醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、WORD 格式整理版醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）評(píng) 價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分總分150一、組織管理101、根據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)院感染管理規(guī)范 （下簡(jiǎn)稱 “規(guī)范 ”）建立3查文件及資料 。 組織機(jī)構(gòu)不健健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織 。全不得分 ；300 張以上床位醫(yī)(1) 成立醫(yī)院感染委員會(huì) ，在院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下院不設(shè)置獨(dú)立醫(yī)院感染管理科開展工作 。不得分 ；科室無醫(yī)院感染管理（2）300 張床位以上醫(yī)院須獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科 ；300小組扣 1 分。張床位以下醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染專職人員 。查資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 。 專職人員（3）各科室成立醫(yī)院感染管理小組 ，由科主任負(fù)

2、責(zé) 。數(shù)不達(dá)標(biāo)扣 2 分；人員配備不2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī) 、護(hù)、技人員 (1000 張床位以上合理扣 1 分；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無不得少于 5 人；5001000張床位不得少于 3 人； 3005003固定兼職人員不得分 。張床位不得少于 2 人；300張床位以下不得少于 1 人；基層2查資料、記錄。缺 1 項(xiàng)扣 0.5學(xué)習(xí)參考好幫手醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有兼職人員負(fù)責(zé)。3、醫(yī)院有醫(yī)院感染管理體規(guī)劃 、年度工作計(jì)劃 、年工作總結(jié)，有醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度并相關(guān)記錄。4、將醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核范圍。二、制度建設(shè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 、醫(yī)院重點(diǎn)科室

3、消毒隔離制度 、醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度 、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 、醫(yī)療廢物管理制度 、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)的緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防控制措施、職業(yè)暴露防護(hù)制度 。三、培訓(xùn)與考試1、 有醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。2、專職人員必須持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書”，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育每年不少于15學(xué)時(shí)；三級(jí)以上醫(yī)院專職人員每年必須接受一次國(guó)家級(jí)WORD 格式整理版2 分。查資料及記錄 。 無資料及記錄扣1分。5分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分查資料。5缺一項(xiàng)扣 0.5 分。182 查資料 。 無培訓(xùn)計(jì)劃扣 1

4、 分；無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣 1 分。2 查培訓(xùn)證及學(xué)分證 。 未參加培訓(xùn)扣 1 分；繼續(xù)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)扣1分。2 查資料 、查記錄 。無培訓(xùn)資料學(xué)習(xí)參考好幫手的“醫(yī)院感染管理 ”繼續(xù)教育 。3、新上崗的職工醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)6時(shí)；全院醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)時(shí)間不得少于 6 學(xué)時(shí)。4、醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理基本知識(shí)的知曉程度達(dá)80%以上 。65、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 、消毒隔離工作制度 、手衛(wèi)生規(guī)范 。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)251、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)8（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 。1（ 2 ）醫(yī)院感染發(fā)病率 ：一級(jí)醫(yī)院 7% ；二級(jí)醫(yī)院 8% ；2三級(jí)醫(yī)院

5、 10%（ 3）開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于監(jiān)測(cè)病2人數(shù)的 10% ，漏報(bào)率20%（ 4）每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)2行評(píng)估，每年進(jìn)行總結(jié) 。（ 5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)，并采取正確的調(diào)1WORD 格式整理版扣 1 分，無培訓(xùn)記錄扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)考試 。抽醫(yī)、護(hù)、技各 1人，主管院長(zhǎng) 、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng) 、護(hù)理部主任必考 。 一人考試不合格扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)考試 。抽醫(yī)、護(hù)、技各 2人考操作 ， 1 人不合格扣1分。評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分查監(jiān)測(cè)資料 。未開展不得分 ；未開展不得分 ；示開展不得分 ；缺一項(xiàng)扣 1 分；未做到扣 1 分。學(xué)習(xí)參考好幫手查與控制措

6、施 。2、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或?qū)ｎ}研究4醫(yī)院每年開展 12 項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或醫(yī)院感染專題研究 。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)4按規(guī)范要求，對(duì)重點(diǎn)部門每月進(jìn)行一次空氣 、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 。4、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)7（ 1）壓力蒸汽滅菌 、環(huán)氧乙烷氣體滅菌 ：必須每鍋進(jìn)行工3藝監(jiān)測(cè) ，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè) ，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè) ；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行BD 試驗(yàn) 。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值（ 2）無菌物品 、滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，滅菌劑濃度每周監(jiān)2WORD 格式整理版查監(jiān)測(cè)資料或研究資料 。無資料不得分 。查監(jiān)測(cè)資料 。 隨機(jī)抽查四個(gè)科室，缺1項(xiàng)扣2分，缺1次缺1 分。查資料 。 缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)

7、扣1 分；缺生物監(jiān)測(cè)不得分 。評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分查資料。 未監(jiān)測(cè)不得分 。測(cè) 1次。（3）消毒物品 、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)1 次，氯 、溴2查資料。 未監(jiān)測(cè)不得分 。消素劑毒濃度每日監(jiān)測(cè) 1 次 。5、滅菌合格率 100%2查資料 。不規(guī)范扣 1 分；不達(dá)標(biāo)不得分 。五、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理55包括感染性疾病科 、口腔科 、手術(shù)室 、重癥監(jiān)護(hù)室 、新生兒每一重現(xiàn)場(chǎng)考核 。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件 。病房、產(chǎn)房 、內(nèi)窺鏡室 、血液透析室 、導(dǎo)管室 、臨床檢驗(yàn)點(diǎn)部門學(xué)習(xí)參考好幫手WORD 格式整理版科、消毒供應(yīng)室等 11 個(gè)重點(diǎn)部門 。分值為5 分六、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理

8、51、醫(yī)院感染管理科對(duì)消毒藥械及一次性使用無醫(yī)療用品的3查采購部門資料 。 1 件物品不購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督 、檢查和指導(dǎo) 。1符合規(guī)范扣 1 分 。2、一次性使用無菌醫(yī)療用品庫存符合國(guó)家規(guī)定。1現(xiàn)場(chǎng)抽查庫存物品 。 一件物品3、使用部門能準(zhǔn)確掌握消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用不符合規(guī)范扣1 分。品的使用 ?，F(xiàn)場(chǎng)考核 。 1人不能準(zhǔn)確掌握扣1分。七、抗感染藥物管理 。10評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1、 醫(yī)院應(yīng)建立抗感染應(yīng)用的管理制度和合理使用原則 。2查資料。 無管理制度扣1 分，感染管理科必須參與抗感染藥物應(yīng)用的管理、監(jiān)督，醫(yī)無使用原則扣1 分。院應(yīng)制定抗感染藥物合

9、理使用原則 。2、有合理使用抗感染藥物的專家組 ，并負(fù)責(zé)全院的咨詢 、指導(dǎo) 。2查醫(yī)院文件 。無組織扣2 分 。3、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握抗感染藥物合理使用原則，提高病原學(xué)有組織未開展工作扣 1 分。的送檢率 ，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗感染藥物 。4現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及抽查病歷 。醫(yī)院感學(xué)習(xí)參考好幫手4、檢驗(yàn)科定期向臨床公布常見致病菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果 ，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù) 。5、藥劑科負(fù)責(zé)定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息 。八、醫(yī)療廢物管理1、 醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員應(yīng)進(jìn)行專門培訓(xùn) 。2、醫(yī)療廢物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送 。3、

10、包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確 。1118232WORD 格式整理版染病人病原學(xué)送檢率 50% ，每下降 10%扣 1 分；抽查臨床科室病歷 1520 份， 1 份病歷不合格扣 0.2 分。查資料 。 檢驗(yàn)科無記錄扣1分。查資料 。 藥劑科無記錄扣1分、查資料 ，查記錄 。 無制度扣1分，無培訓(xùn)記錄扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看 ，不能分類處理不得分。現(xiàn)場(chǎng)查看 。 不符合規(guī)定不得學(xué)習(xí)參考好幫手WORD 格式整理版分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由4 、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善 ，登記資料齊全 。2查資料 。登記內(nèi)容不完善扣 12分，登記資料不齊全扣1 分。5、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)

11、備符合國(guó)家要求，暫時(shí)存放2現(xiàn)場(chǎng)查看 ，查閱資料 。一項(xiàng)不時(shí)間不得超過 48 小時(shí) 。2符合要求扣 1 分 。6、微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道中，丟棄前必須高壓3現(xiàn)場(chǎng)查看 。未做到不得分 。蒸汽或焚燒 。7、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家現(xiàn)場(chǎng)查看及查記錄 。 焚燒爐及要求的焚燒爐 ，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 。廢氣排放不符合要求不得分 。8、有污水管理制度 、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé) ，污水排放符合查資料 ，查記錄 。 無制度扣 1國(guó)家污水排放標(biāo)準(zhǔn) 。分；設(shè)施不合要求扣 1分；無監(jiān)測(cè)記錄扣 1 分 。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)41、醫(yī)院有職業(yè)暴露染后的緊急預(yù)案 （或措施 ）及登記報(bào)告1查

12、資料 。 無預(yù)案扣 0.5分；無學(xué)習(xí)參考好幫手WORD 格式整理版制度。1登記報(bào)告制度扣 0.5 分。2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全防護(hù)及暴露感染后緊急處理知識(shí)培1查資料 。 無培訓(xùn)記錄扣 1 分。訓(xùn)。13 、醫(yī)院配備職業(yè)暴露所必須的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正現(xiàn)場(chǎng)查看 。 無防護(hù)用品扣0.5確、合理、有效地使用 。分；不能正確使用扣 0.5分。4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。查資料 。 無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣 1 分。說明：一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括九個(gè)方面（組織管理 、制度建立 、培訓(xùn)與考核 、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理 、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗感染藥物管理 、醫(yī)療廢物管