《血液透析管理及》課件

1、1 血液透析管理及 質(zhì)量控制 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 彭佑銘彭佑銘 2 湖南省血液透析現(xiàn)狀湖南省血液透析現(xiàn)狀 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì)血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 3 1、湖南省地處中國(guó)中部，經(jīng)濟(jì)發(fā)展承東啟西； 2、2009年1月人口6800萬(wàn)； 3、14個(gè)地州市；133個(gè)區(qū)縣； 4、血透治療單位除少數(shù)個(gè)別縣沒(méi)有外，其余區(qū)縣均有； 5、全省大約有血透機(jī)

2、1100臺(tái)左右。 湖南省血液透析現(xiàn)狀湖南省血液透析現(xiàn)狀 4 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所由腎內(nèi)科、血液凈化中心、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所由腎內(nèi)科、血液凈化中心、 腎臟病理電鏡室、腎病臨床檢驗(yàn)室及相關(guān)研究室組成，是湖南省腎臟病理電鏡室、腎病臨床檢驗(yàn)室及相關(guān)研究室組成，是湖南省 “十五十五”和和“十一五十一五”重點(diǎn)學(xué)科，重點(diǎn)學(xué)科，湖南省腎病及血液凈化學(xué)重點(diǎn)湖南省腎病及血液凈化學(xué)重點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室設(shè)在該所。設(shè)在該所。 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師4 4人，教授人，教授8 8人，副教授人，副教授9 9人人 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南

3、省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 5 血透機(jī)血透機(jī)6060臺(tái)，臺(tái)，CRRT5CRRT5臺(tái)，血透中心面積臺(tái)，血透中心面積 15001500平米，為全國(guó)特大透析中心之一平米，為全國(guó)特大透析中心之一 120120床雙級(jí)反滲熱消毒大型水床雙級(jí)反滲熱消毒大型水 處理系統(tǒng)處理系統(tǒng) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 6 湘雅二醫(yī)院腎活檢人數(shù)進(jìn)入全國(guó)先進(jìn)行列湘雅二醫(yī)院腎活檢人數(shù)進(jìn)入全國(guó)先進(jìn)行列湘雅二醫(yī)院湘雅二醫(yī)院透析臺(tái)數(shù)進(jìn)入全國(guó)先進(jìn)行列透析臺(tái)數(shù)進(jìn)入全國(guó)先進(jìn)行列 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所

4、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 7 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 8 近3年每年發(fā)表SCI論文5篇以上 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 9 2007年同時(shí)4篇論文在美國(guó)透析年 會(huì)上宣讀； 近二年均有論文在美國(guó)腎臟病年會(huì) 上報(bào)告 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 湖南省血

5、液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 掛靠學(xué)科掛靠學(xué)科 10 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心自2004年2月成立以來(lái)，在衛(wèi)生廳 醫(yī)政處直接領(lǐng)導(dǎo)下，在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)全力支持下，做了許 多工作。 由一顆嫩苗，逐漸走向成熟 2003年由湖南省衛(wèi)生廳組織省內(nèi)數(shù)家有實(shí)力（學(xué)科建設(shè)，學(xué)術(shù)影響， 透析規(guī)模）的醫(yī)院科室，競(jìng)選湖南省血液透析質(zhì)量控制中心掛靠單位， 最后由中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所勝出 由掛靠單位牽頭，組建了湖南省血液透析質(zhì)量控制中心機(jī)構(gòu)，由 劉伏友教授任顧問(wèn)，彭佑銘教授任主任，周巧玲教授和莫百善主任醫(yī) 師任副主任，陳 星；張 浩； 陳遠(yuǎn)美；鄧建龍； 李定國(guó)；謝紅萍； 周平

6、；7位教授和主任醫(yī)師任委員。秘書由劉 虹副教授擔(dān)任。 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 11 當(dāng)時(shí)參考了上海、北京等地的方案，起草了湖南省血液透析 質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2004年版），并經(jīng)湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審核 后發(fā)放醫(yī)院和相關(guān)血液透析中心 根據(jù)省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)要求，醫(yī)院給予了大力支持，衛(wèi)生廳當(dāng)時(shí)撥 款5萬(wàn)，掛靠單位對(duì)等5萬(wàn)，添置了辦公室必備用品（如電腦、數(shù)碼相 機(jī)及打印機(jī)等），建立了獨(dú)立的中心辦公室和檔案資料柜 建立了湖南省血液透析質(zhì)量控制中心工作制度、會(huì)議制度 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 12 例如：例如：20062006年年中心組

7、織湖南省血液透析質(zhì)量控制中心委員繼續(xù)調(diào) 查了長(zhǎng)沙市20家醫(yī)院血液透析室（中心）的水處理情況，包括內(nèi)毒 素含量測(cè)定、硬度測(cè)定及游離氯測(cè)定等，資料已完整備入檔案，由 此得出鼓勵(lì)透析單位裝備雙級(jí)反滲 資料總結(jié)并在中國(guó)血液凈化雜志已發(fā)表。 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 13 在汶川大地震抗震救災(zāi)中，中心協(xié)助省衛(wèi)生廳抽調(diào)血透質(zhì)量控制好的血液透 析單位醫(yī)護(hù)人員積極投入到抗震救災(zāi)中，尤其是中心掛靠單位湘雅二醫(yī)院血透中 心派出9/19護(hù)士，受到了溫總理的親切接見(jiàn)，得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。 組建成立了長(zhǎng)沙市血液透析質(zhì)量控制中心，在省中心指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)長(zhǎng)沙市 所屬區(qū)縣透析單位的質(zhì)量

8、控制工作。并建立地州市聯(lián)絡(luò)人 協(xié)助省衛(wèi)生廳，對(duì)新建立的透析單位準(zhǔn)入進(jìn)行評(píng)價(jià) 組織中心委員討論湖南省血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的修訂事宜 中心多次受到省衛(wèi)生廳醫(yī)政處的表?yè)P(yáng) 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 14 2009年1月初，湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處對(duì)血透質(zhì)控中心第一周 期的工作進(jìn)行了評(píng)價(jià)，同意繼續(xù)擔(dān)任第二周期工作，中心繼 續(xù)掛靠中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所 2009年3月，召開了中心委員及各地州市聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，商討 了修訂2004年版湖南省血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 和 制定湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）湖南省血液透析市州質(zhì)量

9、控制中心管理規(guī)定（試行） 等事項(xiàng) 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 15 第一周期 2004年 2008年（已完成） 第二周期 2009年2014年 顧問(wèn)： 劉伏友（湘雅二醫(yī)院） 主任： 彭佑銘（湘雅二醫(yī)院） 副主任：周巧玲 （湘雅醫(yī)院 ）； 莫百善（湖南省人民醫(yī)院） 委員： 陳 星（湘雅二醫(yī)院）； 張 浩（湘雅三醫(yī)院） 陳遠(yuǎn)美（長(zhǎng)沙市） ； 鄧建龍（長(zhǎng)沙市） 李定國(guó)（湘潭市） ； 謝紅萍（衡陽(yáng)市） 周平（株洲市） 秘書： 劉 虹（湘雅二醫(yī)院） 各地州市（14個(gè)）聯(lián)絡(luò)人： 長(zhǎng)沙市；株洲；湘潭；衡陽(yáng)；郴州；邵陽(yáng)；常德；益陽(yáng)；懷化；岳陽(yáng)；永州； 湘西；婁底；張家界 湖南

10、省血液透析質(zhì)量控制中心人員構(gòu)成 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹湖南省血液透析質(zhì)量控制中心介紹 16 為進(jìn)一步提高我省各級(jí)醫(yī)院的血液透析質(zhì)量,確保血液透 析安全,促使血液透析專業(yè)人員牢固樹立質(zhì)量控制意識(shí),我省血 液透析質(zhì)控中心參考國(guó)內(nèi)有關(guān)省市及國(guó)外先進(jìn)國(guó)家的血液透析 管理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我省目前血液透析現(xiàn)狀，對(duì)2004年版湖 南省血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，修訂后的 湖南省血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)公布如下： 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 17 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室或中心的條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立血液透析室或中心的條件 醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)開展血液透析應(yīng)具備下述條件： 原則上應(yīng)在二級(jí)(含 二級(jí))以上的醫(yī)院開展，其他醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)格審查符合條件也可考慮； 透析室或中心應(yīng)設(shè)透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等； 血液 透析專業(yè)人員包括醫(yī)師、護(hù)士、技師應(yīng)在三級(jí)甲等醫(yī)院接受過(guò)不少于 3個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)； 應(yīng)有符合規(guī)范的血液透析機(jī)、反滲水 處理系統(tǒng)及醫(yī)療搶救的基本設(shè)施； 必須建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行與血 液透析有關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度、透析液及透析用水的 質(zhì)量檢測(cè)制度、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備保養(yǎng)及維修制度等。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (

12、 (2009年3月修訂草案 ) ) 18 血液透析室或中心場(chǎng)地要求血液透析室或中心場(chǎng)地要求 1 1、透析治療區(qū)：、透析治療區(qū)： 透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)達(dá)到 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的III 類環(huán)境。 透析治療區(qū)地面應(yīng)使用防腐材料并設(shè)置地漏。 有條件的血液透析室或中心應(yīng)設(shè)置傳染病透析治療區(qū)或透析 單元。 護(hù)士站設(shè)在便于觀察和處理病情的地方。備有治療車(內(nèi)含血透操作必備物品及藥品)、搶救車(內(nèi)含 必備搶救物品及藥品)及搶救設(shè)備(如心電監(jiān)護(hù)等)。 2 2、治療室：、治療室：治療室應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995)中規(guī)定的對(duì)III 類環(huán)境的要求。所需藥品 的配制一般應(yīng)

13、在治療室內(nèi)進(jìn)行。備用的消毒物品，如縫合包、靜脈切開包和無(wú)菌紗布等均應(yīng)在治療室內(nèi)儲(chǔ)存?zhèn)?用。 3 3、水處理區(qū)：、水處理區(qū)： 水處理區(qū)面積及地面應(yīng)符合相應(yīng)設(shè)備要求。 地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏，應(yīng)維持 合適的室溫并具有較好的隔音和通風(fēng)條件。 水處理系統(tǒng)自來(lái)水供給量和壓力應(yīng)滿足設(shè)備的要求。 4 4、復(fù)用室：、復(fù)用室： 復(fù)用室應(yīng)與治療室,水處理區(qū)和無(wú)菌操作的區(qū)域分開。 復(fù)用室應(yīng)保持通風(fēng)以確保室內(nèi)空 氣新鮮無(wú)刺激。充滿消毒液的透析器應(yīng)盡可能放置在具有獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的區(qū)域。 復(fù)用室應(yīng)位于反滲水的終 點(diǎn)。 復(fù)用室的墻壁、地板和工作桌面應(yīng)持久耐用,能抵抗透析器復(fù)用氧化物質(zhì)的腐蝕。 復(fù)用室不能存放 消毒的醫(yī)療

14、材料,透析液,危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)以及清潔和維護(hù)用的器具和制劑。 復(fù)用工作人員應(yīng)佩戴透明防護(hù) 面罩進(jìn)行操作。各透析復(fù)用單位須設(shè)立肝炎病毒陽(yáng)性透析病人獨(dú)立專用的復(fù)用區(qū)域。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 19 血液透析室或中心場(chǎng)地要求血液透析室或中心場(chǎng)地要求 5、工作人員和病人通道： 工作人員和病人進(jìn)入透析區(qū)的通道最好分別設(shè)置。 工作人員在更衣室內(nèi)更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)入透析治療區(qū)和治療室。 病人和陪送人員必須更換鞋或穿鞋套通過(guò)接診區(qū)后再進(jìn)入透析治療區(qū)。 6、接診區(qū)和病

15、人休息室： 病人更換鞋或鞋套后在接診區(qū)稱量體重、測(cè)血壓和 脈搏等，由醫(yī)務(wù)人員確定病人本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗(yàn)單等。 病人休息等待室根據(jù)條件應(yīng)設(shè)有必要的服務(wù)設(shè)施。 7、污染區(qū)： 清潔區(qū)應(yīng)與污染區(qū)嚴(yán)格區(qū)分。 污染區(qū)用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾 和醫(yī)療廢棄品，兩者應(yīng)分開存放，單獨(dú)處理。 醫(yī)療廢棄品包括使用過(guò)的透析 器、管路、穿刺針、紗布、注射器、醫(yī)用手套等。 8、工作人員辦公室：可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 20 血液透析室或中心專業(yè)技術(shù)人

16、員要求血液透析室或中心專業(yè)技術(shù)人員要求 1、專業(yè)人員上崗要求：從事血液透析專業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員）應(yīng)在三級(jí)甲等醫(yī)院血透中心 培訓(xùn)3個(gè)月以上，并定期參加湖南省血液透析質(zhì)量控制中心舉辦的專業(yè)培訓(xùn)班方可上崗。 2 2、專業(yè)醫(yī)師：血液透析室或中心原則上由一位副主任醫(yī)師或以上職稱專管負(fù)責(zé)，定期查房，解決臨床 疑難問(wèn)題；監(jiān)督及評(píng)估病人的透析質(zhì)量。根據(jù)血液透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透折中心的管理規(guī)程，向湖 南省血液透析質(zhì)量控制中心提供透析登記相關(guān)資料。血液透析室或中心的主治醫(yī)師和/或經(jīng)治醫(yī)師，在血液 透析崗位應(yīng)相對(duì)固定。 3、專業(yè)護(hù)士： 血液透析室或中心應(yīng)當(dāng)配備護(hù)士長(zhǎng)(或組長(zhǎng))和護(hù)士。護(hù)士的配備應(yīng)根據(jù)

17、透析機(jī)和病人 的數(shù)量等合理安排，以保證血液透析正常進(jìn)行和病人治療安全。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行；技術(shù)培 訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí)施與監(jiān)督；醫(yī)療用品的管理。護(hù)士應(yīng)熟練掌握血液透析機(jī)及各種血管通路的操作； 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度與操作規(guī)程；透析中定期巡視病人，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真做好透析記錄。 4、技術(shù)員：有10臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析單位應(yīng)至少配專職技術(shù)員一名；不足10臺(tái)血液透析機(jī)的中心 可由相關(guān)人員兼職。技術(shù)員需要具有中專以上學(xué)歷，具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉透析 機(jī)和水處理設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析 用水及透析液的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)

18、設(shè)備故障及時(shí)處理并做好記錄，確保其符合質(zhì)量要求。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 21 血液透析室或中心設(shè)備要求血液透析室或中心設(shè)備要求 1、血液透析機(jī)： 血液透析機(jī)必須由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒 發(fā)的注冊(cè)證，方可投入臨床使用。透析機(jī)應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下(包括溫度、濕度、電壓、供水 壓力等)使用，按照要求進(jìn)行操作，定期保養(yǎng)。每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)對(duì)血透機(jī)表面進(jìn)行一次消 毒液抹拭消毒。血液透析室(中心)應(yīng)當(dāng)為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案。 2、水

19、處理設(shè)備：水處理設(shè)備必須包括前置水處理系統(tǒng)（如沙濾、除鐵、活性碳吸附、離子交 換等）和反滲水裝置等。水處理設(shè)備必須由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理 局頒發(fā)的注冊(cè)證，方可投人臨床使用。水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境(包括溫度、濕度、電壓、 供水壓力、供水量等)使用，透析機(jī)供水管路應(yīng)選用無(wú)毒材料，設(shè)置反滲水供水管道回路，盡量避 免盲端和死腔。建議采用雙級(jí)反滲水處理系統(tǒng)，充分保證透析用水質(zhì)量。 血液透析室或中心應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括水處理設(shè)備的出廠信息(技 術(shù)信息和操作信息)、消毒和沖洗記錄、故障及維修記錄。 3、透析器復(fù)用機(jī)：有條件的血液透析室或中心應(yīng)使用專用透

20、析器復(fù)用機(jī)，對(duì)可復(fù)用透析器進(jìn) 行清洗、測(cè)試和消毒。透析器復(fù)用機(jī)必須由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理 局頒發(fā)的注冊(cè)證，方可投入臨床使用。血液透析室或中心應(yīng)當(dāng)為透析器復(fù)用機(jī)建立檔案，檔案內(nèi) 容至少包括透析器復(fù)用機(jī)的出廠信息和故障及維修記錄。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 22 血液透析用水及透析液標(biāo)準(zhǔn)血液透析用水及透析液標(biāo)準(zhǔn) 1、透析用水的標(biāo)準(zhǔn)：目前參照美國(guó)AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)（湖南省地方標(biāo)準(zhǔn)于2009年7月已經(jīng)發(fā)布）。 2、定期評(píng)估透析用水： 采

21、用美國(guó)AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)，每月應(yīng)測(cè)定一次細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒素含量；定期測(cè)定無(wú)機(jī)物 和有機(jī)物的含量。上述工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé),定期記錄。新安裝的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問(wèn)題時(shí)應(yīng)提高檢測(cè)頻度，如 確定水處理設(shè)備存在問(wèn)題而不能及時(shí)糾正時(shí)應(yīng)停止使用。 3、水處理系統(tǒng)的保養(yǎng)和維護(hù)： （1 1）消毒：）消毒：水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)生產(chǎn)廠商的要求進(jìn)行,反滲膜及管道可采用用甲醛、過(guò)氧乙酸和熱消毒,一般每 月1次,夏季15-20天1次。 內(nèi)置于透析機(jī)內(nèi)的濾器在每次透析結(jié)束后與透析機(jī)應(yīng)同時(shí)消毒。 （2 2） 濾罐和樹脂的維護(hù)：濾罐和樹脂的維護(hù)： 濾罐及樹脂維護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照廠家的要求進(jìn)行；活性碳罐一般每月沖洗1

22、次,如果每毫升菌落 計(jì)數(shù)超過(guò)200個(gè)則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。檢測(cè)活性碳吸附效果的主要方法是測(cè)定水中的含氯量,如凈化水中含氯量超標(biāo)(氯 0.5mg/l),必須立即更換活性炭；軟化罐中的離子交換樹脂應(yīng)每日再生,再生鹽罐定期加鹽,使鹽液始終處于飽和狀態(tài)，血液 透析停止一周后,應(yīng)充分沖洗,沖洗水應(yīng)丟棄，停止使用6個(gè)月后更換樹脂。 （3 3）生物膜的預(yù)防和去除：）生物膜的預(yù)防和去除：生物膜的形成常見(jiàn)于儲(chǔ)水箱水處理設(shè)備和透析機(jī)管路的縫隙及拐角處。由于生物膜一旦形 成后極難去處,應(yīng)重在預(yù)防。盡量避免在水處理系統(tǒng)管道內(nèi)出現(xiàn)下列情況：水流停滯,管路死腔或盲端,器材表面不平,形成銳 角彎曲等。去垢劑可能對(duì)去除生物膜有效

23、,也可試用次氯酸,氫氧化鈉,過(guò)氧乙酸等。 4、透析液： 購(gòu)買的濃縮透析液和透析粉劑必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。濃縮液可以從廠家直接購(gòu)買、或 由具備濃縮液制備資格的醫(yī)院制劑室配制 (必須有制劑許可證和透析液批準(zhǔn)文號(hào)，只限于醫(yī)院內(nèi)部使用)。從廠家直接購(gòu)買 的透析粉劑由透析室或中心自行配置，但必須有專人負(fù)責(zé)，并進(jìn)行核查簽字登記。透析液的溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)每批次至少 測(cè)定一次，并登記歸檔。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 23 透析器及管道使用標(biāo)準(zhǔn)透析器及管道使

24、用標(biāo)準(zhǔn) 1、使用條件： 透析器和管道必須由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家 藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證，外包裝無(wú)破損，方可投入臨床使用。 2、使用次數(shù)： 廠商表明為一次性使用的透析器和透析管道，必須一次性使 用。廠商表明為可多次使用，才可消毒重復(fù)使用，重復(fù)使用次數(shù)見(jiàn)可復(fù)用透析 器和管道重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)。 3、使用后回收： 每次透析結(jié)束后，應(yīng)有專用袋及容器放置透析器及管道。 肝炎病人的專用袋和容器必須要有醒目標(biāo)記。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 24 可復(fù)用透析器和

25、管道重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)可復(fù)用透析器和管道重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn) 1、可復(fù)用透析器和管道復(fù)用的原則： 透析器和管道的復(fù)用僅限于國(guó)家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 可復(fù)用透析器或管道。 復(fù)用的方法應(yīng)按照生產(chǎn)廠家提供的復(fù)用方法，或標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)用程序進(jìn)行。 2、可復(fù)用透析器和透析管路復(fù)用的禁忌癥： AIDS病人。 HbsAg 陽(yáng)性患者。 敗血癥及患其他可 經(jīng)血液傳播的疾病。 對(duì)復(fù)用過(guò)程中所使用的消毒劑過(guò)敏者。 3、可復(fù)用透析器復(fù)用的質(zhì)量控制：透析器復(fù)用必須使用反滲水。透析器總血室容積應(yīng)大于基線容積 的80。破膜試驗(yàn):透析器經(jīng)正沖-反沖-正沖后排出血區(qū)的水,在靜脈端接上打氣囊,使壓力表上升到37 KPA(277.05 mmHg

26、)時(shí),用止血鉗夾緊氣囊端管道,觀察1分鐘,下降不超過(guò)6.7 KPA(50.25mmHg)為合格。未經(jīng) 同時(shí)測(cè)容和測(cè)壓的透析器作為不合格透析器處理。必須保證消毒劑的濃度和消毒滅菌的時(shí)間, 如采用24% 的福爾馬林消毒滅菌的時(shí)間不得少于24小時(shí)；0.3 %0.35% 過(guò)氧乙酸消毒滅菌時(shí)間不得少于11小時(shí)。 4、禁止使用的復(fù)用透析器： 如遇下列情況之一者,復(fù)用的透析器不得用于病人。 無(wú)法清楚辨認(rèn)復(fù)用透 析器上病人的標(biāo)識(shí)。 沖洗過(guò)程中無(wú)法去除肉眼可見(jiàn)的殘留血跡。 復(fù)用的透析器在透析沖洗之前消毒劑 試驗(yàn)結(jié)果不是陽(yáng)性。 復(fù)用的透析器在適當(dāng)沖洗后,殘余的消毒劑試驗(yàn)陽(yáng)性。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量

27、控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 25 可復(fù)用透析器和管道重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)可復(fù)用透析器和管道重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn) 5、可復(fù)用透析器和管路的儲(chǔ)存和管理： 透析器，透析管路消毒完畢后須檢查端口是否漏液及標(biāo)簽 是否清楚；并填寫處理者的姓名、消毒時(shí)間和復(fù)用次數(shù)。 24福爾馬林溶液消毒滅菌的透析器和透 析管道須放在常溫下保存24小時(shí)以上備用，消毒有效期7天。 0.3%0.35過(guò)氧乙酸溶液消毒滅菌的透 析器和透析管道須放入 410 C的冰箱中保存11小時(shí)以上備用，消毒有效期3天。 消毒后的復(fù)用透析 器應(yīng)使用單獨(dú)容器盛裝。 非

28、肝炎和肝炎病人的消毒后復(fù)用透析器應(yīng)分區(qū)隔離存放，并有醒目標(biāo)志。 復(fù)用透析器消毒完成后，最好進(jìn)行第二次包裝。 6、可復(fù)用透析器和管路消毒劑的測(cè)試：經(jīng)消毒滅菌后的透析器和管路，在下次使用沖洗前必須進(jìn)行消 毒液和沖洗后消毒液殘余量的測(cè)試。 使用沖洗前福爾馬林溶液濃度應(yīng)為4；或者過(guò)氧乙酸溶液濃度為 0.35（過(guò)氧乙酸水平為500ppm以上）。 沖洗后福爾馬林殘余量不超過(guò)5pmm；或者沖洗后過(guò)氧乙酸殘 余量不超過(guò)3pmm。 如不符合上述要求則不應(yīng)使用該復(fù)用的透析器。 7、復(fù)用過(guò)程的記錄和存檔：各透析復(fù)用單位應(yīng)記錄并保存透析器和透析管路復(fù)用的原始資料.包括以 下內(nèi)容: 透析器復(fù)用設(shè)備廠商提供的操作維護(hù)手冊(cè)

29、和復(fù)用設(shè)備操作程序。 在崗從事復(fù)用工作人員健 康檔案。 透析器復(fù)用過(guò)程中使用的水質(zhì)檢測(cè)記錄。透析器和透析管路重復(fù)使用病人志愿書。 發(fā)生 （或可能發(fā)生）與復(fù)用有關(guān)的不良事件的記錄。 8、透析器復(fù)用次數(shù)：進(jìn)口可復(fù)用的透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)參考生產(chǎn)廠家提供的數(shù)據(jù)。一般根據(jù)透析效果決 定復(fù)用次數(shù)，但高通量透析器最多不超過(guò)20次，低通量透析器不超過(guò)10次。 第一部分第一部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制湖南省血液透析質(zhì)量控制 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 26 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分值評(píng)估方法專家評(píng)分 透析治療區(qū)及治療 室 透析治療區(qū)及治療室達(dá)到 醫(yī)

30、院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-1995)中規(guī)定的III 類環(huán)境的 要求 3現(xiàn)場(chǎng)查看 有條件的血液透析室或中心應(yīng)設(shè)置傳染病透析治療區(qū)或透析單元1現(xiàn)場(chǎng)查看 護(hù)士站設(shè)在便于觀察和處理病情的地方，備有治療車、搶救車及搶救設(shè)備1現(xiàn)場(chǎng)查看 水處理區(qū) 水處理區(qū)面積及地面承重符合設(shè)備要求0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏，維持合適的室溫并具有較好的隔音和通風(fēng)條件0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 水處理系統(tǒng)自來(lái)水供給量和壓力滿足設(shè)備的要求0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 透析機(jī)供水管路和排水系統(tǒng)選用無(wú)毒材料制備，保證管路通暢不逆流，避免死區(qū)滋生細(xì)菌0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用室 復(fù)用室與治療室,水處理區(qū)和無(wú)菌操作的區(qū)域分開1現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用室保

31、持通風(fēng)以確?？諝庵谢瘜W(xué)制劑的溶度維持在無(wú)毒,無(wú)刺激的水平1現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用室位于反滲水的終點(diǎn)；復(fù)用室的墻壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器復(fù)用 氧化物質(zhì)的腐蝕 0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用室不存放消毒的醫(yī)療材料,透析液,危險(xiǎn)的化學(xué)物質(zhì)以及清潔和維護(hù)用的器具和制劑0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用工作人員應(yīng)佩戴透明的面罩0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 每個(gè)病人使用的復(fù)用透析器分開儲(chǔ)存3現(xiàn)場(chǎng)查看 各透析復(fù)用單位設(shè)立肝炎病毒陽(yáng)性透析病人獨(dú)立專用的復(fù)用區(qū)域3現(xiàn)場(chǎng)查看 污染區(qū) 清潔區(qū)與污染區(qū)嚴(yán)格區(qū)分0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 污染區(qū)用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，兩者分開存放，單獨(dú)處理0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 場(chǎng)地要求 （21分） 第二部分第二部分 湖南省

32、血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 27 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分 值 評(píng)估 方法 專家 評(píng)分 工作人員和病 人通道 工作人員和病人進(jìn)入透析區(qū)的通道分別設(shè)置1現(xiàn)場(chǎng) 查看 工作人員在更衣室內(nèi)更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)人 透析治療區(qū)和治療室 0.5現(xiàn)場(chǎng) 查看 病人更換鞋或鞋套（有條件的透析單位可備病號(hào)服） 進(jìn)入接診區(qū)后才進(jìn)入透析治療區(qū) 1現(xiàn)場(chǎng) 查看 接診區(qū)和病人 休息室 病人在接診區(qū)稱量體重、測(cè)血壓和脈搏等，醫(yī)務(wù)人 員確定病人本次透析的治療方案 0.5現(xiàn)場(chǎng) 查看 病人休息室與接診區(qū)直接相

33、通，并設(shè)有方便病人的 服務(wù)設(shè)施 0.5現(xiàn)場(chǎng) 查看 場(chǎng)地要求（18分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 28 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分 值 評(píng)估方 法 專家評(píng) 分 專業(yè)人員上崗要求：血液透析室或中心醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員每年參加血透 專業(yè)培訓(xùn) 5現(xiàn)場(chǎng)查 看查閱 資料 血液透析室或中心由一位副主任醫(yī)師或以上職稱專管負(fù)責(zé)，定期查房，解決 臨床疑難問(wèn)題 4現(xiàn)場(chǎng)查 看查閱 資料 血液透析室或中心的主治醫(yī)師和或經(jīng)治醫(yī)師，在血液透析崗位相對(duì)固定2查閱資 料 血液透析室或

34、中心配備護(hù)士長(zhǎng)(或護(hù)理組長(zhǎng))4現(xiàn)場(chǎng)查 看查閱 資料 有10臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析單位配專職技術(shù)員一名；不足10臺(tái)血液透析機(jī) 的中心可由相關(guān)人員兼職，技術(shù)員需要具有中專以上學(xué)歷 1現(xiàn)場(chǎng)查 看查閱 資料 專業(yè)技術(shù)人員要求（專業(yè)技術(shù)人員要求（1616分）分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 29 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分 值 評(píng)估方法專家評(píng) 分 血液透析機(jī) 血液透析機(jī)由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā) 的注冊(cè)證 2.5現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 血

35、液透析室(中心)為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案2現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 水處理設(shè)備水處理設(shè)備包括沙濾、除鐵、活性碳吸附、離子交換等前置系統(tǒng)和反滲水 裝置等 2現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 水處理設(shè)備由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā) 的注冊(cè)證 2.5現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 具備雙級(jí)反滲功能（附加分）3現(xiàn)場(chǎng)查看 透析器及管道 透析器及管道標(biāo)簽及包裝；透析器及管道的回收過(guò)程3現(xiàn)場(chǎng)查看 透析器復(fù)用機(jī) 有條件的血液透析室或中心可以使用透析器復(fù)用機(jī)，透析器復(fù)用機(jī)由正規(guī) 廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)、且有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證（附加分） 2現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 設(shè)備（12分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量

36、控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 30 透析用水及透析液（14分） 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分 值 評(píng)估方 法 專家評(píng) 分 透析用水的標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)AAMI的透析用水標(biāo)準(zhǔn)，每月應(yīng)測(cè)定一次細(xì)菌數(shù)量和/或內(nèi)毒 素含量（湖南省地方標(biāo)準(zhǔn)已制定于2009年7月發(fā)布） 5查閱資 料 水處理系統(tǒng)定期維護(hù)和保養(yǎng)2查閱資 料 透析液 購(gòu)買的濃縮透析液和透析粉劑有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證， 或濃縮液由具備濃縮液制備資格的醫(yī)院制劑室配制 (有制劑許可證和 透析液批準(zhǔn)文號(hào)，限于醫(yī)院內(nèi)部使用) 5現(xiàn)場(chǎng)查 看查閱

37、資料 透析液的溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)每批次至少測(cè)定一次，并登記歸檔2查閱資 料 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 31 透析器的重復(fù)使用標(biāo)準(zhǔn)（23分） 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分 值 評(píng)估方法專家評(píng) 分 透析器和管道的復(fù)用限于國(guó)家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用的透 析器或管道 5現(xiàn)場(chǎng)查看 復(fù)用禁忌癥 復(fù)用的方法按照廠家提供的復(fù)用方法，或標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)用程序進(jìn)行 5現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 透析器復(fù)用使用反滲水2現(xiàn)場(chǎng)查看 透析器復(fù)用前經(jīng)過(guò)總血室容積測(cè)定、破膜實(shí)驗(yàn)及消毒劑濃度

38、的檢測(cè)5現(xiàn)場(chǎng)查看 查閱資料 復(fù)用透析器上有相應(yīng)的標(biāo)識(shí)及相應(yīng)儲(chǔ)存室3現(xiàn)場(chǎng)查 根據(jù)透析效果決定復(fù)用次數(shù)，但一般高通量透析器最多不超過(guò)20次，低 通量透析器不超過(guò)10次。 3現(xiàn)場(chǎng)查看 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 32 規(guī)章制度 （14分） 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容分值評(píng)估方法專家評(píng)分 消毒隔離制度 每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)（物品表面10cfu/cm2，空氣500cfu/m3，醫(yī) 務(wù)人員手10cfu/cm2） 2查閱資料 每班結(jié)束后紫外線消毒空氣

39、半小時(shí)，并有記錄0.5查閱資料 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷或治療操作時(shí)，戴一次性手套； 對(duì)不同病人進(jìn)行操作，更換手套 2現(xiàn)場(chǎng)查看 工作人員在清洗透析器、管時(shí)加戴圍單,袖套,手套，透明面罩1現(xiàn)場(chǎng)查看 有傳染性的乙型和丙型肝炎病人應(yīng)當(dāng)隔離透析治療，艾滋病病人必須轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院透析2現(xiàn)場(chǎng)查看 工作人員相對(duì)穩(wěn)定,工作人員上崗前及以后定期體檢0.5查閱資料 血液透析室所有醫(yī)療污水嚴(yán)格消毒后符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)排放0.5現(xiàn)場(chǎng)查看 其他制度消毒隔離管理制度1查閱資料交接班制度0.5查閱資料 血液透析記錄和資料保管制度1查閱資料 新病人首次血液透析前作HCV,HBV實(shí)驗(yàn)室檢查制度0.5查閱資料 HCV,H

40、BV陽(yáng)性血液透析病人登記制度0.5查閱資料 血液透析操作記錄和病程記錄0.5查閱資料 工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度0.5查閱資料 工作人員體檢制度0.5查閱資料 血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修清洗制度0.5查閱資料 有醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、技術(shù)人員、工勤人員職責(zé)0.5查閱資料 血液透析病人病歷檔案0.5查閱資料 第二部分第二部分 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)湖南省血液透析質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ( (2009年3月修訂草案 ) ) 33 丙肝病毒感染特點(diǎn)丙肝病毒感染特點(diǎn) 1 1、無(wú)丙肝病毒疫苗、無(wú)丙肝病毒疫苗 2 2、血清學(xué)標(biāo)志物為、血清學(xué)標(biāo)志物為-ELI

41、SA-ELISA檢測(cè)檢測(cè)HCVHCV抗體（感染抗體（感染12-1412-14周后才出現(xiàn)，不能周后才出現(xiàn)，不能 區(qū)分急性或慢性或既往感染；區(qū)分急性或慢性或既往感染；5%5%可為陰性）可為陰性） 3 3、HCV-RNAHCV-RNA（PCRPCR檢測(cè)）受某些因素影響，出現(xiàn)假陽(yáng)或假陰性檢測(cè)）受某些因素影響，出現(xiàn)假陽(yáng)或假陰性 4 4、由于缺乏特異性診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，所報(bào)道的、由于缺乏特異性診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，所報(bào)道的HCVHCV感感 染率是不確定的染率是不確定的 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 34 流行病學(xué)流行病學(xué) 1、正常人群感染率為3-

42、5%，20年后進(jìn)入肝硬化1015%，早期治療采用干擾素 和抗病毒藥物治療 2、維持性血透病人感染率明顯高于普通人群 3、美國(guó)1995年資料：39%透析單位的患者平均感染率為10.4%，其他報(bào)道顯示： HCV抗體陽(yáng)性率為1036% 4、其他國(guó)家血液透析單位患者HCV抗體陽(yáng)性率為147%，平均20% 5、臺(tái)灣血液透析單位患者HCV抗體陽(yáng)性率為34% 6、國(guó)內(nèi)報(bào)道血液透析單位患者HCV抗體陽(yáng)性率為7.284.1%,明顯高于國(guó)外 7、2006年上海報(bào)道：1999年度維持性血透HCV抗體陽(yáng)性率為28.6%, 采取措施 控制2004年度HCV抗體陽(yáng)性率下降為16.6%, 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制

43、維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 35 維持性血透患者丙肝感染原因分析維持性血透患者丙肝感染原因分析 1 1、維持性血透患者免疫功能低下、維持性血透患者免疫功能低下 2 2、經(jīng)輸血及血制品途徑，文獻(xiàn)報(bào)道：輸血史和輸血量均是、經(jīng)輸血及血制品途徑，文獻(xiàn)報(bào)道：輸血史和輸血量均是 血透患者危險(xiǎn)因素，有輸血史的血透患者血透患者危險(xiǎn)因素，有輸血史的血透患者HCVHCV抗體陽(yáng)性率為抗體陽(yáng)性率為 9-22%9-22%，明顯高于獻(xiàn)血者和低危人群，明顯高于獻(xiàn)血者和低危人群 3 3、接受血透治療時(shí)間是、接受血透治療時(shí)間是HCVHCV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著透析感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著透析 時(shí)間延長(zhǎng)，時(shí)間延長(zhǎng)，HC

44、VHCV抗體陽(yáng)性率從抗體陽(yáng)性率從12%12%上升至上升至37%37% 4 4、經(jīng)皮膚粘膜與血液接觸，包括注射，性生活等、經(jīng)皮膚粘膜與血液接觸，包括注射，性生活等 5 5、病人交叉感染，如環(huán)境，機(jī)器，操作，透后管道處理等、病人交叉感染，如環(huán)境，機(jī)器，操作，透后管道處理等 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 36 預(yù)防措施預(yù)防措施 1、對(duì)新透析病人應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒檢查，對(duì)已做血透病人最好每半年測(cè)定一次。 對(duì)新進(jìn)透析中心病人應(yīng)簽署知情志愿書（血透中心是高發(fā)區(qū)） 2、加強(qiáng)對(duì)血源的檢測(cè)，對(duì)腎性貧血的患者盡量用EPO，減少輸血 3、工作人員接觸患者。血透機(jī)及附屬裝置，如測(cè)血

45、壓、注射鹽水、肝素、采集 血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)帶手套 4、患者間不要合用注射治療藥物，如治療盤、血壓袖帶、止血鉗等非一次性物 品專人專用，或用后清潔、消毒，再用于他人。 5、最好有專門的藥品準(zhǔn)備間 6、清潔區(qū)與污染區(qū)要分開，清潔與污染物品要分開區(qū)域放置，有醒目標(biāo)記 7、每一班結(jié)束后，對(duì)透析設(shè)備及非一次性物品、透析椅或床、經(jīng)常接觸的表面、 患者血可能污染的區(qū)域進(jìn)行常規(guī)清潔和消毒處理 8、每日對(duì)房間包括地面、桌面等采取符合標(biāo)準(zhǔn)的清潔消毒措施 9、乙肝、丙肝和非肝炎病人最好分三區(qū)或分三機(jī)治療 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 37 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性

46、血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 38 丙肝預(yù)防措施的爭(zhēng)議丙肝預(yù)防措施的爭(zhēng)議 1、有學(xué)者建議將HCV抗體陽(yáng)性的病人隔離透析（區(qū)域和機(jī)器），但 未能得到大家的認(rèn)同 2、認(rèn)為HCV抗體陽(yáng)性并不能區(qū)分目前是否存在感染，而且丙肝患者 血中HCV滴度是低的，不象HBV那樣能有效地傳染。如將所有HCV抗體 陽(yáng)性病人放在一起，可能增加他們?cè)俑腥镜臋C(jī)會(huì) 3、現(xiàn)有的研究表明，只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的感染控制措施，能夠預(yù)防 和降低丙肝感染的發(fā)生率，所以目前還沒(méi)有對(duì)丙肝抗體陽(yáng)性的病人 采取強(qiáng)制性分區(qū)和分機(jī)治療，及限制透析器復(fù)用。 維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制維持性血液透析病人丙肝發(fā)病率的控制 39 血液透析質(zhì)量控制的終

47、極目標(biāo)血液透析質(zhì)量控制的終極目標(biāo) 提高血液透析病人生存期和生存質(zhì)量提高血液透析病人生存期和生存質(zhì)量 減少透析減少透析 并發(fā)癥并發(fā)癥 透析環(huán)境 水的質(zhì)量 膜材料 機(jī)器質(zhì)量 醫(yī)師和護(hù)士水平 回歸社會(huì)回歸社會(huì) 恢復(fù)工作恢復(fù)工作 生活自理生活自理 心血管平衡心血管平衡 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 酸堿平衡酸堿平衡 透析骨病少透析骨病少 貧血糾正貧血糾正 食欲好食欲好 體力好體力好 精神好精神好 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì)血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 目標(biāo)明確目標(biāo)明確 40 湖南省血液透析質(zhì)量控制中心是在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 血液透析專業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量管理的組織，為更好發(fā)揮省質(zhì)量控制中心的作用

48、，確 保血透質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，湖南省血液透析質(zhì)量控制中心經(jīng) 全體委員討論，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)，擬成立市州血液透析質(zhì)量控制中心。為切實(shí)規(guī)范 申報(bào)，加強(qiáng)管理與考核，進(jìn)一步提高市州質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)水平，特制定本規(guī)定。 一、市州質(zhì)控中心申報(bào)條件 （一）市州質(zhì)控中心原則上掛靠所在地區(qū)三級(jí)醫(yī)院，所掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析專 業(yè)水平應(yīng)處于本地區(qū)領(lǐng)先地位，所掛靠的血液透析中心能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法 規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療管理規(guī)范等； （二）掛靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)大力支持血液透析質(zhì)控中心工作，為質(zhì)控中心開展工作提 供必需的辦公場(chǎng)所、專（兼）職人員，每年給予一定的工作經(jīng)費(fèi)； （三）市州血液透析質(zhì)控中心由地區(qū)若

49、干名專家組成（57），主任由掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu) 血液透析中心負(fù)責(zé)人或技術(shù)骨干擔(dān)任，在專業(yè)技術(shù)上具有一定的權(quán)威性，有良好的 政治思想素質(zhì)，熱衷于質(zhì)控中心工作。 湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行） 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì)血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 41 二、市州質(zhì)控中心主要任務(wù) （一）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的本專業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，嚴(yán)格執(zhí)行 實(shí)施，對(duì)地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況予以督導(dǎo)檢查，并向省血液透析質(zhì)量控制中心匯報(bào)、 備案； （二）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的質(zhì)量控制計(jì)劃，對(duì)本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療

50、機(jī)構(gòu) 進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)； （三）根據(jù)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心制定的血液透析的質(zhì)量考核方案，組織實(shí)施對(duì)本地 區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析質(zhì)量考核和評(píng)估； （四）負(fù)責(zé)制定本地區(qū)血液透析專業(yè)隊(duì)伍的發(fā)展規(guī)劃，積極組織人員參加湖南省血液透析質(zhì) 量控制中心的各種培訓(xùn)，推廣本專業(yè)的新理論、新技術(shù)和新方法，不斷提高專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)； （五）對(duì)本地區(qū)血液透析專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局及特殊項(xiàng)目的開展、相關(guān)技術(shù)的引進(jìn)、使用 及人員技術(shù)水平等工作進(jìn)行考核、檢查和評(píng)價(jià)，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)； （六）建立市州血液透析質(zhì)量控制監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立血液透析的信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)； （七）積極配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門完成各項(xiàng)行政指令性工作，并定期

51、向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部 門匯報(bào)、備案； （八）完成湖南省血液透析質(zhì)量控制中心交辦的其他工作； （九）對(duì)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心提出合理化工作建議和方案。 湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行） 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì)血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 42 三、市州質(zhì)控中心管理和考核三、市州質(zhì)控中心管理和考核 （一）各市州質(zhì)控中心向湖南省血液透析質(zhì)量控制中心于每年年初1月份上報(bào)本年度工作計(jì)劃，每年12 底上報(bào)全年工作總結(jié)。 （二）各市州質(zhì)控中心實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。質(zhì)控中心要不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善各項(xiàng)內(nèi)部管理規(guī)章制度 和工作職責(zé)，分

52、工明確，責(zé)任到人。定期召開本專業(yè)質(zhì)量控制中心工作會(huì)議，各質(zhì)量控制中心應(yīng)認(rèn)真 聽(tīng)取中心委員會(huì)提出的意見(jiàn)和建議，并予以落實(shí)。 （三）每年末，湖南省血液透析質(zhì)量控制中心組織對(duì)各地區(qū)質(zhì)控中心工作和經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)于評(píng)估結(jié)果優(yōu)秀的質(zhì)控中心給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于年度工作計(jì)劃不能及時(shí)完成、質(zhì)控經(jīng)費(fèi)使用不當(dāng) 的質(zhì)控中心責(zé)令其立即改正，并向全省通報(bào)批評(píng)。 （四）各質(zhì)控中心的設(shè)置3年為一周期，經(jīng)湖南省血液透析質(zhì)量控制中心組織專家評(píng)估后決定繼續(xù)掛靠 或重新確定；質(zhì)控中心的主任由湖南省血液透析質(zhì)量控制中心聘任，任期3年。中心主任在任期內(nèi)工作 異動(dòng)或工作不稱職或不能勝任工作時(shí)，經(jīng)報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案，報(bào)省衛(wèi)生

53、廳醫(yī)政處批準(zhǔn)，湖南省 血液透析質(zhì)量控制中心可予以調(diào)整。 （五）市州質(zhì)控中心的掛靠單位如因故不能按規(guī)定支持中心的工作或安排的工作不能及時(shí)完成時(shí)，湖 南省血液透析質(zhì)量控制中心可另行指定掛靠單位。 （六）市州質(zhì)量控制中心主任及委員應(yīng)積極參加湖南省血液透析質(zhì)量控制中心組織的各種培訓(xùn)和會(huì)議， 無(wú)故不參加連續(xù)2次以上者，湖南省血液透析質(zhì)量控制中心可予以調(diào)整。 本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。 湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）湖南省血液透析市州質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行） 血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì)血液透析管理及質(zhì)量控制體會(huì) 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 43謝 謝 44 ryFLSZ*29fmtzGNU#)4a

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