治未病中心使用的調(diào)查問(wèn)卷

1、編輯版word治未病中心Health Administration Center中醫(yī)體質(zhì)及健康狀況自填式問(wèn)卷姓 名： _診療卡號(hào) 或體驗(yàn)號(hào)： _團(tuán)體體驗(yàn)單位名稱： _填表日期： _年 _月 _日溫馨提示：本問(wèn)卷收集您的健康信息，是醫(yī)生為您分析評(píng)估體質(zhì)和健康狀況的 重要參考依據(jù)，請(qǐng)您務(wù)必十分認(rèn)真地逐項(xiàng)填寫。否則，會(huì)直接影響您的體 質(zhì)評(píng)估結(jié)果和調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)方案。我們會(huì)妥善保管您的個(gè)人資料，請(qǐng)您放心！編輯版 word喜第一部分：個(gè)人基本信息姓 名： _性別：_出生日期： _年月日診療卡號(hào)： _身份證號(hào)：_民族： 聯(lián)系電話： _手機(jī)號(hào)碼： _ E-mail:E-mail: _郵政編碼： _通訊地址： _出

2、生地： _?。ㄊ? /自治區(qū)）長(zhǎng)期居住地：_?。ㄊ? /自治區(qū)）您的主要職業(yè)類型： _您當(dāng)前的婚姻狀況：（請(qǐng)選擇以下其中1 1項(xiàng)，在“”處打“/）未婚 已婚 離婚未再婚 離婚后再婚 喪偶未再婚 喪偶后再婚您的飲食習(xí)慣和口味：（請(qǐng)選擇以下項(xiàng)目，可多選，在“”處打“V” ）喜甘甜 喜辛辣 喜酸 喜咸 喜清淡 喜油膩 炙烤 喜冷喜涼 喜熱 好吸煙 好飲酒 好飲茶其它： _以上都不是，本人無(wú)特殊飲食習(xí)慣和口味 您的睡眠習(xí)慣：（請(qǐng)選擇以下其中1 1項(xiàng)，在“”處打“/）早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不規(guī)律平均每天睡眠：約小時(shí)；通常每天夜間_時(shí) _分開始睡眠您既往是否有以下疾?。海ㄕ?qǐng)選擇以下項(xiàng)目，

3、可多選，在“”處打“V”）高血壓 高血脂癥糖尿病 肝臟?。ㄖ靖?、酒精肝炎、肝硬變等）胃潰瘍 癌癥腦卒中 心臟?。ㄐ募」Ｋ?、冠心病等）骨質(zhì)疏松癥肥胖癥 支氣管哮喘嚴(yán)重外傷史精神疾病其它疾?。篲編輯版 word編輯版word從未發(fā)現(xiàn)有任何疾病，或是偶爾有些感冒、身體不舒服等。 您有過(guò)敏史：無(wú)有，過(guò)敏物質(zhì)：_您經(jīng)常服用何種藥物： _ 您的家族有何遺傳?。?_其他需要說(shuō)明的情況 _第二部分：您近6個(gè)月內(nèi)是否常有以下表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)空格內(nèi)打 V）癥狀表現(xiàn)是否癥狀表現(xiàn)是否1 1神疲乏力2121工作效率低2 2困倦2222頭發(fā)早白3 3精神不振2323牙齒松動(dòng)4 4少氣懶言2424手足發(fā)冷5 5悶悶不樂(lè)25

4、25手足心熱6 6急躁易怒2626手足麻木7 7頭昏或眩暈2727口干咽痛8 8頭痛2828脘腹?jié)q滿9 9胸悶不舒2929食欲不振1010心慌心悸3030面色萎黃或咣白1111失眠3131擔(dān)心自己的健康1212多夢(mèng)3232性欲減退1313注意力不集中3333月經(jīng)先后不定1414記憶力減退3434經(jīng)量時(shí)多時(shí)少1515關(guān)節(jié)肌肉疼痛3535易感冒1616腰腿酸軟3636大便稀溏1717氣短3737大便秘結(jié)1818盜汗或多汗3838小便增多或清長(zhǎng)1919易受到驚嚇2020反應(yīng)減慢積分總計(jì)（積分由醫(yī)生計(jì)算）感謝您的大力配合！請(qǐng)繼續(xù)努力，完成下面第三部分的內(nèi)容。第三部分，是了解您一年來(lái)的自我感覺(jué)，依感受程

5、度不同分五個(gè)級(jí)別，請(qǐng)您根據(jù)您的編輯版word感覺(jué)，在對(duì)應(yīng)空格中打“V” ，每個(gè)問(wèn)題只選1 1個(gè)答案!例如：下表問(wèn)題，如果您是“很少”感覺(jué)自己精力充沛，則在此格內(nèi)打V從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是沒(méi)有過(guò)有一點(diǎn)有些相當(dāng)非常(1 1)您覺(jué)得精力充沛嗎？V第三部分：您近一年來(lái)的自我感覺(jué)(請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)空格內(nèi)打V)從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是(沒(méi)有過(guò))(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)(1 1)您覺(jué)得精力充沛嗎？(2 2)您認(rèn)為自己面部及皮膚潤(rùn)澤嗎？(3 3)您的食欲良好嗎？(4 4)您的睡眠良好嗎？(5 5)您的性格平和嗎？(6 6)您覺(jué)得自己體型勻稱嗎？(7 7)您認(rèn)為自己語(yǔ)

6、聲有力嗎？(8 8)您認(rèn)為自己的頭發(fā)亮而有光澤嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是(沒(méi)有過(guò))(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)(9 9)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎？(1010)您覺(jué)得氣短，有接不上氣的感覺(jué)嗎？(1111)您感覺(jué)容易疲乏嗎？(1212)您稍活動(dòng)或不活動(dòng)就容易出虛汗嗎？(1313)您覺(jué)得自己的面色白光白或柔白嗎？(1414)您認(rèn)為自己比別人容易感冒嗎？(1515)您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)常總是過(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是(沒(méi)有過(guò))(有一點(diǎn))(有些)(相當(dāng))(非常)編輯版word（1616）您容易怕冷、衣服比別人穿得多嗎？（1717）您覺(jué)得冬天不耐寒、夏天怕空調(diào)嗎？（

7、1818）您怕吃（喝）涼東西、或吃后會(huì)感到 不舒服嗎？（1919）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（2020）您的手腳發(fā)冷、手腳不暖和嗎？（2121）您認(rèn)為自己形體偏胖嗎？（2222）您有夜尿或平時(shí)比別人排尿次數(shù)多、 尿量多、尿色清淡嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（2323）您感覺(jué)手腳心發(fā)熱嗎？（2424 ）您容易急躁、發(fā)脾氣嗎？（2525）您認(rèn)為自己的體形偏瘦嗎？（2626）您的面部（兩顴）潮紅或偏紅嗎？（2727）您容易便秘或大便干燥嗎？（2828）您感到口干咽燥嗎？（2929）您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎？（3030）您感到眼睛干澀嗎

8、？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（3131）您會(huì)不知不覺(jué)發(fā)現(xiàn)自己的皮膚有青紫 瘀斑出現(xiàn)（皮下出血）嗎？（3232）您的面色黯滯或有色素沉著、黃褐色斑塊嗎？（3333）您的面部有“鈔票紋”（毛細(xì)血管擴(kuò)張）嗎？（3434）您身體某些部位有不明原因疼痛嗎？（3535）您平時(shí)的唇色紫黯嗎？（3636）您發(fā)現(xiàn)自己容易有黑眼圈嗎？（3737）您覺(jué)得自己容易健忘嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）編輯版word（3838）您覺(jué)得面部有油膩感嗎？（3939）您的舌苔厚嗎？（4040）您的腹部肥滿松

9、軟嗎？（4141）您身上容易出汗（汗出后粘膩不爽） 或手足出汗嗎？（4242）您感到身體沉重、不輕松或不爽快 嗎？（4343）您平素痰多嗎？（4444）您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎？（4545）您有皮下脂肪瘤嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（4646）您的面部或鼻部， 有油膩感或者油光 發(fā)亮嗎？（4747）您易生痤瘡、粉刺、瘡癤嗎？（4848 ）您感到口苦或嘴里有異味嗎？（4949）（女性回答）您帶下色黃嗎？（男性回答）您的陰囊潮濕多汗嗎？（5050）您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感， 尿色濃嗎？（5151 ）您容易患口腔潰瘍嗎？（5252）您的脾氣急躁

10、嗎？（5353 ）您大便黏滯不爽，有解不盡的感覺(jué)嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（5454）您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎？（5555 ）您容易精神緊張、焦慮不安嗎？編輯版word（5656）您多愁善感、感情脆弱嗎？（5757 ）您無(wú)緣無(wú)故地嘆氣嗎？（5858 ）您喉部有堵塞感或異物感嗎？（5959）您脅肋部或乳房脹痛嗎？（6060）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？（6161）您容易流露出憂郁的眼神和面容嗎？（6262）您有胸悶的感覺(jué)嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（6363）皮膚一

11、抓就會(huì)紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？（6464）您容易過(guò)敏（藥物、食物、氣味、藥粉、季節(jié)）嗎？（6565）您不感冒也會(huì)鼻塞嗎？（6666）您不感冒也會(huì)打噴嚏嗎？（6767）您不感冒也會(huì)流鼻涕嗎？（6868）您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹 塊、風(fēng)疙瘩）嗎？（6969）您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜（紫紅色淤點(diǎn)、淤斑）嗎？（7070）您容易哮喘嗎？從不很少有時(shí)經(jīng)?？偸沁^(guò)去1 1年，您的感覺(jué)是（沒(méi)有過(guò)）（有一點(diǎn)）（有些）（相當(dāng)）（非常）（7171）您覺(jué)得您面色蒼白又缺之光澤嗎？（7272）您唇色或指甲淡白嗎？（7373）您容易頭暈眼花嗎？特別是下蹲起立編輯版word時(shí)。(7474)您月經(jīng)色淡或量少嗎？(僅女性回答)

12、(7575)您容易脫發(fā)或感毛發(fā)干枯易斷嗎？(7676)您容易手腳發(fā)麻嗎？(7777)您容易心慌心跳嗎？(7878)您感到眼睛干澀嗎？第四部分：醫(yī)生接診記錄 (以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫)詢問(wèn)獲悉受檢者的血型是：(請(qǐng)選擇其中1 1項(xiàng)，在“”處打“ 2”) A A型 B B型 O O型 ABAB型不知道目測(cè)受檢者的體型屬于：瘦型中間型肥型測(cè)量或詢問(wèn)獲得受檢者以下數(shù)據(jù)(測(cè)血壓前應(yīng)注意休息片刻，保持平靜) 身高： _ cmcm；體重： _ kgkg腰圍： _ cmcm；臀圍： _ cmcm血壓(高壓/ /低壓)： _/ /_mmHg,mmHg, 脈搏： _次/ /分中醫(yī)四診情況：一、舌質(zhì)淡紅淡白暗紅絳紫青嫩老胖腫脹瘦薄點(diǎn)刺裂紋齒痕其他：二、舌苔薄厚膩腐潤(rùn)燥剝落白黃灰黑少苔無(wú)苔其他：_編輯版 word三、脈象平浮沉遲數(shù)洪細(xì)弦虛實(shí)滑澀