休克患者的急救處理

1、休克患者的急救處理休克患者的急救處理 休克的基本概念1 休克的分類及病因2 休克的發(fā)展及臨床表現(xiàn)3 休克患者的急救處理流程4 2 休克的護(hù)理措施5 2 一、休克的基本概念一、休克的基本概念 3 1、什么是休克？、什么是休克？ 休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減， 微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合 征。 因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共 同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡 率較高。 24 2、休克的發(fā)病機(jī)制、休克的發(fā)病機(jī)制 2.1正常血液循環(huán)的條件正常血液循環(huán)的條件 血容量 充足 心泵功 能

2、正常 血管容量 正 常 25 休克休克 心泵功 能障礙 血容量 降低 血管容 量增加 2.2休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié) 2 二、休克的分類與病因二、休克的分類與病因 6 休克 神經(jīng)源神經(jīng)源 性休克性休克 心源性心源性 休克休克 感染性感染性 休克休克 低血容低血容 量休克量休克 過敏性過敏性 休克休克 1、休克的分類、休克的分類 一一 低血容量休克低血容量休克 2、休克的病因、休克的病因 大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí) ）引起，臨床上稱燒傷休克，主要）引起，臨床上稱燒傷休克，主要 由于大量血漿樣體液喪失所致。由于大量血漿樣體液喪失所致。 低血容量 休克 脫水（如

3、急性腸梗阻、脫水（如急性腸梗阻、 高位空腸瘺等）引起。由于高位空腸瘺等）引起。由于 劇烈嘔吐，大量體液丟失所劇烈嘔吐，大量體液丟失所 致。致。 急性大量出血（如上急性大量出血（如上 消化道出血，肝脾破裂消化道出血，肝脾破裂 、 官外孕及外傷性大出血等官外孕及外傷性大出血等 ）引起，臨床上稱為失血）引起，臨床上稱為失血 性休克。性休克。 嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、 大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休 克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損 傷后大量體液滲出，分解毒素的釋傷后大量體液滲出，分解毒素的釋 放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因

4、素等，均放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均 是發(fā)病的原因。是發(fā)病的原因。 82 由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及 腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可 見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。 臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng) 力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型 （高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。 低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般 低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓 接近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿撸庵芸傋?力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋撸瑒?dòng)靜脈血氧分壓 差縮小等。 （中毒性休克）（中毒性休

5、克） 感染性休克 感染性休克 92 由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填 塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退， 或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。 心源性休克心源性休克 102 由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起 強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有 效循環(huán)量相對不足所致。 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 112 某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā) 生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外 科 常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性 休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于 化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及 燒傷敗血癥等引起。 過敏性休克過敏性休克 2 Dia

6、gram 休克休克 早期早期 (輕度輕度) 持續(xù)時(shí)間較短，病人表持續(xù)時(shí)間較短，病人表 現(xiàn)為興奮或煩躁不安、現(xiàn)為興奮或煩躁不安、 面包蒼白、皮膚濕冷、面包蒼白、皮膚濕冷、 心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、 收縮壓正常或稍高，舒收縮壓正?；蛏愿?，舒 張壓升高，故脈壓差縮張壓升高，故脈壓差縮 小，呼吸加快，尿量減小，呼吸加快，尿量減 少等。脈壓差縮小是血少等。脈壓差縮小是血 壓下降的先兆，對診斷壓下降的先兆，對診斷 甲期休克很有意義，應(yīng)甲期休克很有意義，應(yīng) 予以重視。予以重視。 休克期休克期 （中度）（中度） 持續(xù)時(shí)間較長，典型表持續(xù)時(shí)間較長，典型表 現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲

7、 鈍、皮膚紫紹。呼吸急鈍、皮膚紫紹。呼吸急 促、四肢頒冷、淺靜脈促、四肢頒冷、淺靜脈 下陷、少尿或無尿，血下陷、少尿或無尿，血 壓下降，脈壓差更小。壓下降，脈壓差更小。 休克休克 晚期晚期 病人神志不清、無脈搏、病人神志不清、無脈搏、 無血壓、無尿、體溫不無血壓、無尿、體溫不 升、呼吸微弱或不規(guī)則、升、呼吸微弱或不規(guī)則、 全身出血傾向，如皮膚、全身出血傾向，如皮膚、 黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示 已有已有DIC的可能。此外的可能。此外 見鼻衄、便血、嘔吐、見鼻衄、便血、嘔吐、 咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)咯血、腹脹，繼之出現(xiàn) 多臟器功能衰竭而死亡。多臟器功能衰竭而死亡。 12 三、休克的發(fā)

8、展及臨床表現(xiàn)三、休克的發(fā)展及臨床表現(xiàn) 1、休克的發(fā)展、休克的發(fā)展 2 Diagram 13 2、休克的臨床表現(xiàn)、休克的臨床表現(xiàn) 機(jī)體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣 期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面 色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升 高脈壓差 變小、尿量正?；驕p少。如在此期給 予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控 制和逆轉(zhuǎn)。 休克早期 2 Diagram 14 機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興 奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜 由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸 淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更 小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加 重的代謝性

9、酸中毒。 休克期 2 Diagram 15 病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、 體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向， 如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可 能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹， 繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。 休克晚期 第六節(jié)第六節(jié) 休克的搶救流程休克的搶救流程 v 臥床休息，頭低位，開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管； v 建立大靜脈通道、緊急配血備血； v 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上； v 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸； v 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入 量（特別是尿量）； v 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg

10、肌肉注射或靜脈注射 ； v 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主。 血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差30 四、休克患者的急救處理流程四、休克患者的急救處理流程 1 2 v 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠 體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100 200ml/510min v 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min v 糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮 碳酸

11、氫鈉100250ml靜脈滴注 2 評估休克情況： v 血壓：（體位性）低血壓、脈壓 v 心率：多增快 v 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 v 體溫：高于或低于正常 v 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 v 腎臟：少尿 v 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 v 神志：不同程度改變 v 頭部、脊柱外傷史 v 可能過敏原接觸史 v 血常規(guī)、電解質(zhì)異常 v 心電圖、心肌標(biāo)志物異常 3 3 病因診斷及治療 心源性 休克 低血容量 性休克 膿毒性 休克 過敏性休克（見“過 敏反應(yīng)搶救流程”） 神經(jīng)源性 休克 5 6789 糾正心律失常、電解質(zhì)紊 亂 若合并低血容量：予膠

12、體 液（如低分子右旋糖酐） 100200ml/510min，觀 察休克征象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油 5mg/h，如血壓低，予正性 肌力藥物（如多巴胺、多 巴酚丁胺） 嗎啡：2.5mg靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管 機(jī)械通氣（見“急性左心 衰搶救流程”） 必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏 積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘 快 速 輸 入 晶 體 液 5 0 0 m l （ 兒 童 20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg）， 如血紅蛋白70mmHg，否則加用 正性肌力藥（多巴胺、 多巴酚丁胺） 嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿 托品0.51mg靜脈推 注，必要時(shí)每5分鐘重 復(fù)，總量

13、3mg，無效 則考慮安裝起搏器 激素：脊髓損傷8小 時(shí) 內(nèi) 甲 基 潑 尼 松 龍 30mg/kg注射15分鐘 以上，繼以5.4mg/ （kgh），持續(xù)靜脈 滴注23小時(shí) 請相關(guān)?？茣?huì)診 見框12 10 11 12 4 第七節(jié)第七節(jié) 休克的護(hù)理措施休克的護(hù)理措施 四、休克的護(hù)理措施四、休克的護(hù)理措施 v （1）建立靜脈通路：迅速建立1 2條靜脈輸液通道。如靜脈穿 刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插 管，可同時(shí)監(jiān)測CVP。 v （2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸 入晶體液后輸膠體液。參考中心 靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。 v （3）記錄出入量。 v （4）嚴(yán)密觀察病情變化：每 1530分鐘監(jiān)測1次生命體征。 1、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量 二二 改善組織灌注改善組織灌注 v（1）休克體位：病人頭和軀干抬高2030， 下肢抬高1520，可增加回心血量。 v（2）使用抗休克褲。 v（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時(shí)從低濃度、慢速 度開始，控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。 2、改善組織灌注、改善組織灌注 三三 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑遵醫(yī)囑給予強(qiáng)