家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、NO：_戶主: _并水縣x xxxxxxx X家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書一切為了人民健康頁腳XXXXXXXXXXXX制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：_衛(wèi)生室（服務(wù)站）家庭醫(yī)生： _ 聯(lián)系： _乙方：（家庭成員代表）： _家庭住址： _聯(lián)系:_乙方家庭成員： _指導(dǎo)方：縣_鄉(xiāng)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）責(zé)任醫(yī)生： _責(zé)任護士： _聯(lián)系： _甲、乙雙方共同確定 _鄉(xiāng)衛(wèi)生院及_村衛(wèi)生室為乙方的家庭醫(yī)生團隊。服務(wù)團隊成員及手機：1、 _： _手機：2、 _： _手機：3、_: _手機: 頁腳為提高簽約居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充 分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經(jīng)甲乙雙方

2、及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方及指導(dǎo)方相關(guān)服務(wù)及職責(zé)1、基本醫(yī)療服務(wù)。一般常見病、多發(fā)病治療和診斷明確的慢性 病治療現(xiàn)場應(yīng)急救護家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭服務(wù) 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)。將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普等資料免 費發(fā)放給簽約居民，及時將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約 居民。提供免費咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)，針對 各級家庭成員，制定有針對性、個性化健康教育處方，免費為所有家 庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求， 每年免費為家庭中65歲及以上成員體檢一次，對0-6歲兒童提供國家

3、免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理， 對高血壓、2型糖尿病等慢性病及嚴重精神障礙患者提供健康隨訪、 分類指導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲及以上老年人和0-36個月兒 童提供中醫(yī)藥健康管理，為結(jié)核病患者提供健康管理服務(wù)等，在確保 服務(wù)質(zhì)量和及時性。同時將體檢結(jié)果及時反饋，并提出健康指導(dǎo)意見。 服務(wù)信息及時錄入家庭健康管理信息系統(tǒng)。3、上門服務(wù)。為長期臥床病人、行動不便的老年人及慢性病人、 空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、嚴重精神障礙患者、殘疾人、貧困家 庭、計生特扶等重點人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)的健康 管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預(yù)、健康監(jiān)測與評估、

4、健康信息送達、健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。4、預(yù)約服務(wù)。為簽約家庭成員提供預(yù)約診療、優(yōu)先就診服務(wù)。5、轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約家庭成員病情如超出甲方診療能力，立即通過 與上級醫(yī)院聯(lián)系，開通雙向轉(zhuǎn)診渠道，為需求方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行頁腳 轉(zhuǎn)診手續(xù)。6、醫(yī)療減免。對于建檔立卡貧困戶住院患者報銷比例提高5個百 分點，嚴格控制非報銷圍費用，提供健康指導(dǎo)。降低困難群眾個人自 付費用。以上6項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié) 商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以建立 家庭病床。告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開 展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及

5、特殊收費 項目，由三方協(xié)商確定。二、乙方職責(zé)1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康 狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并 保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。2、需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真 執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病相關(guān)措施。三、其他1、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間 安排等規(guī)劃，并為甲方的服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障。2、為保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方求助申請 后，應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊原因難以保證上門服務(wù)時，可請 指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。3、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，請指導(dǎo)單位協(xié) 調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。4、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、 不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其 產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。頁腳本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起