《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書-打印

1、- - - -時(shí) & 誡吠 - - - -NO : _食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期：年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì) 申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的， 應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件 上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表 （委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。

2、時(shí) & 誡吠填報(bào)說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè) 體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定 代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合 伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng) 民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房 間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容 一致。5.申請(qǐng)

3、人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在 中打V。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。時(shí) & 誡吠食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所?。▍^(qū) /市） 市（區(qū)/州/盟） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼倉庫地址（如有）省（區(qū)/市） 市（區(qū) /州 /盟） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地 址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)

4、體門店：是，否。2中央廚房：有, 無。3集體用餐配送單位：是, 否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是, 否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是, 否。經(jīng)營項(xiàng)目1.預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.寺殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售4.其他類食品銷售5.熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售羔點(diǎn)類食品制售自制飲品制售其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品

5、銷售，是否含散裝熟食銷售：是, 否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是, 否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）時(shí) & 誡吠郵政編碼E-mail- -時(shí)島 iVcrrtf-保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月 日年 月 日附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3.與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流

6、程等文件；4.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交 自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的 合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；7.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)- - - -時(shí) & 誡吠 .-代理人應(yīng)當(dāng)8.申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請(qǐng)的,提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。啪 誡”彳

7、食品安全設(shè)施:序 號(hào)名稱數(shù)量位置備注1冷藏、冷凍設(shè)備口 廚房口餐廳2消毒柜口 廚房匚|餐廳3密閉保潔柜口 廚房口餐廳4三連池+水池（）個(gè)口 廚房 口 餐廳5機(jī)械排風(fēng)廚房餐廳6瓷磚廚房餐廳7地漏口廚房口餐廳8垃圾桶口 廚房 口餐廳9更衣室10專間（涼菜備餐裱花）11紫外線燈（專間）保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處, 本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：委托代理人（簽字）:啪 誡”彳法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性另y民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人

8、（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食 品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：啪 誡”彳年月日啪 誡”彳食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承

9、諾（聲明）并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服 務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日委托書茲委托 _（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 _（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： _委托的期限：自 _年月日至 _年月日委托代理