì)

7、此類患者應(yīng)避免勞累，不要過度激動(dòng)，緊張，保持情緒穩(wěn)定，患者應(yīng)避免勞累，不要過度激動(dòng)，緊張，保持情緒穩(wěn)定，去除一切使心臟負(fù)擔(dān)加重的因素，注意休息，飲食不可過去除一切使心臟負(fù)擔(dān)加重的因素，注意休息，飲食不可過飽，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等，對(duì)防止陣發(fā)性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)具飽，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)等，對(duì)防止陣發(fā)性心動(dòng)過速的復(fù)發(fā)具有重要意義。有重要意義。 二二、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)（房撲和心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)（房撲和房顫）房顫） 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是十分常見的心律失常，發(fā)作心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)是十分常見的心律失常，發(fā)作可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，臨可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，臨床上以風(fēng)心病，冠心病，

8、高血壓性心臟病，肺心病，床上以風(fēng)心病，冠心病，高血壓性心臟病，肺心病，甲亢等為多見，偶爾發(fā)生于心臟正常者，發(fā)作時(shí)，甲亢等為多見，偶爾發(fā)生于心臟正常者，發(fā)作時(shí)，輕者可無(wú)明顯不適或僅有心悸，胸悶，氣短等癥狀，輕者可無(wú)明顯不適或僅有心悸，胸悶，氣短等癥狀，重者可引起暈厥，心絞痛。心慌，心力衰竭等。重者可引起暈厥，心絞痛。心慌，心力衰竭等。 房撲的心電圖特點(diǎn)房撲的心電圖特點(diǎn) 房撲時(shí)，竇性房撲時(shí)，竇性P波消失，心電圖基線消失，代之以鋸波消失，心電圖基線消失，代之以鋸齒波齒波(F波），在波），在II, III,aVF導(dǎo)聯(lián)最明顯，導(dǎo)聯(lián)最明顯，F(xiàn)波的頻率波的頻率250350次次/min,F波的傳導(dǎo)比例波的傳導(dǎo)

9、比例2：14：1 兩者兩者QRS波形基本正常，當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，波形基本正常，當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群增寬。波群增寬。心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn) 房顫時(shí)竇性房顫時(shí)竇性P波亦消失，代之以大小不等，形波亦消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫抖波（態(tài)各異的顫抖波（f波），波），f波的頻率波的頻率350600次次/min, 房撲和房顫治療與護(hù)理房撲和房顫治療與護(hù)理 取決患者源有心功能狀態(tài)和心室率快慢，若發(fā)作時(shí)心室取決患者源有心功能狀態(tài)和心室率快慢，若發(fā)作時(shí)心室率極快，伴有心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，低心排血量狀態(tài)，率極快，伴有心絞痛，嚴(yán)重心力衰竭，低心排血量狀態(tài)，心絞痛惡化加重或

10、低血壓，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。但心絞痛惡化加重或低血壓，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒時(shí)應(yīng)避免使用電轉(zhuǎn)復(fù)，若癥狀輕微，只要減洋地黃中毒時(shí)應(yīng)避免使用電轉(zhuǎn)復(fù)，若癥狀輕微，只要減慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類，鈣離子慢心室率即可，控制心室率的藥物有洋地黃類，鈣離子拮抗劑拮抗劑-受體阻滯劑等，如維拉帕米受體阻滯劑等，如維拉帕米510mg或者普萘洛或者普萘洛爾（心得安）爾（心得安）25mg靜注。靜注。 鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生率（約鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生率（約5%），故須注意房顫轉(zhuǎn)復(fù)期間的抗凝治療。美國(guó)胸科醫(yī)），故須注意房顫轉(zhuǎn)復(fù)期間的抗凝治療。美國(guó)胸科醫(yī)師

11、協(xié)會(huì)推薦，所有房顫患者已超過師協(xié)會(huì)推薦，所有房顫患者已超過48h者，應(yīng)在復(fù)律前者，應(yīng)在復(fù)律前3周到復(fù)律后周到復(fù)律后4周接受抗凝藥物治療，（華法林），周接受抗凝藥物治療，（華法林），48h以以內(nèi)不推薦在復(fù)律前后應(yīng)用抗凝劑。國(guó)內(nèi)仍以食管超聲檢內(nèi)不推薦在復(fù)律前后應(yīng)用抗凝劑。國(guó)內(nèi)仍以食管超聲檢查左房?jī)?nèi)是否有血栓來(lái)指導(dǎo)房顫的復(fù)律。查左房?jī)?nèi)是否有血栓來(lái)指導(dǎo)房顫的復(fù)律。三、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)三、心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 心室撲動(dòng)和顫動(dòng)兩者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停心室撲動(dòng)和顫動(dòng)兩者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，為最嚴(yán)重心律失常。常見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心搏，為最嚴(yán)重心律失常。常見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，也是其他疾病患者臨終前的心律

12、變化。臟病者，也是其他疾病患者臨終前的心律變化。心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，。一旦發(fā)生，病心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏，。一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)阿人迅速出現(xiàn)阿- 斯綜合征，表現(xiàn)為心音消失，意識(shí)斯綜合征，表現(xiàn)為心音消失，意識(shí)喪失，抽搐，繼之呼吸停止，若不及時(shí)搶救，則喪失，抽搐，繼之呼吸停止，若不及時(shí)搶救，則迅速導(dǎo)致死亡。迅速導(dǎo)致死亡。 心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn) 無(wú)正常的無(wú)正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率高達(dá)大振幅波動(dòng)，頻率高達(dá) 200250次次/分。分。 臨床中少見。臨床中少見。 室撲常不能持久，很快會(huì)轉(zhuǎn)為室顫室撲常不能

13、持久，很快會(huì)轉(zhuǎn)為室顫心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)：心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)： 往往是心臟停跳前的短暫征象。往往是心臟停跳前的短暫征象。 心電圖上心電圖上QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的小波；等、極不勻齊的小波； 頻率達(dá)頻率達(dá)200500次次/分。分。 心室撲動(dòng)和顫動(dòng)治療與護(hù)理：心室撲動(dòng)和顫動(dòng)治療與護(hù)理： 發(fā)生室顫時(shí)，立即進(jìn)發(fā)生室顫時(shí)，立即進(jìn)行非同步直流電除顫，行非同步直流電除顫，在除顫器準(zhǔn)備好以前，在除顫器準(zhǔn)備好以前，可先行有效的心肺復(fù)可先行有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。蘇術(shù)。 四、室性早搏（室早）四、室性早搏（室早） 室性早搏為最常見的心律失常。室性早搏的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)心臟

14、病的類型和嚴(yán)重程度。卻無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，室性早搏并不影響病人的預(yù)期壽命，無(wú)猝死危險(xiǎn)，而在心肌梗死病人發(fā)生的頻率復(fù)雜室性早搏是猝死危險(xiǎn)增高，預(yù)后不好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 室性早搏心電圖特點(diǎn)室性早搏心電圖特點(diǎn) 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS.T波群，波群，QRS寬大畸形，時(shí)限大寬大畸形，時(shí)限大于于0.12s,T波方向與波方向與QRS主波方向相反，往往有完主波方向相反，往往有完全性代償間歇。如在同一導(dǎo)波出現(xiàn)對(duì)偶間期不一，全性代償間歇。如在同一導(dǎo)波出現(xiàn)對(duì)偶間期不一，形態(tài)不一的形態(tài)不一的QRS波，則為多源性室早，如對(duì)偶間波，則為多源性室早，如對(duì)偶間期一致，形態(tài)不一，則為多形性室早。期一致，形態(tài)不一，則為多形性

15、室早。 室性早搏治療與護(hù)理室性早搏治療與護(hù)理 室早的臨床意義在于其易于進(jìn)展至惡性心律失常，特別是室早的臨床意義在于其易于進(jìn)展至惡性心律失常，特別是當(dāng)室早發(fā)生于心電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，如急性心肌缺血或急性當(dāng)室早發(fā)生于心電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，如急性心肌缺血或急性心肌梗死，低血壓，洋地黃中毒等，需緊急處理。應(yīng)首選心肌梗死，低血壓，洋地黃中毒等，需緊急處理。應(yīng)首選利多卡因快速靜脈注射利多卡因快速靜脈注射5075mg，之后，之后14mg次次/min持持續(xù)靜脈滴注。如利多卡因無(wú)效，換用靜脈普魯卡因酰胺。續(xù)靜脈滴注。如利多卡因無(wú)效，換用靜脈普魯卡因酰胺?？诜走x藥物為美西律或普羅帕酮，無(wú)器質(zhì)性心臟病，完口服首選藥物為美

16、西律或普羅帕酮，無(wú)器質(zhì)性心臟病，完全無(wú)癥狀的室性早搏不需要使用抗心律失常藥物。全無(wú)癥狀的室性早搏不需要使用抗心律失常藥物。 無(wú)論室性早搏有無(wú)心臟病基礎(chǔ)，都必須糾正可逆性的原因無(wú)論室性早搏有無(wú)心臟病基礎(chǔ)，都必須糾正可逆性的原因或誘因，如禁煙酒，停用濃茶，咖啡，停用擬交感藥物，或誘因，如禁煙酒，停用濃茶，咖啡，停用擬交感藥物，停用洋地黃，糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭停用洋地黃，糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥，控制心力衰竭和心肌缺血等。和心肌缺血等。 五、房室傳導(dǎo)阻滯五、房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯是指病變影響房室組織，使室上性沖動(dòng)下房室傳導(dǎo)阻滯是指病變影響房室組織，使室上性沖動(dòng)下傳心室發(fā)生障礙，

17、部分或完全不能下傳，常見病因是冠傳心室發(fā)生障礙，部分或完全不能下傳，常見病因是冠心病，（特別是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，心病，（特別是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，藥物中毒（如洋地黃）等。根據(jù)其心電圖表現(xiàn)和嚴(yán)重程藥物中毒（如洋地黃）等。根據(jù)其心電圖表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分為度分為I度，度，II度，（包括度，（包括I型和莫氏型和莫氏II型），型），III度。由于度。由于I度度和和II度度I型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，不引起臨床癥狀，除需要型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，不引起臨床癥狀，除需要觀察病情進(jìn)展外，一般不需要特殊處理，故在此僅介紹觀察病情進(jìn)展外，一般不需要特殊處理，故在此僅介紹II度度II型，型

18、，III度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)： II度II型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）：P-R間期正?；蜓娱L(zhǎng)但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波脫落。 房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)： III度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯:所有的P波均不能下傳，心室由結(jié)性或室性逸搏心律所控制，P波與QRS波無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系，P波頻率大于QRS波頻率。 房室傳導(dǎo)阻滯治療與護(hù)理房室傳導(dǎo)阻滯治療與護(hù)理 主要措施是病因治療，心室率的控制及安置起搏器治療，主要措施是病因治療，心室率的控制及安置起搏器治療，包括包括 ： 去除誘因，包括治療原發(fā)病，糾正高鉀血癥，降低顱內(nèi)壓等，去除誘因，包括治療原發(fā)病，糾正高鉀血癥，降低顱內(nèi)壓等， 藥物控制心室律，改善癥狀及防止阿藥物控制心室律，改善癥狀及防止阿-斯綜合征發(fā)作。阿托品靜脈注斯綜合征發(fā)作。阿托品靜脈注入或滴入，或使用異丙腎上腺素靜脈滴注。應(yīng)用中依心率情況調(diào)結(jié)入或滴入，或使用異丙腎上腺素靜脈滴注。應(yīng)用中依心率情況調(diào)結(jié)滴速，將心率維持在滴速，將心率維持在5060/次次min即可。最好采用輸液泵給藥，以即可。最好采用輸液泵給藥，以確保用藥的安全性。確保用藥的安全性。 伴發(fā)阿伴發(fā)阿-斯綜合征應(yīng)立即捶擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按壓以及人斯綜合征應(yīng)立即捶擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外心臟按壓以及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急